Exibir código-fonte para Teste quantitativo da atividade da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) para tratamento de pacientes com malária por Plasmodium vivax

== Introdução ==

A malária é uma doença infecciosa parasitária aguda causada por protozoários do gênero Plasmodium, transmitidos ao homem pela picada da fêmea do mosquito Anopheles darlingi. Cinco espécies podem causar a malária humana: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi. No Brasil, há três espécies associadas à malária em seres humanos: P. falciparum, P. vivax e P. malariae. O P. falciparum pode evoluir para a forma mais grave da doença. O P. ovale está restrito a determinadas regiões do continente africano e a casos importados de malária no Brasil. O P. knowlesi, plasmódio zoonótico também tem sido registrado em casos humanos, mas ocorre apenas no sudeste asiático. É, no entanto, uma doença que tem cura se diagnosticada e tratada rapidamente.

No Brasil, a área endêmica compreende a região amazônica brasileira, composta pelos estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão.

A infecção se inicia com a inoculação dos parasitos na pele do indivíduo, após picada do vetor. Os parasitos invadem as células hepáticas (hepatócitos), onde se multiplicam e dão origem a milhares de novos parasitos que, por sua vez, rompem os hepatócitos e, na corrente sanguínea, invadem as hemácias, dando início à segunda fase do ciclo (chamada de esquizogonia sanguínea), quando aparecem os sintomas da malária.

O período de incubação da malária varia de 7 a 14 dias e a crise aguda é caracterizada por episódios de calafrios, febre e sudorese, geralmente acompanhados de cefaleia, mialgia, náuseas e vômitos.

O quadro clínico da malária pode ser leve, moderado ou grave, na dependência da espécie do parasito, da quantidade de parasitos circulantes, do tempo de doença e do nível de imunidade adquirida pelo paciente. As gestantes, as crianças e os primoinfectados estão sujeitos a maior gravidade, principalmente por infecções pelo P. falciparum, que podem ser letais. 

O diagnóstico precoce e o tratamento correto e oportuno são os meios mais adequados para reduzir a gravidade e a letalidade por malária.

Devido à inespecificidade dos sinais e sintomas, o diagnóstico clínico da malária não é preciso. Algumas características clínicas e laboratoriais devem ser observadas e, se presentes, a tomada de decisão de tratar o paciente como malária deve ser baseada na confirmação laboratorial da doença pela microscopia da gota espessa de sangue ou por testes rápidos imunocromatográficos.

== Deficiência de G6PD e o tratamento da malária ==

A deficiência de G6PD é uma das doenças enzimopatológicas mais comuns, descrita como uma anomalia generalizada e hereditária ligada ao cromossomo X. Estima-se que afeta aproximadamente 400 milhões de pessoas em todo o mundo e a prevalência varia de 5% a 25% em áreas endêmicas, como África, Oriente Médio e Ásia. A distribuição de casos de deficiência de G6PD está significativamente relacionada a malária.

A enzima G6PD desempenha papel importante na sobrevivência dos eritrócitos. Sabe-se que a enzima também está envolvida na via da pentose fosfato (PPP) e fornece NADPH (nicotina adenina dinucleótido fosfato reduzido) e GSH (glutationa reduzida). GSH produzido por PPP pode reagir com peróxido de hidrogênio (H2O2) e reduzir para água (H2O). Isso ajuda a proteger os eritrócitos do estresse oxidativo. Portanto, a defesa dos eritrócitos contra H2O2 é dependente da presença de G6PD. Portanto, quando há deficiência de G6PD concomitantemente à infecção por Plasmodium a presença do parasita aumenta a necessidade metabólica da enzima, num período limitado de tempo, gerando estresse ao eritrócito, causando sua destruição.

É mais comum em homens, quando, após o estresse oxidativo desencadeado por drogas (medicamentos à base de 8-aminoquinolina antimaláricos) pode causar danos como icterícia, anemia hemolítica subclínica leve, grave e fatal. Como os homens são hemizigóticos normais ou deficientes, sua atividade enzimática está abaixo ou bem acima do limite de 30% da atividade enzimática. Por outro lado, as mulheres podem ser homozigotas ou heterozigotas para o gene G6PD, o último manifestando-se fenotipicamente com atividades enzimáticas variando de quase normal a deficiente em G6PD.

Com relação ao tratamento medicamentoso, como uso de tafenoquina, há preocupação preocupação quanto a segurança, pois em pacientes com deficiência de G6PD (atividade da enzima < 30% do normal) apresentam  alto risco de anemia hemolítica aguda (AHA). O risco de hemólise depende da dose da medicação e do grau de atividade da enzima G6PD. Como resultado, a hemólise pode ser insignificante e autolimitada em indivíduos com deficiências mais leves ou resultar em AHA potencialmente fatal em indivíduos com menos de 10% da atividade enzimática normal. Dessa forma, o teste quantitativo da atividade da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) poderia ser de grande ajuda no processo terapêutico dos pacientes, selecionando aqueles que poderiam receber a medicação de forma segura. 

== Teste quantitativo da atividade da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)==

Os resultados das meta-análises analisada pela CONITEC sugerem que o teste G6PD fornece um método confiável para identificar indivíduos com menos de 30% de atividade da enzima G6PD; com base nisso, a evidência sugere que o teste é adequado para introdução no tratamento de rotina antes do tratamento com primaquina, mas não no tratamento com tafenoquina. Para esta última indicação é necessária mais pesquisa para avaliar o desempenho do teste em condições reais. 

== RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC == 

os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 119ª Reunião Ordinária, realizada no dia 31 de maio de 2023, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação da tafenoquina para o tratamento, ou cura radical, de malária causada pelo Plasmodium vivax em pacientes com 16 anos de idade ou mais e do teste quantitativo da atividade da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) para confirmação diagnóstica. Não foram apresentados elementos, durante a consulta pública, que pudessem alterar a recomendação preliminar. Foi
assinado o registo de deliberação nº 829/2023.

== Portaria ==

A PORTARIA SECTICS/MS Nº 27, DE 5 DE JUNHO DE 2023 torna pública a decisão de incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a tafenoquina para o tratamento, ou cura radical, de malária causada pelo Plasmodium vivax em pacientes com 16 anos de idade ou mais e do teste quantitativo da atividade da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) para confirmação diagnóstica.