Derivação Ventrículo-Peritoneal do Tipo Programável

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Sobre a Hidrocefalia:

A hidrocefalia é um distúrbio neurológico comum, causado por um acúmulo progressivo de líquido cefalorraquidiano (LCR) no espaço intracraniano que pode levar ao aumento da pressão intracraniana, ao aumento dos ventrículos (ventriculomegalia) e, consequentemente, a danos cerebrais. A hidrocefalia pode ser classificada em tipos comunicantes e não comunicantes com base na sua fisiopatologia.

A maioria dos casos de hidrocefalia é progressiva, o que significa que ocorrerá deterioração neurológica se a hidrocefalia não for tratada de forma eficaz e contínua. Para a maioria dos pacientes, o tratamento mais eficaz é a drenagem cirúrgica, por meio de derivação ou ventriculostomia endoscópica.

Raramente, a hidrocefalia não é progressiva porque se desenvolvem vias alternativas de absorção do líquido cefalorraquidiano ou porque os mecanismos normais de manipulação do LCR são restabelecidos. Isso é conhecido como "hidrocefalia interrompida". Neste caso, a manobra é desnecessária.

Sobre a Derivação Ventrículo-Peritoneal (DVP):

A DVP é uma cirurgia para tratar a hidrocefalia que desvia o excesso de líquor do cérebro para a cavidade abdominal, onde é reabsorvido. A válvula de derivação ventricular é um dispositivo que ajuda a drenar esse excesso de líquido.

Define-se uma derivação ventrículo-peritoneal como um sistema composto por um cateter ventricular, que geralmente é inserido em um dos ventrículos laterais cerebrais e está conectado a uma válvula e a um cateter distal (na outra extremidade do sistema), que é implantado dentro da cavidade peritoneal (abdome), onde o líquido cérebro radicular ( LCR) é finalmente reabsorvido.

As principais complicações da cirurgia são hematoma subdural ou higroma, infecção na derivação, hemorragia intraparenquimatosa, convulsões, obstrução ou desconexão do sistema. A melhora clínica em geral é significativa após derivações ventrículo-peritoneais, porém pode ocorrer hiperdrenagem, hematoma subdural ou outras complicações, fazendo-se necessário reintervenções.

Tipos de Válvula de Derivação- Peritoneal:

Existem três tipos principais de válvula de derivação ventricular:

Pressão fixa: é considerada a primeira geração de válvulas. Drena quando a pressão no cérebro ultrapassa um valor pré-determinado e não pode ser alterada pelo médico. É o tipo mais simples e barato de válvula, mas pode causar problemas de pouca ou muita drenagem que só podem ser corrigidos com nova cirurgia para troca da válvula (e da sua pressão);

Auto ajustável: drena de acordo com um intervalo de fluxo que é regulado automaticamente pelo sistema. O médico também não consegue ajustar a pressão da válvula. Geralmente é recomendada para adultos com hidrocefalia de pressão normal;

Programável: Ao contrário das válvulas tradicionais (que possuem pressão estática), a válvula programável permite que o neurocirurgião altere a pressão de drenagem externamente, utilizando um dispositivo magnético. Isso permite evitar a drenagem excessiva e suas consequências, que incluem ventrículos em fenda (acompanhados de dores de cabeça) e retardo do crescimento da abóbada craniana em crianças.

Válvula Convencional X Válvula Programável:

O grande diferencial da vávula programável é permitir o ajuste não invasivo da pressão de drenagem no próprio consultório médico, utilizando um programador magnético externo, sem necessidade de novas cirurgias. Esse ajuste fino evita cirurgias de revisão e reduz o risco de complicações severas, como a hiperdrenagem ou a hipodrenagem, adaptando-se às necessidades do paciente ao longo do tempo.

Os poucos estudos encontrados na literatura que comparam o uso da DVP convencional com a programável envolvem crianças, uma vez que a hidrocefalia é uma condição observada com maior frequência nessa faixa etária, e também em pacientes adultos com diagnóstico de hidrocefalia com pressão normal, que é diversa da patologia do paciente em tela.

Em 2020 foi publicado no sistema de banco de dados Cochrane uma revisão sistemática comparando diversos tipos de dispositivos de DVP para hidrocefalia. Nessa revisão, foi selecionado e analisado um estudo conduzido por Pollack et al. em 19996 que randomizou 377 participantes e comparou válvula de pressão programável versus válvula não programável. O estudo comparou um sistema de válvula programável Codman-Hakim versus qualquer outra válvula de pressão fixa não programável de escolha do cirurgião. A incidência de falha do tratamento pode ser semelhante naqueles com válvula programável e em outros tipos de válvulas não programáveis. No acompanhamento de dois anos, 52% (n=100) dos participantes com a válvula programável e 52% (n=96) dos participantes com as outras válvulas de pressão fixa não programáveis desenvolveram falha no tratamento (RR 1,02, 95% IC 0,84 a 1,24). Com a válvula programável, a falha do tratamento ocorreu em 52% (n=62) dos 119 participantes submetidos à inserção inicial do shunt e em 43% (n=32) dos 75 participantes submetidos à substituição da válvula existente. Com as outras válvulas de pressão fixa não programáveis, a falha do tratamento ocorreu em 50% (n=58) dos 116 participantes que foram submetidos à inserção inicial do shunt e em 43% (n=29) dos 67 participantes que foram submetidos a uma substituição da válvula existente. As infecções que requerem explante foram desenvolvidas em 10,8% (n=21) dos participantes com a válvula programável e em 8,7% (n=16) dos participantes com as outras válvulas de pressão fixa não programáveis. Ainda neste estudo, foi relatado hematomas subdurais ou higromas em 6,19% (n=12) dos participantes com a válvula programável e em 6,01% (n=11) dos participantes com outras válvulas de pressão fixa não programáveis (RR 0,97, IC 95% 0,44 a 2.15)1 . O estudo não relatou o efeito dessas intervenções na mortalidade e qualidade de vida. Uma revisão sistemática de 22 estudos publicado na Journal of Neurosurgery em 2014 3 , comparando diferentes componentes de shunt em crianças com hidrocefalia concluiu que as evidências disponíveis não demonstraram uma vantagem clara para qualquer componente, mecanismo ou projeto de válvula específico de um shunt sobre outro.

Em pacientes com hidrocefalia idiopática de pressão normal não há evidência disponível atual que permita recomendar o uso das válvulas programáveis no tratamento desses pacientes, em comparação ou que leve à descontinuidade de uso das válvulas convencionais (fixas). A qualidade da evidência disponível é muito baixa.

CONITEC:

Não há avaliação da CONITEC para dispositivos de derivação ventrículoperitoneal.

Recomendações de Agências Internacionais de Avaliação de Tecnologias em Saúde:

NICE (Reino Unido) e CADTH (Canadá): Não recomendam o uso rotineiro de dispositivos de derivação com válvulas programáveis. Ambas as agências apontam que, embora a capacidade de ajuste não invasivo seja teoricamente vantajosa, os estudos disponíveis não demonstram redução significativa nas taxas de infecção ou falhas que justifiquem o maior custo do equipamento em comparação às válvulas convencionais.

No SUS:

A válvula de derivação peritoneal programável não é padronizada no SUS, mas sim, a válvula de pressão fixa.