Atrofia muscular espinhal (AME)
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INTRODUÇÃO
A atrofia muscular espinhal (AME) compreende um grupo de doenças caracterizadas por degeneração progressiva dos neurônios motores localizados no corno anterior da medula e nos núcleos de nervos cranianos. A forma mais comum de AME, em mais de 95% dos casos, é causada por mutações no gene SMN1 (survival motor neuron 1), localizado no cromossomo 5q13, responsável pela codificação da proteína SMN, fundamental para o controle dos músculos e de outros tecidos envolvidos nos movimentos voluntários e involuntários do corpo.
A AME é a segunda doença autossômica recessiva mais comum depois da fibrose cística, e apresenta uma incidência de aproximadamente 1 em cada 10.000 nascimentos. A frequência de portadores é de aproximadamente 1 em cada 50 indivíduos. [1]
A gravidade da doença é determinada pelo gene de Sobrevivência do Neurônio Motor 2 (SMN2), que – assim como o SMN1 – também produz a proteína SMN, mas em menor quantidade e de forma menos eficiente. Desse modo, quanto maior o número de cópias de SMN2, menor a gravidade do quadro clínico. [2]
A doença é classificada conforme a gravidade e a época do início dos sintomas em pelo menos quatro subtipos principais:
- AME tipo I (doença de Werdnig-Hoffmann): é a forma mais grave de AME 5q, geralmente diagnosticada nos primeiros seis meses de vida. Bebês com AME tipo I apresentam fraqueza muscular, movimentos limitados, dificuldade para respirar, engolir e tossir, controle deficiente da cabeça com movimentos limitados, membros flácidos, reflexos reduzidos ou ausentes e frequentemente não sobrevivem além dos dois anos sem suporte respiratório; como o sistema nervoso central é preservado, o atraso de desenvolvimento é essencialmente motor. É responsável por cerca de 60% de todos os casos. A condição é progressiva, o que significa que os sintomas pioram com o tempo. Aproximadamente 45% dos pacientes com AME tipo I também não apresentam ambos os homólogos da proteína inibidora da apoptose neuronal (NAIP, 600355), que pode desempenhar um papel na modificação da gravidade da doença. O éxon 7 do gene SMN1 está ausente em 95% dos pacientes com AME tipo I. Aproximadamente 1 em cada 40 a 60 pessoas é heterozigota para mutações do gene SMN1. Como a condição é autossômica recessiva, o risco de recorrência para casais que já têm um filho (a) afetado (a) é de 25%.
- AME tipo II (forma intermediária): é caracterizada pela manifestação dos sintomas entre 6 e 18 meses de idade e estima-se que represente 27% dos casos de AME. A capacidade de sentar-se é geralmente alcançada por volta dos nove meses, embora esse marco possa ser atrasado. Os pacientes, em geral, não ficam de pé ou andam independentemente, mas alguns conseguem ficar de pé com a ajuda de órteses ou de uma estrutura ortostática. O exame físico demonstra fraqueza proximal predominante, que é mais grave nos membros inferiores, e os reflexos geralmente estão ausentes. Além disso, a deglutição prejudicada e a insuficiência ventilatória são frequentes na AME 5q tipo II, principalmente em pacientes na extremidade grave do espectro do tipo II. A escoliose ocorre universalmente neste grupo e é um fator contribuinte significativo para distúrbios de ventilação restritivos. Embora a expectativa de vida seja reduzida em pacientes, em grande parte devido às complicações respiratórias, a maioria desses indivíduos chega à idade adulta, devido à melhora da história natural relacionada a cuidados de suporte.
- AME tipo III (doença de Kugelberg-Welander) e IV (forma do adulto): afetam cerca de 13% e menos de 5% dos pacientes, respectivamente. De forma geral, os pacientes apresentam mais de três cópias de SMN2, com início dos sintomas após os 18 meses de vida. Nesses subtipos, a maioria dos pacientes alcança a vida adulta, com expectativa de vida variável entre os tipos. O alcance de marcos motores é bem distinto entre as classificações, sendo que o tipo III apresenta pior função motora e o tipo IV o melhor desenvolvimento motor. Outros sistemas orgânicos são, geralmente, preservados. [3]
DIAGNÓSTICO
O teste genético é definitivo para o diagnóstico da AME.
Devido ao espectro uniforme de mutação, a análise molecular realizada mais frequentemente é a detecção de deleção do éxon 7 do gene SMN1 com suspeita clínica.
O estudo genético objetivando a análise de mutação do gene SMN1 deve ser o primeiro passo na confirmação do diagnóstico da AME. Os métodos utilizados incluem o MLPA (multiplex ligation probe amplification) e a PCR em tempo real, aos quais são capazes de quantificar as cópias do gene SMN1 e do SMN2. Casos clinicamente suspeitos, mas sem confirmação pelos métodos de MLPA e PCR em tempo real, devem ser submetidos a sequenciamento gênico.
Aconselhamento genético, diagnóstico pré-natal e detecção da mutação no gene SMN1 podem ser oferecidos àqueles com história familiar de AME.
Em pacientes com suspeita de AME e que apresentem ausência de mutação no gene SMN1, o diagnóstico clínico pode ser apoiado por eletroneuromiografia, e eventualmente, através de biopsia muscular
O fluxo no SUS, geralmente começa na Unidade Básica de Saúde (UBS) ou em pediatras, que encaminham o paciente para centros de referência em genética ou neurologia. A solicitação deve ser inserida no SISREG.
O Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), em Florianópolis, é a única instituição em Santa Catarina habilitada pelo Ministério da Saúde como Serviço de Referência em Doenças Raras.
TRATAMENTO NO SUS
O tratamento da AME envolve abordagem multidisciplinar realizada por equipe multiprofissional constituída por neurologistas, geneticistas e profissionais de reabilitação, além do aconselhamento familiar.
Entre as diferentes estratégias para melhorar a função motora e a qualidade de vida do paciente, incluem-se terapias modificadoras da doença e terapia gênica, que são estratégias terapêuticas moleculares avançadas voltadas à reposição da proteína SMN. Nusinersena, risdiplam e onasemnogeno abeparvoveque são terapias medicamentosas atualmente disponíveis no SUS para tratamento da condição de saúde.
No Brasil, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Atrofia Muscular Espinhal 5q tipos I e II recomenda o uso dessas tecnologias no SUS, conforme a idade do paciente, o tipo de AME 5q que ele possui e a sua condição clínica:
a) nusinersena ou risdiplam: indicado para pacientes com AME 5q do tipo 1 pré-sintomáticos (diagnóstico genético confirmado de AME 5q e presença de até três cópias de SMN2) e sintomáticos (diagnóstico genético confirmado de AME 5q, presença de até três cópias de SMN2 e início dos sintomas até o sexto mês de vida) e para pacientes com AME 5q do tipo 2 pré-sintomáticos (diagnóstico genético confirmado de AME 5q e presença de até três cópias de SMN2) e sintomáticos (início dos sintomas entre 6 e 18 meses de vida, confirmado por diagnóstico genético e presença de até três cópias de SMN2 e até 12 anos de idade no início do tratamento; ou mais de 12 anos de idade no início do tratamento e preservada a capacidade de se sentar sem apoio e a função dos membros superiores);
b) onasemnogeno abeparvoveque: indicado para indivíduos com até seis meses de idade na data de solicitação do medicamento e idade máxima de sete meses na data de infusão do medicamento, diagnóstico genético confirmado de AME 5q tipo I, com até três cópias de SMN2, sem uso ventilação mecânica invasiva por mais de 16 horas por dia. O medicamento onasemnogeno abeparvoveque é uma terapia gênica baseada em um vetor viral adeno associado. O onasemnogeno abeparvoveque será financiado pelo SUS conforme procedimento, ou seja, conforme aplicação do medicamento, sendo o Ministério da Saúde, o ente responsável pelo ressarcimento do procedimento. Código na tabela SIGTAP/SUS:03.09.08.001-0 - TRATAMENTO COM INFUSÃO DE TERAPIA GÊNICA- ONASEMNOGENO ABEPARVOVEQUE
A administração simultânea desses medicamentos não está preconizada, assim como o uso de nusinersena ou risdiplam por pacientes que iniciaram o tratamento com onasemnogeno abeparvoveque.