TDAH - Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade
Índice
INTRODUÇÃO
O "TDAH" - Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade, também denominado no espectro dos "transtornos hipercinéticos", começaram a ser descritos na literatura médica ainda no século XIX, embora com mudanças na nomenclatura. Na década de 1940, havia o conceito de "lesão cerebral mínima", que, na década de 1960, foi modificada para "disfunção cerebral mínima", reconhecendo-se que as alterações características da síndrome relacionam-se mais a disfunções em vias nervosas do que propriamente a lesões nas mesmas. [1]
De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição (DSM-5), da Associação Americana de Psiquiatria (APA), o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é considerado uma condição do neurodesenvolvimento, caracterizada por uma tríade de sintomas envolvendo desatenção, hiperatividade e impulsividade em um nível exacerbado e disfuncional para a idade. Os sintomas iniciam-se na infância, podendo persistir ao longo da vida.
Atualmente os sistemas principais sistemas diagnóstico e classificatórios utilizados em psiquiatria (CID- Classificação internacional das doenças, e DSM - Manual diagnóstico e estatísticos dos transtornos mentais), apresentam bastante similaridades nas diretrizes diagnósticas para o transtorno. Na CID-10 antes denominado "transtorno hipercinético", atualmente na CID-11 recebe a mesma nomenclaturas do DSV-IV e DSM-V, isto é, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
Os estudos nacionais e internacionais situam a prevalência do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) entre 3% e 6%, sendo realizados com crianças em idade escolar na sua maioria. Especialmente em quadros mais severos, há impacto social significativo, considerando o o estresse nas famílias, o prejuízo nas atividades acadêmicas e vocacionais, bem como efeitos negativos na autoestima das crianças e adolescentes, que apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras enfermidades psiquiátricas.
DIAGNÓSTICO
A tríade sintomatológica clássica da síndrome caracteriza-se por desatenção, hiperatividade e impulsividade. Independentemente do sistema classificatório utilizado, as crianças com TDAH mais severa tendem a ser reconhecidas precocemente em clínicas, em escolas e em casa. A desatenção pode ser identificada pelos seguintes sintomas: dificuldade de prestar atenção a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e de trabalho; dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; parecer não escutar quando lhe dirigem a palavra; não seguir instruções e não terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres profissionais; dificuldade em organizar tarefas e atividades; evitar, ou relutar, em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante; perder coisas necessárias para tarefas ou atividades; e ser facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa e apresentar esquecimentos em atividades diárias. A hiperatividade se caracteriza pela presença freqüente das seguintes características: agitar as mãos ou os pés ou se remexer na cadeira; abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado; correr ou escalar em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado; pela dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer; estar freqüentemente "a mil" ou muitas vezes agir como se estivesse "a todo o vapor"; e falar em demasia. Os sintomas de impulsividade são: freqüentemente dar respostas precipitadas antes das perguntas terem sido concluídas; com freqüência ter dificuldade em esperar a sua vez; e freqüentemente interromper ou se meter em assuntos de outros. [2]
Para o diagnóstico do TDAH é sempre necessário contextualizar os sintomas na história de vida da criança, considerando a duração dos sintomas de desatenção e/ou de hiperatividade/impulsividade, a freqüência e intensidade dos sintomas, sua persistência dos sintomas em vários locais e ao longo do tempo, e evidências de prejuízo clinicamente significativo na vida da criança.
Normalmente, as crianças com TDAH apresentam uma história de vida desde a idade pré-escolar com a presença de sintomas, ou, pelo menos, um período de vários meses de sintomatologia intensa. Não são raras situações que sintomas de desatenção e/ou de hiperatividade/impulsividade surgem por curtos períodos (dois a três meses) claramente após um desencadeante psicossocial (por exemplo, separação dos pais), demonstrando quadro que mimetiza o TDAH mas por bases muito mais psicossociais, nos quais o foco de atenção deve ser eminentemente a psicoterapia. Ademais, sintomas de desatenção, de hiperatividade ou de impulsividade acontecem mesmo em crianças normais, uma vez ou outra ou até mesmo freqüentemente em intensidade menor. Portanto, para o diagnóstico de TDAH, a presença de vários dos sintomas de na vida da criança, assim como sua persistência em vários ambientes e manterem-se constantes ao longo do tempo. Por exemplo, sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola devem alertar o clínico para a possibilidade de que o quadro é reacional a uma situação familiar caótica ou de um sistema de ensino inadequado.
A apresentação clínica pode variar de acordo com o estágio do desenvolvimento. Sintomas relacionados à hiperatividade/impulsividade são mais freqüentes em pré-escolares com TDAH do que sintomas de desatenção. Como uma atividade mais intensa é característica de pré-escolares, o diagnóstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos seis anos de vida.
Em casos de suspeita de TDAH, deve ser realizada uma avaliação clínica e psicossocial completa. O diagnóstico deve ser realizado por um médico psiquiatra, pediatra ou outro profissional de saúde (como neurologista ou neuropediatra). Cabe ressaltar que, para adequada avaliação e gerenciamento da doença, é fundamental o envolvimento de equipe multidisciplinar.
O profissional poderá fazer uso de diferentes escalas de avaliação (como a SNAP-IV) e empregá-las para se obter maior rigor em sua prática profissional43 , servindo também como medida de seguimento para avaliar se as intervenções propostas (medicamentosas, comportamentais, escolares e cognitivas ou sociais) estão sendo bem-sucedidas ou se precisam ser repensadas.
TIPOS DE TDAH
O TDAH basicamente tem três tipos: a) TDAH com predomínio de sintomas de desatenção; b) TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; c) TDAH combinado. O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais freqüente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico. As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade, por outro lado, são mais agressivas e impulsivas do que as crianças com os outros dois tipos, e tendem a apresentar altas taxas de rejeição pelos colegas e de impopularidade. Embora sintomas de conduta, de oposição e de desafio ocorram mais freqüentemente em crianças com qualquer um dos tipos de TDAH do que em crianças normais, o tipo combinado está mais fortemente associado a esses comportamentos. Além disso, o tipo combinado apresenta também um maior prejuízo no funcionamento global, quando comparado aos dois outros grupos.
COMORBIDADES
Há uma taxa significativa de comorbidade entre o TDAH e os transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de conduta e transtorno opositor desafiante), situada em torno de 30% a 50%.5, assim como com a depressão (15% a 20%), transtornos de ansiedade (em torno de 25%) e transtornos da aprendizagem (10% a 25%). Ademais, existe uma taxa maior de comorbidade entre TDAH e abuso ou dependência de drogas na adolescência e, principalmente, na idade adulta (9% a 40%).
TRATAMENTO PSICOSSOCIAL
O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas.
No âmbito das intervenções psicossociais, o primeiro passo deve ser educacional, através de informações claras e precisas à família a respeito do transtorno. Muitas vezes, é necessário um programa de treinamento para os pais, a fim de que aprendam a manejar os sintomas dos filhos. É importante que eles conheçam as melhores estratégias para o auxílio de seus filhos na organização e no planejamento das atividades. Por exemplo, essas crianças precisam de um ambiente silencioso, consistente e sem maiores estímulos visuais para estudarem.
Intervenções no âmbito escolar também são importantes. As intervenções escolares devem ter como foco o desempenho escolar. Nesse sentido, idealmente, as professoras deveriam ser orientadas para a necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com poucos alunos. Rotinas diárias consistentes e ambiente escolar previsível ajudam essas crianças a manterem o controle emocional. Estratégias de ensino ativo que incorporem a atividade física com o processo de aprendizagem são fundamentais. As tarefas propostas não devem ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas passo a passo. É importante que o aluno com TDAH receba o máximo possível de atendimento individualizado. Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, próximo à professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, as crianças com TDAH precisam de reforço de conteúdo em determinadas disciplinas. Outras vezes, é necessário um acompanhamento psicopedagógico centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados à organização e ao planejamento do tempo e de atividades.
Em relação às intervenções psicossociais centradas na criança ou no adolescente, a psicoterapia individual de apoio ou de orientação analítica geralmente está indicada, tanto para a abordagem de sintomas que comumente acompanham o TDAH (baixa auto-estima, dificuldade de controle de impulsos e capacidades sociais pobres) quanto para abordagem de eventuais comorbidades. A terapia cognitivo-comportamental é a modalidade mais estudada e com maior evidência científica de eficácia para os sintomas centrais do TDAH.
As diretrizes propostas pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) preconizam que, no plano de tratamento, os profissionais devem enfatizar o valor de uma dieta equilibrada, boa nutrição e exercício físico regular para crianças, jovens e adultos com TDAH.
Muitos adultos desenvolvem estratégias compensatórias para lidar melhor com o impacto do TDAH em suas vidas. O tratamento do adulto deve utilizar essas estratégias de enfrentamento e avaliar como elas funcionam em situações específicas, como rotinas diárias, cuidando de si mesmos, no trabalho e na vida familiar. A literatura atual enfatiza que as intervenções psicossociais, comportamentais e de habilidades sociais são essenciais para crianças e adultos com TDAH. Dentre as intervenções psicossociais, destaca-se a terapia cognitivo comportamental (TCC).
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
A literatura apresenta os estimulantes anfetamínicos como as medicações de primeira escolha, porém a indicação de psicofármacos para o TDAH depende também das comorbidades presentes. Há centenas de estudos controlados, bem conduzidos metodologicamente, demonstrando a eficácia dos estimulantes, mas a maioria restringe-se a meninos em idade escolar. No Brasil, o estimulante mais encontrado no mercado é o metilfenidato, cuja dose terapêutica normalmente se situa entre 20 mg/dia e 60 mg/dia (0,3 mg/kg/dia a 1 mg/kg/dia). Como a meia-vida do metilfenidato é curta, geralmente utiliza-se o esquema de duas doses por dia, uma de manhã e outra ao meio dia. Cerca de 70% dos pacientes respondem adequadamente aos estimulantes e os toleram bem.
A indicação para a suspensão parece ocorrer quando o paciente apresenta um período de cerca de um ano assintomático, ou quando há melhora importante da sintomatologia. Suspende-se a medicação para a avaliação da necessidade de continuidade de uso.
O metilfenidato, assim como outros estimulantes, não estão incluídos no SUS.
Há drogas que são colocadas como de 2a escolha, como antidepressivos tricíclicos. Mais de 25 estudos apontam a eficácia dos antidepressivos tricíclicos (ADT) no TDAH, a maioria restringindo-se a crianças em idade escolar. Alguns estudos demonstram a eficácia de outros antidepressivos no TDAH, principalmente a bupropiona. Também há estudos sobre uso da clonidina no TDAH com efeito positivo nos sintomas e efetividade similar aos antidepressivos tricíclicos.
TRATAMENTO DO TDAH NO SUS
Os medicamentos metilfenidato e lisdexanfetamina para tratamento de crianças e adolescentes com TDAH foram avaliados pela Conitec. A comissão considerou que as evidências que sustentam a eficácia e a segurança destes tratamentos para TDAH são frágeis dada sua baixa/muito baixa qualidade, bem como o elevado aporte de recursos financeiros apontados na análise de impacto orçamentário. Ainda, após consulta pública os membros presentes entenderam que não houve argumentação suficiente para alterar a recomendação inicial. Desta forma, a Conitec recomedou a não incorporação do metilfenidato e da lisdexanfetamina para o tratamento de TDAH em crianças e adolescentes.
O tratamento de adultos com TDAH também foi avaliado pela Conitec, desta vez somente o tratamento com lisdexanfetamina. Mais uma vez a comissão deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação de dimesilato de lisdexanfetamina no SUS. Os membros da Conitec onsideraram o número pequeno de participantes da maioria dos estudos primários, o curto tempo de acompanhamento (máximo 20 semanas), o grau de confiança das evidências (avaliado como baixo e muito baixo) e o elevado impacto orçamentário para a tomada de decisão. Essa decisão foi mantida após as contribuições da consulta pública.
O SUS fornece outras medicações passíveis de uso, principalmente no TDAH com comorbidades psiquiátricas ou como segunda linha de tratamento, tais como a fluoxetina, amitriptilina, clomipramina e nortriptilina.
Atualmente, existem políticas governamentais que apoiam pacientes que necessitam de cuidados relacionados a saúde mental. A Política Nacional de Saúde Mental é uma ação do Governo Federal, coordenada pelo Ministério da Saúde, por meio da Coordenação-Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas, que define as diretrizes adotadas pelo Ministério da Saúde para organizar de forma interfederativa com municípios e estados, a promoção do cuidado integral e longitudinal às pessoas com transtornos mentais ou com problemas e necessidades em decorrência do uso de substâncias psicoativas, como álcool, cocaína, crack e outras drogas.
A porta de entrada para o cuidado em saúde mental são os serviços da Atenção Primária à Saúde, os CAPS e os serviços de urgência e emergência, onde as pessoas são acolhidas, sejam elas referenciadas ou por demanda espontânea. O cuidado de crianças e adolescentes gravemente comprometidos psiquicamente, como os pacientes com TDAH, autismo, psicoses, neuroses graves e todos aqueles que, por sua condição psíquica, estão impossibilitados de manter ou estabelecer laços sociais e realizar projetos de vida, seja em situações de crise ou nos processos de reabilitação psicossocial, é realizado gratuitamente nos serviços especializados - Centros de Atenção Psicossocial infantil (CAPSi).
CONCLUSÕES
O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é um transtorno do neurodesenvolvimento, apresentando critérios clínicos operacionais bem estabelecidos para o seu diagnóstico. O processo de avaliação diagnóstica é abrangente, envolvendo necessariamente a coleta de dados com os pais, com a criança e com a escola, evitando-se assim superdiagnóstico, rotulação e inadequação do tratamento.
Há uma ressalva muito grande em relação ao diagnóstico do TDAH em adultos. Para tal, deve-se haver uma história pregressa consistente, não bastando relatos de que o indivíduo está com dificuldades de concentração para estudar para determinado concurso, o que obviamente revela a mera busca de um estimulante controlado.
A abordagem psicofarmacológica atual coloca o metilfenidato como a a medicação com maior comprovação de eficácia neste transtorno, o qual não está disponível no SUS, por uma série de motivos. Em especial, por se tratar de drogas de potencial abusivo, é muito temerário a dispensação sem critérios adequados desta classe de medicamentos.
Ademais, atendimento multidisciplinar, incluindo consultas médicas, psicológicas e abordagens psicopedagógicas estão disponíveis na rede pública de saúde, sendo o ente municipal responsável pela sua assistência, principalmente através dos Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).
Em complementação, além das políticas de saúde, há políticas de educação com programas pedagógicos para alunos portadores de TDAH. De acordo com a Política de Educação Especial do Estado de SC, a Educação Especial é uma modalidade de ensino responsável pelo atendimento às Pessoas com Deficiência, Transtorno do Espectro Autista, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade e Altas Habilidades/Superdotação, no âmbito da escola.
REFERÊNCIAS
- ↑ [Rohde LA, Barbosa G, Polanczyk G, Eizirik M, Rasmussen ER, Neuman RJ, et al. Factor and latent class analyses of DSM-IV ADHD symptoms in a school sample of Brazilian adolescents. (manuscrito não publicado). ** Rohde LA, Biederman J, Zimmermann H, Schmitz M, Martins S, Tramontina S. Exploring ADHD age-of-onset criterion in Brazilian adolescents. Eur Child & Adolesc Psychiatry 2000;8.]
- ↑ [Rohde LA, Barbosa G, Polanczyk G, Eizirik M, Rasmussen ER, Neuman RJ, et al. Factor and latent class analyses of DSM-IV ADHD symptoms in a school sample of Brazilian adolescents. (manuscrito não publicado). ** Rohde LA, Biederman J, Zimmermann H, Schmitz M, Martins S, Tramontina S. Exploring ADHD age-of-onset criterion in Brazilian adolescents. Eur Child & Adolesc Psychiatry 2000;8.]
