Ablação térmica por radiofrequência
Índice
Introdução
O câncer colorretal se desenvolve no intestino grosso e é um dos tumores malignos mais comuns do sistema gastrointestinal. A prevalência mundial do câncer colorretal foi estimada em 10% da população em 2020 e sua incidência vem aumentando ao longo dos anos. O câncer colorretal é o segundo tipo de câncer relacionado a maior mortalidade e a 9,4% das mortes por câncer, ficando s somente do câncer de pulmão.
É uma doença tratável e frequentemente curável quando localizada no intestino (sem extensão para outros órgãos) por ocasião do diagnóstico. A recorrência após o tratamento cirúrgico é um relevante evento clínico no curso da doença, constituindo-se nestes casos, em geral, na causa primária de morte. A maioria das mortes é decorrente da doença metastática, sendo o fígado o local mais comum de metástase. As metástases hepáticas estão presentes em 20% a 35% dos pacientes no momento do diagnóstico, sendo que mais da metade dos pacientes com câncer colorretal desenvolve metástases hepáticas durante a progressão da doença. Outros dados mostram que, quando as metástases hepáticas não são controladas, a sobrevida média desses pacientes é de 12 a 15 meses, enquanto a sobrevida em cinco anos é inferior a 5%. [1]
Tratamento no SUS
O padrão de tratamento para os casos metastáticos (doença em estágio IV) consiste na terapia sistêmica e/ou ressecção cirúrgica.
A ressecção cirúrgica é recomendada para metástases hepáticas isoladas, com o objetivo de melhorar a sobrevida livre de recidiva e sobrevida global. Dados de 1.012 pacientes submetidos à ressecção hepática mostraram uma taxa de sobrevida em cinco anos de 18,9% e de 15,8%, em dez anos. Neste estudo, após o primeiro ano, a taxa de mortalidade dos pacientes ressecados, em comparação com a população geral, começou a diminuir até se aproximar de zero, após seis anos da cirurgia.Apesar dos benefícios da ressecção hepática, a porcentagem de pacientes que apresenta doença passível de cirurgia varia de 25% a menos de 10%, dependendo do tumor primário.
Os pacientes que possuem metástases hepáticas irressecáveis podem se beneficiar da quimioterapia paliativa sistêmica. No SUS estão disponíveis quimioterapia baseada em fluoropirimidina, contendo ou não oxaliplatina ou irinotecano, com objetivo de reduzir o tamanho do tumor e, assim, permitir a ressecção cirúrgica. Ouros esquemas de quimioterapia sistêmica podem ser usados paliativamente. Estão disponíveis no SUS medicamentos como 5-fluorouracil, capecitabina, irinotecano, oxaliplatina, raltitrexede, bevacizumabe e cetuximabe, em monoterapia ou em associação, por até três linhas de tratamento. [2]
São classificados como irressecáveis os pacientes que possuem doença hepática extensa ou devido a comorbidades, à idade avançada, localização desfavorável da lesão (ramos vasculares nobres ou estruturas biliares) que impedem a ressecção, multifocalidade tumoral ou baixa reserva hepática (cirrose, por exemplo).
Terapias Locorregionais
Nos últimos dez anos, as terapias locorregionais na doença hepática metastática demonstraram resultados promissores, como estratégias alternativas de tratamento para pacientes com tumores hepáticos irressecáveis.
Terapias ablativas químicas e térmicas são exemplos de terapias locorregionais. Estas causam necrose tumoral por injeção de produtos químicos citotóxicos ou indutores de isquemia ou transmissão de energia térmica para o próprio tecido tumoral.
As técnicas de ablação são usadas para destruir tumores pequenos (até 4 cm), sem removê-los com cirurgia ou para diminuir seu tamanho possibilitando a cirurgia.
A modalidade ablativa mais frequentemente utilizada para neoplasias hepáticas irressecáveis é a ablação por radiofrequência (RFA, do inglês radiofrequency ablation). A RFA usa calor para destruir as células cancerígenas no fígado, por meio da colocação de um ou mais eletrodos no tumor. Os eletrodos são usados para aquecer o tumor com o objetivo de destrui-lo. A RFA pode ser aplicada através da pele ou durante a cirurgia.
A ablação por radiofrequência já é utilizada no SUS para tratamento do carcinoma hepático primário localizado, em estágios I e II.
A ablação por micro-ondas (MWA, do inglês microwave ablation) refere-se ao uso de métodos eletromagnéticos que geram temperaturas intratumorais consistentemente mais altas, volumes maiores de ablação de tumor, tempos de ablação mais rápidos, capacidade de usar vários aplicadores, perfil de convecção aprimorado, aquecimento ideal de massas císticas e menos dor durante o procedimento. A MWA não depende da condução passiva de calor e, portanto, é frequentemente preferido em relação ao RFA para metástase hepática perivascular.
FICHA TÉCNICA DA TECNOLOGIA
O método ablativo térmico é uma técnica minimamente invasiva, utilizada para cirurgias de pacientes acometidos por diversas neoplasias.
No caso das metástases hepáticas colorretais, o método visa à ressecabilidade do tumor quando a ressecção radical não é possível, ou seja, quando a metástase é considerada irressecável ou ressecável com alto risco cirúrgico.
A RFA ou MWA podem ser realizadas isoladamente, nos casos de metástases irressecáveis somente, ou combinada à ressecção das metástases ressecáveis, podendo, portanto, ser usada como ferramenta adjuvante à hepatectomia.
A ablação destrói os tumores sem removê-los, no entanto, a recomendação é que a técnica seja usada em pacientes com poucos tumores pequenos, ou em casos específicos, quando a cirurgia não é uma opção devido ao alto risco cirúrgico, como por exemplo, devido a problemas de saúde.
A técnica de RFA utiliza corrente alternada de altas frequências para lesionar o tecido-alvo, sendo que a energia é transmitida a partir do eletrodo, conectado ao gerador de radiofrequência e inserido no paciente para realizar o procedimento. A temperatura da região de aplicação do eletrodo atinge cerca de 600 C quando o tecido é coagulado. No entanto, a temperatura pode alcançar de 90-1200 C e o tecido saudável também é submetido aos efeitos e está sujeito à necrose.
A MWA refere-se ao uso de métodos eletromagnéticos para induzir a destruição do tumor usando dispositivos com frequências entre 900 e 2450 MHz. A radiação de micro-ondas é especialmente sintonizada com a frequência natural das moléculas de água para maximizar essa interação. A carga elétrica que atinge oscila de 2 a 5 bilhões de vezes por segundo, dependendo da frequência da energia de micro-ondas e as moléculas se movem vigorosamente e, consequentemente, há aumento da temperatura. Portanto, as micro-ondas eletromagnéticas aquecem a matéria agitando as moléculas de água no tecido circundante, produzindo fricção e calor, induzindo assim a morte celular por necrose de coagulação.
Ambas as técnicas permitem acesso cirúrgico percutâneo, laparoscópico e aberto. A ablação percutânea geralmente é realizada com o paciente sob sedação consciente, embora em certas situações em que a dor do procedimento é problemática, pode ser necessária uma anestesia geral.
Recomendação da CONITEC
Após apreciação das contribuições recebidas na Consulta Pública, no dia 02 de fevereiro de 2024, os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 126ª reunião ordinária da Conitec deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da ablação térmica para o tratamento de metástase hepática irressecável ou ressecável com alto risco cirúrgico do câncer de cólon e reto porque a utilização do procedimento em relação à quimioterapia se demonstrou mais eficaz em longo prazo com potencial de prolongamento da sobrevida global e sobrevida livre e progressão. Além disso, nos estudos avaliados, não se observou aumento de eventos adversos graves. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 878/2024.
Portaria
A PORTARIA SECTICS/MS Nº 6, DE 5 DE MARÇO DE 2024 torna pública a decisão de incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a ablação térmica para o tratamento da metástase hepática irressecável ou ressecável com alto risco cirúrgico do câncer de cólon e reto. [3]