Máquina de Tosse (Cough-Assist®)

É um dispositivo de insuflação-exsuflação mecânica não invasivo, indicado para pacientes com tosse ineficaz e acúmulo de secreções, como em casos de doenças neuromusculares. Ele simula a tosse natural alternando pressões positivas e negativas para remover secreções de forma suave e eficaz.

O procedimento consiste, em primeiro lugar, na aplicação de pressão positiva nas vias aéreas através de um dispositivo mecânico (Cough-Assist®), que enche os pulmões ao máximo (insuflação), para depois transformar essa pressão positiva em negativa (exsuflação). Esta mudança brusca de pressão em tão pouco tempo gera um fluxo de ar forte o suficiente para expelir as secreções respiratórias. Se a exsuflação for acompanhada de compressão abdominal, o procedimento é ainda mais eficaz.

Normalmente, cada sessão é composta por 3-6 ciclos. Cada ciclo é composto por uma fase de insuflação (1-3 segundos), uma fase de exsuflação (1-3 segundos) e uma fase de repouso (0-5 segundos). São utilizadas pressões em torno de 30-50 cmH2O, seguidas de cerca de 30 segundos de repouso para evitar a hiperventilação. O procedimento pode ser efetuado várias vezes ao dia, de preferência de manhã, antes das refeições e antes de dormir.

Pode ser utilizado a nível hospitalar e domiciliar com diferentes interfaces: máscara facial, pipeta bucal, adaptador para o tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.

O uso do Cough Assist deve ser cuidadosamente avaliado por um médico ou fisioterapeuta. As contraindicações baseiam-se no risco de agravamento de lesões pulmonares ou instabilidade hemodinâmica.

Principais Marcas e Modelos no Mercado Brasileiro:

- Philips Respironics: O CoughAssist E70 é o modelo mais reconhecido, sendo portátil, leve e com tela colorida;

- MPR: Produz o assistente de tosse Kalos, que oferece modos manual, automático e sincronizado, sendo aplicável em pacientes adultos e pediátricos;

- Onyx/Lumiar: O Onyx Easy Cough (ou Onyx Prime Easy) é uma opção compacta e prática para remoção de secreções.

Indicações:

- Doenças Neuromusculares: ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica), distrofia muscular, miastenia gravis, poliomielite;

- Lesões Medulares: Pacientes com lesões cervicais ou torácicas altas;

- Doenças Pulmonares Crônicas: Enfizema, fibrose cística, bronquiectasias.

Contraindicações Absolutas:

- Pneumotórax não tratado: Presença de ar na cavidade pleural;

- Enfisema bolhoso: Risco alto de ruptura de bolhas pulmonares;

-Hemoptise ativa: Tosse com sangue;

- Hemorragia ativa ou instabilidade hemodinâmica grave: Pressão arterial muito baixa ou instável;

- Hipertensão intracraniana: Aumento da pressão dentro do crânio;

-Lesões ou cirurgia recente no pescoço/traqueia: Risco de trauma.

Contraindicações Relativas ou Precauções:

- DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) grave: Requer monitoramento rigoroso devido ao risco de aprisionamento de ar;

- Asma grave: Risco de broncoespasmo;

- Edema pulmonar ou insuficiência cardíaca: A pressão negativa pode piorar a condição cardíaca;

- Pós-operatório de cirurgia torácica ou abdominal: Pode causar dor ou romper suturas.;

- Confusão/Agitação: Paciente incapaz de cooperar ou sem proteção de via aérea.

Critérios Clínicos para Início:

Os protocolos, como os da American Thoracic Society (ATS) e diretrizes de saúde do Reino Unido, utilizam medidas funcionais para indicar o uso do aparelho:

Pico de Fluxo de Tosse (PCF):

< 270 L/min: Sinal de alerta; indicação para iniciar o treinamento e uso preventivo;

< 160 L/min: Uso mandatório, pois o paciente não consegue mais limpar as vias aéreas sozinho.

Pressão Expiratória Máxima (PEmax): Geralmente indicada quando os valores estão abaixo de 60 cm H₂O.

Capacidade Vital: Frequentemente indicada quando a capacidade vital cai abaixo de 50% do previsto ou < 1500 ml em adultos.

Medicina Baseada em Evidência:

O Cough Assist mostrou sua eficiência na resolução de atelectasias agudas que estão diretamente ligadas a secreções produtivas nas vias aéreas, por meio do tubo TQT. Pesquisas mostram que o MI-E facilita a extubação de pacientes neuropatas, bem como diminui o índice de aderência a métodos invasivos de ventilação ou que realizasse de forma súbita a extubação de pacientes neuromusculares com falhas respiratórias agudas sem alguma tolerância respiratória e com grande quantidade de muco devido a infecção pulmonar.

Auger et al (2017) publicaram revisão sistemática avaliando a relação de risco/benefício do uso de dispositivos mecânicos de insuflação-exsuflação para desobstrução de vias aéreas em pacientes com doenças neuromusculares. Doze estudos foram incluídos, mas a qualidade de todos eles foi considerada ruim. Os autores concluíram que “Esta revisão sublinha a falta de dados robustos sobre dispositivos médicos mecânicos utilizados para desobstrução das vias aéreas. As evidências científicas atuais não apoiam o uso de MI-E para o aumento da tosse em pacientes com doenças neuromusculares, mas os profissionais de saúde enfrentam a realidade da prática médica e a ausência de alternativas. A maioria das diretrizes europeias e americanas recomenda o uso de MI-E, apesar das evidências de baixo nível.”

Morrow et al (2013) elaboraram estudo de revisão com vistas a determinar a eficácia e segurança dos dispositivos de assistência a tosse em portadores de distúrbios neuromusculares. O desfecho mais comum foi o pico do fluxo expiratório. Os estudos não mostraram claramente se a melhora do fluxo expiratório impactou mortalidade, morbidade, qualidade de vida e eventos adversos graves. Os autores concluíram que os resultados dessa revisão não fornecem evidências suficientes para embasar a prática clínica e que são necessários mais estudos para testar a segurança e eficácia desses equipamentos.

No Sistema Único de Saúde:

A Máquina de Tosse (Cough-Assist®) não é padronizada no SUS.