Implante de anel intraestromal corneano - Anel de Ferrara

Tratamento de Ceratocone e Suas Opções

O tratamento do ceratocone visa sempre proporcionar uma boa visão ao paciente, bem como garantir seu conforto na utilização dos recursos que serão empregados (óculos, lentes de contato, cirurgias) e principalmente preservar a saúde da córnea. As alternativas de tratamento sempre são avaliadas nesta ordem: óculos, lentes de contato, lentes de contato especiais e cirurgias.

Óculos

A primeira opção que o paciente recebe é a prescrição de óculos, na maior parte das vezes em casos iniciais da doença, quando a miopia e o astigmatismo irregular possibilitam obter uma acuidade visual aceitável. Na maior parte das vezes, a acuidade visual satisfatória não corresponde a qualidade visual, ou seja, o paciente pode ler as letras na Tabela de Snellen mas a qualidade da imagem não é precisa. Nos casos de ceratocone onde há episódios de progressão do caso seguidas, o paciente precisa rever a sua refração com seu especialista e trocar as lentes de seus óculos com maior frequência. Em estágios iniciais a moderados, quando a qualidade visual começa a decair,os óculos e as lentes de contato podem não mais corrigir satisfatoriamente a visão e a partir deste ponto há a indicação clara de lentes de contato especiais o para ceratocone.

Lente Rígida Gás Permeável para Ceratocone

A adaptação de lentes de contato no ceratocone deve ser feita por profissionais experientes que possam dar o devido acompanhamento e orientação ao paciente. Uma lente mal adaptada ou de má qualidade pode causar erosão de córnea, ceratite, hidropsia seguida de leucoma, edema de córnea e infecções oculares.

Lentes de Contato Convencionais

As lentes de contato no ceratocone podem ser inicialmente de curvas básicas mais simples nos casos iniciais de ceratocone frusto ou subclínico e especiais, de geometria mais complexa nos casos de moderados a avançados. Existem lentes gelatinosas especiais para o ceratocone, mas são limitadas a casos iniciais e geralmente a qualidade de visão é bem inferior a obtida com lentes rígidas. As lentes de contato melhor indicadas para o ceratocone são as lentes rígidas gás permeáveis (RGPs), pois estas melhor corrigem as irregularidades da córnea preenchendo estas com o fluido lacrimal, criando o efeito de uma córnea com superfície regular, e assim proporcionando uma maior acuidade visual e permitindo a córnea receber oxigênio e os nutrientes da lágrima com maior eficiência.

Tradicionalmente, as lentes de contato para o ceratocone tem sido as 'duras' ou variações de rígidas gás-permeáveis, embora alguns fabricantes tenham produzido lentes gelatinosas (ou hidrofílicas). A lente gelatinosa tem a tendência de contornar e assumir as irregularidades da córnea, diminuindo assim seu efeito e não proporcionando uma visão adequada, além de serem mais suceptíveis de contaminação e do paciente desenvolver intolerância com o tempo. Para contornar esta questão, foram desenvolvidas lentes híbridas que são rígidas no centro e gelatinosas mais próximo a borda. Tanto as lentes gelatinosas como as híbridas não provaram serem eficazes para todos os pacientes de ceratocone, sendo bastante limitadas.

Devido a muitos pacientes terem desconforto com lentes rígidas, a utilização de uma técnica chamada 'piggyback' (ou a Cavaleiro) é utilizada para mascarar o desconforto causado geralmente por lentes qualidade discutível ou por pacientes que tem hipersensibilidade corneana (raríssimos casos). O piggyback consiste em adaptar uma combinação de lentes, uma gelatinosa embaixo e uma rígida por cima. A adaptação de lentes com a técnica requer experiência do adaptador e tolerância por parte do paciente com ceratocone. Em alguns casos o paciente poderá desenvolver com o tempo intolerância alérgica a esta técnica devido a menor oxigenação e lubrificação corneana provocada pela lente hidrofílica, apresentando ressecamento ocular, hiperemia conjuntival ou olho vermelho e até complicações mais graves como úlcera de córnea se não tratado e insistido o uso das mesmas.

Lentes de Contato RGPs de Alta Performance

Muitos tipos de lentes especiais tem sido desenvolvidas para o ceratocone, e os pacientes podem procurar clínicas especializadas em adaptação de lentes em córneas irregulares, e os adaptadores que tem experiência em casos complexos. A córnea irregular do ceratocone apresenta um desafio e o adaptador terá que empenhar-se para produzir uma lente com o desenho ideal, que tenha estabilidade (não desloque ou caia dos olhos) e com a curvatura necessária para preservar a integridade fisiológica da córnea.

A melhor lente sempre será aquela que proporcionar a melhor acuidade visual, conforto para utilizar as lentes ao longo do dia e principalmente assegurar a saúde fisiológica da córnea. Estes três requisitos podem ser obtidos se o paciente for adaptado por um profissional especialista no assunto que disponha de lentes especiais de alta qualidade e tecnologia.

As lentes de contato RGPs de alta performance permitem a adaptação em casos de ceratocone extremos, que pensava-se serem impossíveis de resolver, e o paciente era indicado para transplante de córnea. Com estas novas lentes de desenhos geométricos mais complexos, mesmo pacientes com indicação de transplante podem ter uma qualidade de visão melhoradas e estendidas, podendo ter uma melhor qualidade de vida até quando chegar a sua vez na fila de transplantes de córnea.

Mesmo após procedimentos cirúrgicos o paciente poderá necessitar, passado o tempo de cicatrização da cirurgia, da adaptação de lentes de contato especiais de alta performance. São casos onde o paciente não conseguiu obter uma acuidade visual satisfatória com óculos. Hoje em dia é possível encontrar lentes especiais para casos pós-cirúrgicos, como: pós-implante de anéis intra-estromais e pós-ceratoplastia (transplante de córnea).

Lentes Esclerais e Semi-Esclerais

As lentes esclerais antigamente eram feitas de materiais sem permeabailidade ao oxigênio, o nome escleral significa que ela não toca a córnea e apoia-se na porção branca dos olhos, a esclera. Um fluido de solução salina sem conservantes é colocado dentro da lente e o paciente coloca a mesma com este fluido. Embora o conceito de lentes esclerais seja antigo e poucos especialistas continuaram estas adaptações depois do surgimento das lentes corneanas, estas lentes tiveram um renascimento na última década com o uso de materiais de altíssima permeabilidade ao oxigênio. Atualmente estas lentes estão sendo fabricadas em alguns países e também no Brasil por um laboratório voltado para a pesquisa clínica e científica. O resultado das adaptações de lentes gás permeáveis esclerais e semi-esclerais é positivo especialmente para aqueles casos de córneas extremamente irregulares como no ceratocone, pós-implante de anel e pós-transplante em que os pacientes ficam intolerantes as demais opções de lentes de contato. Estas lentes também tem indicação terapêutica para diversas patologias da córnea, como a ceratoconjuntivite sicca ou olho seco (eventualmente associado ao ceratocone), Síndrome de Stevens Johnson, Síndrome de Sjögren, queimaduras por radiação, pós-cirurgia refrativa e pós-trauma, entre outras aplicações.

Transplante de Córnea

O transplante de córnea é uma cirurgia que consiste em substituir uma porção da córnea doente, de forma total ou parcial, por uma córnea saudável. Pode ser substituída toda a espessura da córnea (Penetrante) ou apenas uma porção dela (Lamelar).

Nos casos de ceratocone onde a correção visual não pode ser mais atingida, o afinamento da córnea se torna excessivo, ou cicatrizes corneanas por uso de lentes de contato sejam frequentes, ou exista a presença de leucoma importante, o transplante de córnea ou ceratoplastia penetrante se torna necessário. O ceratocone é a causa mais comum de indicação de transplante de córnea por ceratoplastia penetrante, contando aproximadamente por um quarto destes procedimentos.

A recuperação aguda pode levar entre quatro a seis semanas e uma total estabilização visual pós-operatória leva em torno de doze a 18 meses, porém a maior parte permanece estável a longo prazo. A Fundação Nacional do Ceratocone (EUA) diz que a ceratoplastia penetrante tem o melhor resultado de todos os procedimentos de transplantes, e quando realizado para ceratocone em um olho saudável em outros aspectos, seu índice de sucesso pode ser de 95% ou maior. As suturas geralmente dissolvem-se entre três a cinco anos, porém alguns pontos podem ser retirados durante o processo de cicatrização, se estiverem causando irritação no paciente.

Para casos complexos, como na rejeição ou chance de rejeição da córnea transplantada, a solução costuma ser a ceratoprótese, conhecida também como córnea artificial. O modelo mais utilizado no mundo é a ceratoprótese de Boston, que pode ser montada na própria córnea do paciente. A importação destas próteses ocorre através de projetos de pesquisa, ou por via humanitária, aos pacientes que precisam do tratamento – embora existam entraves legais no registro do tratamento junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Por isso, pesquisadores do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulistas de Medicina (EPM/Unifesp) - Campus São Paulo decidiram criar uma prótese 100% nacional, o projeto visa solucionar tanto o problema da importação quanto o da rejeição.

Mas os pesquisadores frisam que a ceratoprótese não substitui o transplante de córnea, e deve ser considerada apenas um complemento. “Ela é destinada justamente para casos em que o prognóstico do transplante de córnea é baixo. Ou seja, para uma pequena parcela dos pacientes (felizmente) que terá poucas chances de sucesso do transplante de córnea”, complementa.

A pesquisa foi desenvolvida com o apoio da Agência de Inovação Tecnológica e Social (Agits/Unifesp), mas que a prótese produzida no Brasil ainda não tem registro da Anvisa. “Não há cura para cegueira e ainda não temos essas ceratopróteses para fornecer aos pacientes. Para que isso se torne realidade, precisamos de apoio de agências fomentadoras, como a Fapesp, e do próprio Ministério da Saúde.https://sp.unifesp.br/epe/noticias/pesquisadores-da-unifesp-desenvolvem-primeira-cornea-artificial-nacional

Conforme o PROCESSO-CONSULTA CFM nº 2/13 – PARECER CFM nº 11/13, o implante de ceratoprótese não é regulamentado pela lei dos transplantes ou portarias ministeriais que regem o tema, pois não lida com tecido humano. Apesar de não ser um transplante de córnea com tecido humano, esta câmara técnica entende que somente os centros transplantadores já credenciados para o transplante de córnea pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT) poderão ser habilitados a realizar o implante de ceratopróteses. As normas para o credenciamento de centros transplantadores no Brasil são bem definidas e estão em vigor. Ao se seguir as mesmas normas dos centros transplantadores, o implante de ceratoprótese ficará restrito aos centros que já têm experiência em transplante de córnea. https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/BR/2013/11

Ceratoplastia Lamelar Profunda (DALK)

Uma maneira de reduzir o risco de rejeição é utilizar a nova técnica chamada de Ceratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK - "Deep Anterior Lamellar Keratoplasty"). Em um enxerto na ceratoplastia lamelar, somente a porção externa (anterior) e principal da córnea, o estroma é reposto; a porção interna (posterior da córnea) do paciente é mantida, proporcionando uma integridade estrutural adicional para a córnea pós-enxerto. Devido as rejeições dos enxertos geralmente iniciarem no endotélio, as chances de uma rejeição são bastante reduzidas. É também possível a conservação do tecido de córnea em meio congelado a seco, o que faz com que as células da córnea doadora estejam mortas, assim reduzindo chances de que haja rejeição.

Implante de Segmentos de Anéis Intracorneanos

Uma alternativa cirúrgica recente para o transplante de córnea é o implante de segmentos de anel corneano (anel intra-estromal). A técnica, concebida nos Estados Unidos, foi aperfeiçoada em Belo Horizonte, Brasil, pelo médico-pesquisador da Universidade Federal de Minas Gerais, Paulo Ferrara. Uma pequena incisão é feita na periferia da córnea e dois arcos de polimetil metacrilato são introduzidos deslizando os segmentos entre as camadas do estroma em cada lado da pupila antes que a incisão seja fechada. Os segmentos empurram a curvatura da córnea para fora, aplanando o ápice do ceratocone e retornando-o a um formato mais natural. O procedimento, realizado em uma base ambulatorial anestesia local, oferece o benefício de ser reversível e potencialmente substituível, uma vez que não envolve a remoção de tecido ocular.

Estudos clínicos sobre a eficácia dos anéis intra-estromais no ceratocone são controversos. Cirurgiões com grande curva de experiência relatam que a escolha do nomograma correto do anel e o caso bem selecionado apresentam bons resultados. Os anéis podem oferecer uma visão satisfatória em alguns casos não muito complicados anteriormente, mas os resultados não são garantidos e alguns casos podem inclusive piorar. Em alguns casos onde o ceratocone está localizado mais perifericamente, o implante de um único segmento pode ser indicado. Desta forma é possível obter um melhor aplanamento na direção que é necessária a córnea do paciente.

Nos casos onde há dificuldade de adaptação de lentes de contato para ceratocone após o implante do anel intra-corneano existem atualmente novas e inovadoras opções em desenhos de lentes RGPs especiais de maior diâmetro, desenvolvidas em Porto Alegre, Brasil, pelo cientista e pesquisador Luciano Bastos, específicas para adaptação pós-implante de anel intra-corneano e lentes de contato gás permeáveis esclerais e semi-esclerais para os casos mais complexos. Estas lentes sobrepõem a elevação causada pela presença do anel, geralmente na porção paracentral inferior da córnea, permitindo assim uma melhor adaptação nestes casos.

Técnicas Combinadas

A combinação do crosslinking (reticulação) com o implante de anéis intracorneanos e/ou com aplicação de laser de excímer personalizado com objetivo de reduzir a irregularidade da córnea visa obter resultados ainda melhores embora nem todos os casos possam ter indicação e possa em alguns casos oferecer maior risco ao paciente. O protocolo oficial da técnica do crosslinking de Wollensack (protocolo de Dresden) não contempla estes procedimentos combinados, mas existem muitos estudos em andamento.

Prognóstico

Pacientes com ceratocone geralmente apresentam-se inicialmente com astigmatismo leve, geralmente no início da puberdade, sendo diagnosticados com a doença no final da adolescência ou início da segunda década de vida. Em raros casos o ceratocone pode ocorrer em crianças ou não estar presente até o final da vida adulta.[7] Um diagnóstico da doença enquanto a pessoa estiver jovem pode indicar um grande risco de gravidade no futuro.[8][9] A visão dos pacientes parecerá variar durante diversos meses, levando-os a mudar as prescrições das lentes frequentemente, mas conforme a condição piora, as lentes de contato se tornam necessárias na maioria dos casos. Cerca de 90% dos pacientes utilizam lentes de contato e apenas 10% vai precisar transplante de córnea. O desenvolvimento da doença pode ser bastante variável, com alguns pacientes mantendo-se estáveis por anos ou indefinidamente, enquanto outros progridem rapidamente ou têm exarcebações ocasionais após um longo e até então período de estabilidade. Mais comumente, o ceratocone progride por um período de dez a vinte anos[10] antes que o curso da doença geralmente cesse.

Epidemiologia

O Instituto Nacional do Olho dos Estados Unidos relata que o ceratocone é a distrofia de córnea mais comum do país, afetando aproximadamente 1 em cada 2.000 norte-americanos,[11][12] mas alguns relatos indicam números de até uma em cada 1500 pessoas.[13] A inconsistência pode ocorrer devido a variações nos critérios de diagnóstico,[7] com alguns casos de astigmatismo severo sendo interpretados como ceratocone, e vice-versa.[10] Um estudo encontrou uma taxa de incidência média de 2,0 novos casos por 100.000 pessoas por ano.[12] Sugere-se que homens e mulheres, e que todas as etnias aparentam estar igualmente suscetíveis, embora alguns estudos recentes levantaram dúvidas sobre isto,[14] sugerindo uma maior prevalência entre mulheres. Também, um estudo realizado no Reino Unido[15] sugeriu que pessoas de ascendência asiática estão 4,4 vezes mais propensas a sofrer de ceratocone em comparação com caucasianos, estando também mais propensas a desenvolver o ceratocone mais precocemente.

Investigação

Em casos de ceratocone associados a questões alérgicas/inflamatórias e síndrome do olho seco, portadores de ceratocone tem reportado melhorias significativas mediante o uso de gel oftálmicos durante a noite, para manter o olho úmido, e a ingestão de óleo de peixe, em doses da ordem de 5000 a 8000 mg tomadas à noite, duas ou três horas antes de dormir. O óleo de peixe é um potente anti-inflamatório natural.

Novos tratamentos poderão surgir a partir de 2013, quando foi descoberta a Camada de Dua, e obtida uma nova compreensão das camadas da córnea humana. A hidropsia da córnea, uma acumulação de fluido na córnea, comum em pacientes com ceratocone, pode ser causada por um deslocamento da camada de Dua.[16] Com a hipótese da Dua pode-se interpretar que esse deslocamento permite a passagem de água do interior do olho e causar a acumulação de fluido.[17]

Implante de Anéis Intraestromais e Crosslinking no SUS

O procedimento de crosslinking e implante de anéis intraestromais estão regulamentados pelo SUS conforme segue. Cabe ressaltar que o procedimento "radiação para crosslinking corneano" foi incluído na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais Especiais do SUS, sob o código 04.05.05.040-2 e é excludente com o procedimento 04.05.05.014-3 (implante intraestromal).

Procedimento: 04.05.05.040-2 - RADIAÇÃO PARA CROSS LINKING CORNEANO

Valores

Serviço Ambulatorial: R$ 292,72 Serviço Hospitalar: R$ 291,08

Total Ambulatorial: R$ 292,72 Serviço Profissional: R$ 81,64

Total Hospitalar: R$ 372,72

Descrição: CONSISTE NA TÉCNICA UTILIZADA PARA O FORTALECIMENTO DO TECIDO CORNEANO. É REALIZADA PELA APLICAÇÃO DE RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA À SUPERFÍCIE CORNEANA, PREVIAMENTE TRATADA COM COLÍRIO, COM OU SEM REMOÇÃO DO EPITÉLIO CORNEANO, COM O OBJETIVO DE REDUZIR OU MESMO PARALISAR A PROGRESSÃO DO AFINAMENTO CORNEANO QUE OCORRE NOS CASOS DE CERATOCONE. EXCLUDENTE COM O PROCEDIMENTO 04.05.05.014-3-IMPLANTE INTRAESTROMAL. INCLUI O COLÍRIO NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO.

Procedimento: 04.05.05.014-3 - IMPLANTE INTRA-ESTROMAL

Valores

Serviço Ambulatorial: R$ 902,95 Serviço Hospitalar: R$ 730,31

Total Ambulatorial: R$ 902,95 Serviço Profissional: R$ 353,24

Total Hospitalar: R$ 1.083,55

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA COM A COLOCAÇÃO DE IMPLANTE INTRA-ESTROMAL PARA O TRATAMENTO DE CERATOCONE. INCLUI ANEIS INTRA-ESTROMAIS.

Em junho de 2023, o HRSJ realiza o procedimento de crosslinking corneano. Já para implantes intra-estromais, o Estado não conta com prestadores habilitados no estado de Santa Catarina. Porém há alternativas terapêuticas como DALK (ceratoplastia lamelar anterior profunda ou deep anterior lamellar keratoplasty, do Inglês) e transplante penetrante óptico.

Referências

1. «Keratoconus». NORD (National Organization for Rare Disorders).

2. Romero-Jiménez, Miguel; Santodomingo-Rubido, Jacinto; Wolffsohn, James S. (1 de agosto de 2010). «Keratoconus: a review». Contact Lens & Anterior Segment

3. Eye: The Journal of the British Contact Lens Association. 33 (4): 157–166; quiz 205. ISSN 1476-5411. PMID 20537579. doi:10.1016/j.clae.2010.04.006

4. Nottingham J. Practical observations on conical cornea: and on the short sight, and other defects of vision connected with it. London: J. Churchill, 1854.

5. Feder R, Kshettry P (2005). «Non-inflammatory Ectactic Disorders, Chapter 78». In: Krachmer J. Cornea. [S.l.]: Mosby. ISBN 0-3230-2315-0

6. Epstein A (2000). «Keratoconus and related disorders» (PDF). North Shore Contact Lens.

7. Caroline P, Andre M, Kinoshita B, Choo J. «Etiology, Diagnosis, and Management of Keratoconus: New Thoughts and New Understandings». Pacific University College of Optometry.

8. Davis LJ. Keratoconus: Current understanding of diagnosis and management. Clin Eye Vis Care 9(I): 13–22, 1997.doi:10.1016/S0953-4431(96)00201-9

9. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW (1984). «Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders». Survey of Ophthalmology. 28 (4): 293–322. PMID 6230745. doi:10.1016/0039-6257(84)90094-8

10. US National Eye Institute, Facts About The Cornea and Corneal Disease Keratoconus.

11. Kennedy RH, Bourne WM, Dyer JA. A 48-year clinical and epidemiologic study of keratoconus. Am J Ophthalmol. 1986 Mar 15;101(3):267-73. PMID 3513592

12. Weissman BA, Yeung KK. Keratoconus. eMedicine: Keratoconus.

13. Fink BA, Wagner H, Steger-May K, Rosenstiel C, Roediger T, McMahon TT, Gordon MO, Zadnik K. Differences in keratoconus as a function of gender. Am J Ophthalmol. 2005 Sep;140(3):459-68. PMID 16083843

14. Pearson AR, Soneji B, Sarvananthan N, Sandford-Smith JH. Does ethnic origin influence the incidence or severity of keratoconus? Eye. 2000 Aug;14 ( Pt 4):625–8.