Estimulação Magnética Transcraniana
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INTRODUÇÃO
A estimulação magnética transcraniana (EMT, ou TMS, do inglês transcranial magnetic stimulation), consiste em uma técnica de neuromodulação não invasiva, inicialmente desenvolvida como uma ferramenta para avaliações neurofisiológicas.
Difere da eletroconvulsoterapia (ECT), que é uma técnica na qual uma crise convulsiva generalizada é induzida deliberadamente, sob anestesia, para o tratamento de transtornos mentais maiores. Com a EMT é possível despolarizar os neurônios do córtex motor primário e gerar o potencial evocado motor (PEM) de forma indolor e não invasiva.
O uso terapêutico da EMT ocorre quando aplicada com pulsos repetitivos (EMTr). O embasamento para essa abordagem vem do conhecimento de que a estimulação elétrica repetitiva do hipocampo e do cerebelo de animais resultava na modificação da excitabilidade neuronal. Essa modificação perdura após o término da estimulação. Também tem efeito sobre o BDNF (brainderivedneurotrophic fator), a liberação de neurotransmissores, a regulação de receptores neuronais, a modificação de expressão gênica entre outros processos.
A primeira aplicação terapêutica da EMTr ocorreu no estudo de PascualLeone, em 1996, tendo demonstrado o efeito antidepressivo da estimulação do córtex préfrontal dorsolateral (CPFDL).
Em 2008, a EMTr foi aprovada pelo FDA para tratamento da depressão refratária e em 2012, aprovada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) no Brasil.
A estimulação magnética transcraniana de repetição (EMTr), por sua vez, é um método novo, ainda em investigação, que tem sido estudado como um possível tratamento para diversas doenças, como acidente vascular cerebral (AVC), dor crônica, lesão medular, distúrbios dos movimentos, epilepsia, além de outras condições psiquiátricas. Os estudos preliminares demonstraram que a técnica aumenta a performance cognitiva em diversas tarefas, dependendo da área do cérebro que é estimulada. A EMT tem sido também utilizado para aumentar as habilidades linguísticas e matemáticas, a atenção, resolução de problemas, memória, coordenação, até mesmo melhoria de foco e concentração. Também se tem estudado novas aplicações, tais como na doença de Parkinson, zumbido, fibromialgia.
A técnica está ainda em evolução em relação a parâmetros de uso como: local de estímulo, números de pulsos, tipo de bobinas, limiar utilizado, número de sessões e manutenção. Além disso, tratamentos personalizados estão em pesquisa para achar possíveis preditores de resposta.
EFEITOS FISIOLÓGICOS
Os efeitos tanto da técnica de ECT quanto da EMT consiste na despolarização neuronal, a qual pode ser provocada de duas maneiras: por estímulo elétrico e por estímulo magnético. A estimulação elétrica do cérebro pode ser feita diretamente, como, por exemplo, durante procedimentos neurocirúrgicos, mas apenas com utilidade em estudos neurofisiológicos. A estimulação elétrica do cérebro feita de forma indireta com a eletroconvulsoterapia (ECT) já se consagrou no tratamento de vários transtornos psiquiátricos, mas tendo como principais limitações a deflexão que sofre o estímulo elétrico dada a resistência da calota craniana e pelo tecido que a envolve até atingir o tecido nervoso. Para atravessar esta resistência e atingir o tecido cerebral, portanto, é necessário que se utilize uma carga elétrica relativamente alta, gerando uma estimulação dolorosa. Assim, a própria convulsão que se pretende induzir pelo estímulo elétrico demanda uma indução anestésica geral de curta duração para a sua aplicação [1]
A EMT, por sua vez, apresenta vantagens sobre ECT, por poder ser realizada em regime ambulatorial e não requer indução anestésica. Destacam-se ainda como pontos positivos, por não haver indução de crises convulsivas, não ocasionar dores musculares, assim como dirimir os riscos de efeitos cognitivos. Também não carrega o mesmo estigma que se construiu sobre a ECT.
A ECT atual utiliza ondas de pulso-breve bifásicas; já a forma de onda induzida pela EMTr é mais complexa e pode variar muito entre os estimuladores disponíveis, o que demonstra ainda uma carência de consenso terapêutico. Além disso, devido às limitações da bobina e dos capacitores, a duração do campo elétrico induzido pela EMTr é extremamente breve (0,2 a 1 ms), enquanto que a duração do pulso para ECT está na ordem de 0,25 a 2 ms).
Por outro lado, devido dissipação da energia, a densidade de corrente intracerebral produzida pela ECT é intrinsecamente menos focal que a produzida pela EMTr, embora com variações na aplicação (bilateral x unilateral) pode-se concentrar o estímulo num dos hemisférios cerebrais. Já na EMTr, a profundidade de penetração do estímulo depende da energia do estimulador, da geometria da bobina e de sua orientação, entre outros; os aparelhos modernos restringe-se a estimular o córtex, com limite na junção da substância cinzenta com a branca. A ECT, em contraste, atinge uma maior profundidade que a EMTr, alcançando áreas diencefálicas.
O principal parâmetro para individualizar a carga em ECT é o limiar convulsígeno, sendo a carga, em geral, dosada em termos de porcentagem deste limiar. Para a EMTr, o parâmetro utilizado atualmente é o limiar motor - importante para determinar o risco de uma crise convulsiva, mas carecem evidências para determinação da carga ideal para o efeito terapêutico.
A ECT tem efeito no limiar convulsivo (que aumenta com a seqüência de aplicações), e existe a hipótese de que esta atividade anticonvulsivante possa ser importante para a sua eficácia terapêutica. A ECT também resulta em uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral regional e da taxa metabólica cerebral de glicose, além de produzir um grande aumento na atividade de ondas lentas no EEG de repouso, podendo indicar efeitos de neuroproteção por reduzir a excitabilidde neuronal.
Já os efeitos da EMT no limiar convulsígeno são variáveis e podem depender dos parâmetros utilizados e da periodicidade da estimulação; embora pouco examinados na EMT, os efeitos no limiar convulsivo podem estar também relacionados a mudanças neurofisiológicas semelhantes às da ECT.
ASPECTOS CLÍNICOS
Enquanto a maior parte dos protocolos de ECT recomendam aplicação três vezes por semana, para a EMTr ainda não está definido protocolo específico. Assim como existe uma certa fugacidade nos efeitos da ECT que demandam a continuação e manutenção do tratamento (farmacológica ou com ECT) após a melhora clínica, a duração dos efeitos benéficos da EMTr não é bem estabelecida, e os dados existentes sugerem também um efeito fugaz.
Os parâmetros recomendados de estimulação são: 110 -120% do limiar motor, 5 sessões por semana (1x/dia), com 20-30 sessões totais (ou menos, se a resposta clínica for obtida).
O número de pulsos por sessão varia de 120 a 3.000 pulsos.
Existe informação limitada sobre a eficácia da EMTr como tratamento de continuação ou manutenção'Texto em negrito' ou sobre a possibilidade de medicações sustentarem os efeitos terapêuticos alcançados.
Uma metanálise de rede, publicada em 2017, avaliou a eficácia e a tolerabilidade de diferentes modalidades de EMTr, AF, BF e bilateral, estimulação theta burst (TBS), H1 (“deep”/ estimulação “profunda”), EMT acelerada (ou seja, EMT realizada 4 vezes ao dia), EMTr priming (EMTrAF seguida de EMTrBF) e sincronizada, observando-se uma tendência de superioridade para a EMTr priming e bilateral, em comparação com as demais técnicas.
O efeito colateral mais sério da EMTr é a provocação de crises epilépticas, apesar de ser bastante raro. Os efeitos colaterais mais comuns são cefaleia e náuseas, e costumam ser autolimitados. Outro efeito colateral é a possível perda auditiva por exposição aos ruídos produzidos pelo aparelho de EMT, o que é evitado com o uso de tampões auditivos. Há indícios de segurança da EMTr no tratamento das gestantes, porém a indicação do uso da EMTr nesse grupo de pacientes deve também ser avaliada de maneira cuidadosa e particularizada.
INDICAÇÕES
A principal indicação terapêutica é o tratamento agudo do episódio depressivo (unipolar e bipolar).
A EMTr ainda pode ser usada para a esquizofrenia, dor neuropática e fibromialgia.
A RESOLUÇÃO CFM 1.986/2012 reconhece a Estimulação Magnética Transcraniana(EMT) superficial como ato médico privativo e cientificamente válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. A EMT superficial para outras indicações, bem com a EMT profunda, continua sendo um procedimento experimental.
CONTRAINDICAÇÕES
A única contraindicação absoluta para EMTr é a presença de material metálico e eletrônico em contato próximo com a bobina, tais como implantes cocleares.
EMT NO SUS
A EMT não é disponibilizada pelo SUS.
A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) avaliou o uso de EMT apenas no contexto de Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). Os membros do Plenário da Conitec presentes na 105ª Reunião Ordinária, realizada nos dias 09 e 10 de fevereiro de 2022, deliberaram, por unanimidade, recomendar a atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo. O protocolo não preconiza o uso de alternativas como eletroconvulsoterapia (ECT) e estimulação magnética transcraniana (EMT), bem como estes procedimentos também não são recomendados por nenhuma das diretrizes clínicas internacionais consultadas sobre o cuidado de pacientes com TEA. As evidências do uso de EMT no TEA ainda são incipientes.
REFERENCIAS
- ↑ [Rosa, Moacyr Alexandro, et al. "Eletroconvulsoterapia e estimulação magnética transcraniana: semelhanças e diferenças." Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo) 31 (2004): 243-250]
https://www.sin.org.br/sobre-o-sin
https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2012/1986
Clínica psiquiátrica : a terapêutica psiquiátrica / editores Euripedes Constantino Miguel ... [et al.] ; editores de área Ana Paula Lopes Carvalho ... [et al.]. 2. ed., ampl. e atual. Barueri [SP] : Manole, 2021.
