Esquizofrenia

2023-12-06T17:07:02Z

Anonimo:

Doenças

2023-12-06T16:57:17Z

Anonimo:

- [[Autismo]]

- [[Catarata]]

- [[Delirium (síndrome confusional)]]

- [[Dependência química]]

- [[DMRI|Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI)]]

- [[Esquizofrenia]]

- [[Glaucoma]]

- [[Litíase urinária]] (pedras nos rins, ureteres ou bexiga)

- [[Retinopatia Diabética (RD) e Edema Macular Diabético (EMD)]]

- [[TDAH - Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade]]

- [[Buraco macular]]

- [[Doença de Best]]

- [[Oclusão de ramo venoso da retina (ORVR)]]

- [[Miopia degenerativa]]

- [[Deficiência Auditiva]]

- [[Telangiectasia macular ou Mac Tel]]

- [[Edema macular isquêmico ou maculopatia isquêmica]]

- [[Estrias angióides]]

- [[Neuromielite óptica]]

- [[Fosseta de nervo óptico]]

- [[Membrana epirretiniana]]

- [[Visão subnormal e Baixa visão]]

- [[Hipertensão intracraniana idiopática (HII) / ''Pseudotumor cerebri'']]

- [[Melanoma de coroide]]

Asilamento / acolhimento institucional

2023-12-05T18:17:15Z

Anonimo: /* CONSIDERAÇÕES FINAIS */

== CONCEITOS BÁSICOS ==

São bastante frequentes ações judiciais com pedido de asilo, sob pretexto de tratamento médico, geralmente sob a rubrica de "internação compulsória".

O asilamento (acolhimeto institucional de um indivíduo diz respeito a institucionalização com características primordialmente de abrigo e cuidados. Embora possam ocorrer pedidos de acolhimenot institucional que estão exclusivamente sob a ótica social, geralmente a pessoa que se pretende asilar apresentar condições de saúde - mas que, no entanto, não requerem um tratamento médico hospitalar, mas a tomada de medicação contínua e supervisionada e/ou auxílio e supervisão para higiene, vestuário, alimentação e deambulação.

Os hospitais, por outro lado, são dispositivos de saúde com finalidade curativa ou reabilitadora, isto é, os paciente são admitidos para terem sua condição de saúde melhorada ao receberem a alta. Não podem ser confundidos com locais de moradia, independemente da doença crônica que carrega o indivíduo. Da mesma forma, o hospital não é o local para se destinar moradores de rua, que cabe à praxis dos serviços de Assistência Social.

Por exemplo, um diabético dependente de insulina, ou um quadro sequelar de AVC, não deverá morar no hospital. Exceto eventuais descompensações, quanto à doença de base, nestes casos, a permanência no hospital não pode melhorar sua condição, sendo o caso de manutenção de tratamento ambulatorial. Já '''os critérios para acolhimento institucional destes indivíduos são de competência da assistência social.'''

Outros casos comum são as requisições de asilamento de idoso demenciado, doentes mentais crônicos e deficientes intelectuais que, na linha dos exemplos anteriores, o hospital não pode oferecer tratamento curativo, pois o que demanda o paciente é de cuidados permanentes. De modo algum pode-se aventar a hipótese de "internação compulsória". Vejamos que a Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm ]</ref>, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é bem clara em seu artigo 4o.:

"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
(...)

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

Conforme veremos a seguir, instituições de longa permanência são previstos no SUAS (Sistema Único de '''Assistência Social'''), que não deve ser confundido com o SUS - Sistema único de saúde.

== SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS ==

No âmbito da Assistência Social, a Resolução Nº 109, DE 11/11/2009,<ref>[Resolação Nº 109, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2009 https://www.mds.gov.br/webarquivos/public/resolucao_CNAS_N109_%202009.pdf]</ref>, "Aprova a Tipificação Nacional de Serviços Sócio-assistenciais", definindo e organizando os serviços conforme complexidade:

''I - Serviços de Proteção Social Básica:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF;
b) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos;
c) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e idosas.

II - Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI;
b) Serviço Especializado em Abordagem Social;
c) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC;
d) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias;
e) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua.

III - Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade:
a) Serviço de Acolhimento Institucional, nas seguintes modalidades:
- abrigo institucional;
- Casa-Lar;
- Casa de Passagem;
- Residência Inclusiva.
b) Serviço de Acolhimento em República;
c) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora;
d) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências.''

Dentre estas estratégias, o que comumente aporta equivocadamente como pedido sanitário são os "Serviço de Acolhimento Institucional", que, tal como definido na Resolução 109, trata-se de:

"''Acolhimento em diferentes tipos de equipamentos, destinado a famílias e/ou indivíduos com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, a fim de garantir proteção integral. A organização do serviço deverá garantir privacidade, o respeito aos costumes, às tradições e à diversidade de: ciclos de vida, arranjos familiares, raça/etnia, religião, gênero e orientação sexual. O atendimento prestado deve ser personalizado e em pequenos grupos e favorecer o convívio familiar e comunitário, bem como a utilização dos equipamentos e serviços disponíveis na comunidade local. As regras de gestão e de convivência deverão ser construídas de forma participativa e coletiva, a fim de assegurar a autonomia dos usuários, conforme perfis. Deve funcionar em unidade inserida na comunidade com características residenciais, ambiente acolhedor e estrutura física adequada, visando o desenvolvimento de relações mais próximas do ambiente familiar. As edificações devem ser organizadas de forma a atender aos requisitos previstos nos regulamentos existentes e às necessidades dos (as) usuários (as), oferecendo condições de habitabilidade, higiene, salubridade, segurança, acessibilidade e privacidade''"

Tais serviços são diferenciados em diversas modalidades, tais como para crianças e adolescentes, mulheres em situação de violência, adultos, idosos, etc. Aqui importante destacar a previsão de serviços para "Jovens e adultos com deficiência":

"''Acolhimento destinado a jovens e adultos com deficiência, cujos vínculos familiares estejam rompidos ou fragilizados. É previsto para jovens e adultos com deficiência que não dispõem de condições de autosustentabilidade, de retaguarda familiar temporária ou permanente ou que estejam em processo de desligamento de instituições de longa permanência.
Deve ser desenvolvido em Residências Inclusivas inseridas na comunidade, funcionar em locais com estrutura física adequada e ter a finalidade de favorecer a construção progressiva da autonomia, da inclusão social e comunitária e do desenvolvimento de capacidades adaptativas para a vida diária''."

Também há a descrição em relação a população idosos:

"''Acolhimento para idosos (as) com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, independentes e/ou com diversos graus de dependência. A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando esgotadas todas as possibilidades de auto-sustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos (as) que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos.
Idosos (as) com vínculo de parentesco ou afinidade – casais, irmãos, amigos etc. – devem ser atendidos na mesma unidade. Preferencialmente, deve ser ofertado aos casais de idosos o compartilhamento do mesmo quarto. Idosos (as) com deficiência devem ser incluídos (as) nesse serviço, de modo a prevenir práticas segregacionistas e o isolamento desse segmento.''"

Primeiramente, interessante observar que '''estes dispositivos são elencados "Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade". Isto quer dizer que não deve haver arbitrariedade em tal conduta, que é exclusiva do escopo da Assistência Social. É necessário um estudo do caso para averiguar se não há possibilidade de solução com outros dispositivos, sempre sobre o acompanhamento do CRAS e CREAS municipais.'''

Também merece comentário a questão que diz respeito a população idosa. Vejamos que em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que é derivado Medicina, ou seja, o ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é '''Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)'''

Destacamos que há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 <ref>[Resolução RDC No. 502 https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-502-de-27-de-maio-de-2021-323003775]</ref>, que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituições.

== ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS ==

Merece tópico a parete a questão que diz respeito a população idosa, uma vez que tende a ser de maior relevância numericamente nos pedidos de asilo.

Primeramente, importante observar que na Resolução CNAS 109/2009 em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que são denominações próprias de um ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)

Há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 [3], que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituiçõe

A Resolução No. 502/Anvisa define as ILPIs como "''instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania''."

Em seu bojo, são definidas diretrizes de funcionamento, tais como a necessidade de recursos humanos de acordo com número e grau de dependência dos idosos. Assim, traz ainda definição de termos acerca do cuidador de idoso, equipamentos de autoajuda, e, mais importante, classifica em três graus o nível de dependência do idoso:

"''1. grau de dependência I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda;

2. grau de dependência II: idosos com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada; e

3. grau de dependência III: idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e ou com comprometimento cognitivo''"

Portanto, tais instituições que se dispõem a se caracterizarem como "ILPIs" precisam estar preparadas para receber pacientes com os mais variados tipo de dependência, vulgarmente dito "paciente geriátrico", que, na verdade, requer mais cuidados devido grau de dependência, mas que não significa que deve morar no hospital ou a matéria seja de competência da saúde.

== SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO ==

Há apenas um serviço que funciona como acolhimento institucional que está sob o escopo da saúde, mais especificamente na saúde mental, que são os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs)

Os SRTs foram regulamentados pela Portaria MS 3090, de 23/12/2011 <ref>[Portaria 3090, de 23/12/2011https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011_rep.html]</ref>. '''São dispositivos específicos da política de saúde mental de desinstitucionalização e desospitalização''', isto é, o redirecionamento da atenção aos pacientes com transtornos mentais para serviços comunitários. Conforme exposto ao Art 1o, os SRT tem por finalidade o acolhimento de ''pessoas com internação de longa permanência (d''ois anos ou mais ininterruptos''), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia'', deixando claro que não é instituição para transferência de responsabilidade de familiares para o estado.

No Anexo I da lei, consta ainda a seguinte definição:

''Os Serviços Residenciais Terapeuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental, '''egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia'''. O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares.''
São diferenciados os tipos I e II, conforme necessidades de cuidado do paciente, assim descrito ao Art 2o.:

''§ 1º São definidos como SRTs tipo I moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionalização. Esta modalidade de moradia deve acolher até 8 (oito) moradores.
§ 2º São definidos como SRTs tipo II as modalidades de moradia destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes específicos. Este tipo de SRT deve acolher até 10 (dez) moradores e contar com equipe mínima descrita no Anexo I a esta Portaria.''

Em sendo o caso de um dispositivo específico para sanar os danos de institucionalização.

Em Santa Catarina, existem os seguintes SRT:

'''SRT I'''
1) Monte Castelo
Regional: Mafra; Referência: Caps I Monte Castelo
Endereço: Rua Barão do Cerro Azul, n° 1904- Bairro: Centro
Fone: (47) 3654-0925; E-mail: caps.montecastelo@hotmail.com

'''SRT II'''
1)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps AD III Joinville
Endereço: Rua Triângulo Mineiro, 66 -Bairro: Centro
Fone: (47) 3278-1213; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

2)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps II Joinville
Endereço: Rua Concórdia ,135- Bairro Anita Garibaldi
Fone: (47) 3327-0676; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

Estão sob trâmites administrativos a implantação de SRT em Criciúma, e sob júdice no município de Florianópolis.

Cumpre assinalar que a Portaria dos SRTs foi editada como resposta à promulgação da Lei 10216, que vedou qualquer tipo de internação de características asilares. Assim sendo, espera-se que, com menor volume de pacientes institucionalizados, a necessidade deste serviço seja cada vez menor. Por outro lado, observamos que ainda é muito arraigado na cultura popular a segregação de loucos e deficientes, e '''comumentes os pedidos de internação compulsória visam burlar a Lei 10216 e fazer internações de características asilares, assim como criando a dependência institucional.'''

== '''CONSIDERAÇÕES FINAIS''' ==

Há diversas confusões de termos que precisam ser bastante esclarecidos pelos gestores e operadores de Direito. Por exemplo em relação a serviços "geriátricos", importante se ter ciência que não existe uma tipologia de estabelecimento no SUS com este nome. Serviços de Geriatria existem em alguns hospitais gerais, mas não são e não podem ser usados como acolhimento ou residência.
Assim, é comum encontrar-se ILPIs privadas que utilizam o termo "geriátrica" como nome fantasia para dar a impressão aos seus clientes de que prestam algum tipo de serviço avançado, tais como um atendimento emergencial numa intercorrência médica. Por outro lado, a internação hospitalar é apenas indicada quando há necessidade de cuidados médicos de periodicidade diária, portanto, condições que demandam cuidados de terceiros, e não médicos, não servem de pretexto para ILPIS requererem transferência hospitalar de tais indivíduos.

No que tange a saúde mental, embora cada vez mais a atenção psiquiátrica tem se tornado científica, com internações e altas baseadas em critérios, concentrando a atenção em serviços extra-hospitalares, os serviços residenciais terapêuticos (SRTs) e estuturas sociais para acolhimento (residenciais inclusivos) devem continuar sendo necessários. Isto porque no estágio atual da Medicina ainda não há meios de erradicar totalmente o deterioro que acomete alguns pacientes com doença mental, nem, tampouco, a desestruturação familiar e perda de laços, tornando tais indivíduos à mercê de cuidados públicos. Porém, isto por si só não pode servir de pretexto para que ocorra qualquer mero pedido de transferência de cuidados da família para o estado, uma vez que existe uma ampla gama de serviços de suporte, tanto no SUS (CAPS, UBS, UPAs e hospitais) e no SUAS (CRAS e CREAS).

Por fim, cumpre lembrar que a [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990] é bem clara ao define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

== REFERÊNCIAS ==
<references/>

Asilamento / acolhimento institucional

2023-12-05T18:17:00Z

Anonimo: /* CONCEITOS BÁSICOS */

== CONCEITOS BÁSICOS ==

São bastante frequentes ações judiciais com pedido de asilo, sob pretexto de tratamento médico, geralmente sob a rubrica de "internação compulsória".

O asilamento (acolhimeto institucional de um indivíduo diz respeito a institucionalização com características primordialmente de abrigo e cuidados. Embora possam ocorrer pedidos de acolhimenot institucional que estão exclusivamente sob a ótica social, geralmente a pessoa que se pretende asilar apresentar condições de saúde - mas que, no entanto, não requerem um tratamento médico hospitalar, mas a tomada de medicação contínua e supervisionada e/ou auxílio e supervisão para higiene, vestuário, alimentação e deambulação.

Os hospitais, por outro lado, são dispositivos de saúde com finalidade curativa ou reabilitadora, isto é, os paciente são admitidos para terem sua condição de saúde melhorada ao receberem a alta. Não podem ser confundidos com locais de moradia, independemente da doença crônica que carrega o indivíduo. Da mesma forma, o hospital não é o local para se destinar moradores de rua, que cabe à praxis dos serviços de Assistência Social.

Por exemplo, um diabético dependente de insulina, ou um quadro sequelar de AVC, não deverá morar no hospital. Exceto eventuais descompensações, quanto à doença de base, nestes casos, a permanência no hospital não pode melhorar sua condição, sendo o caso de manutenção de tratamento ambulatorial. Já '''os critérios para acolhimento institucional destes indivíduos são de competência da assistência social.'''

Outros casos comum são as requisições de asilamento de idoso demenciado, doentes mentais crônicos e deficientes intelectuais que, na linha dos exemplos anteriores, o hospital não pode oferecer tratamento curativo, pois o que demanda o paciente é de cuidados permanentes. De modo algum pode-se aventar a hipótese de "internação compulsória". Vejamos que a Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm ]</ref>, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é bem clara em seu artigo 4o.:

"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
(...)

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

Conforme veremos a seguir, instituições de longa permanência são previstos no SUAS (Sistema Único de '''Assistência Social'''), que não deve ser confundido com o SUS - Sistema único de saúde.

== SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS ==

No âmbito da Assistência Social, a Resolução Nº 109, DE 11/11/2009,<ref>[Resolação Nº 109, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2009 https://www.mds.gov.br/webarquivos/public/resolucao_CNAS_N109_%202009.pdf]</ref>, "Aprova a Tipificação Nacional de Serviços Sócio-assistenciais", definindo e organizando os serviços conforme complexidade:

''I - Serviços de Proteção Social Básica:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF;
b) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos;
c) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e idosas.

II - Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI;
b) Serviço Especializado em Abordagem Social;
c) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC;
d) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias;
e) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua.

III - Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade:
a) Serviço de Acolhimento Institucional, nas seguintes modalidades:
- abrigo institucional;
- Casa-Lar;
- Casa de Passagem;
- Residência Inclusiva.
b) Serviço de Acolhimento em República;
c) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora;
d) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências.''

Dentre estas estratégias, o que comumente aporta equivocadamente como pedido sanitário são os "Serviço de Acolhimento Institucional", que, tal como definido na Resolução 109, trata-se de:

"''Acolhimento em diferentes tipos de equipamentos, destinado a famílias e/ou indivíduos com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, a fim de garantir proteção integral. A organização do serviço deverá garantir privacidade, o respeito aos costumes, às tradições e à diversidade de: ciclos de vida, arranjos familiares, raça/etnia, religião, gênero e orientação sexual. O atendimento prestado deve ser personalizado e em pequenos grupos e favorecer o convívio familiar e comunitário, bem como a utilização dos equipamentos e serviços disponíveis na comunidade local. As regras de gestão e de convivência deverão ser construídas de forma participativa e coletiva, a fim de assegurar a autonomia dos usuários, conforme perfis. Deve funcionar em unidade inserida na comunidade com características residenciais, ambiente acolhedor e estrutura física adequada, visando o desenvolvimento de relações mais próximas do ambiente familiar. As edificações devem ser organizadas de forma a atender aos requisitos previstos nos regulamentos existentes e às necessidades dos (as) usuários (as), oferecendo condições de habitabilidade, higiene, salubridade, segurança, acessibilidade e privacidade''"

Tais serviços são diferenciados em diversas modalidades, tais como para crianças e adolescentes, mulheres em situação de violência, adultos, idosos, etc. Aqui importante destacar a previsão de serviços para "Jovens e adultos com deficiência":

"''Acolhimento destinado a jovens e adultos com deficiência, cujos vínculos familiares estejam rompidos ou fragilizados. É previsto para jovens e adultos com deficiência que não dispõem de condições de autosustentabilidade, de retaguarda familiar temporária ou permanente ou que estejam em processo de desligamento de instituições de longa permanência.
Deve ser desenvolvido em Residências Inclusivas inseridas na comunidade, funcionar em locais com estrutura física adequada e ter a finalidade de favorecer a construção progressiva da autonomia, da inclusão social e comunitária e do desenvolvimento de capacidades adaptativas para a vida diária''."

Também há a descrição em relação a população idosos:

"''Acolhimento para idosos (as) com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, independentes e/ou com diversos graus de dependência. A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando esgotadas todas as possibilidades de auto-sustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos (as) que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos.
Idosos (as) com vínculo de parentesco ou afinidade – casais, irmãos, amigos etc. – devem ser atendidos na mesma unidade. Preferencialmente, deve ser ofertado aos casais de idosos o compartilhamento do mesmo quarto. Idosos (as) com deficiência devem ser incluídos (as) nesse serviço, de modo a prevenir práticas segregacionistas e o isolamento desse segmento.''"

Primeiramente, interessante observar que '''estes dispositivos são elencados "Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade". Isto quer dizer que não deve haver arbitrariedade em tal conduta, que é exclusiva do escopo da Assistência Social. É necessário um estudo do caso para averiguar se não há possibilidade de solução com outros dispositivos, sempre sobre o acompanhamento do CRAS e CREAS municipais.'''

Também merece comentário a questão que diz respeito a população idosa. Vejamos que em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que é derivado Medicina, ou seja, o ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é '''Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)'''

Destacamos que há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 <ref>[Resolução RDC No. 502 https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-502-de-27-de-maio-de-2021-323003775]</ref>, que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituições.

== ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS ==

Merece tópico a parete a questão que diz respeito a população idosa, uma vez que tende a ser de maior relevância numericamente nos pedidos de asilo.

Primeramente, importante observar que na Resolução CNAS 109/2009 em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que são denominações próprias de um ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)

Há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 [3], que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituiçõe

A Resolução No. 502/Anvisa define as ILPIs como "''instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania''."

Em seu bojo, são definidas diretrizes de funcionamento, tais como a necessidade de recursos humanos de acordo com número e grau de dependência dos idosos. Assim, traz ainda definição de termos acerca do cuidador de idoso, equipamentos de autoajuda, e, mais importante, classifica em três graus o nível de dependência do idoso:

"''1. grau de dependência I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda;

2. grau de dependência II: idosos com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada; e

3. grau de dependência III: idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e ou com comprometimento cognitivo''"

Portanto, tais instituições que se dispõem a se caracterizarem como "ILPIs" precisam estar preparadas para receber pacientes com os mais variados tipo de dependência, vulgarmente dito "paciente geriátrico", que, na verdade, requer mais cuidados devido grau de dependência, mas que não significa que deve morar no hospital ou a matéria seja de competência da saúde.

== SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO ==

Há apenas um serviço que funciona como acolhimento institucional que está sob o escopo da saúde, mais especificamente na saúde mental, que são os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs)

Os SRTs foram regulamentados pela Portaria MS 3090, de 23/12/2011 <ref>[Portaria 3090, de 23/12/2011https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011_rep.html]</ref>. '''São dispositivos específicos da política de saúde mental de desinstitucionalização e desospitalização''', isto é, o redirecionamento da atenção aos pacientes com transtornos mentais para serviços comunitários. Conforme exposto ao Art 1o, os SRT tem por finalidade o acolhimento de ''pessoas com internação de longa permanência (d''ois anos ou mais ininterruptos''), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia'', deixando claro que não é instituição para transferência de responsabilidade de familiares para o estado.

No Anexo I da lei, consta ainda a seguinte definição:

''Os Serviços Residenciais Terapeuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental, '''egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia'''. O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares.''
São diferenciados os tipos I e II, conforme necessidades de cuidado do paciente, assim descrito ao Art 2o.:

''§ 1º São definidos como SRTs tipo I moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionalização. Esta modalidade de moradia deve acolher até 8 (oito) moradores.
§ 2º São definidos como SRTs tipo II as modalidades de moradia destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes específicos. Este tipo de SRT deve acolher até 10 (dez) moradores e contar com equipe mínima descrita no Anexo I a esta Portaria.''

Em sendo o caso de um dispositivo específico para sanar os danos de institucionalização.

Em Santa Catarina, existem os seguintes SRT:

'''SRT I'''
1) Monte Castelo
Regional: Mafra; Referência: Caps I Monte Castelo
Endereço: Rua Barão do Cerro Azul, n° 1904- Bairro: Centro
Fone: (47) 3654-0925; E-mail: caps.montecastelo@hotmail.com

'''SRT II'''
1)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps AD III Joinville
Endereço: Rua Triângulo Mineiro, 66 -Bairro: Centro
Fone: (47) 3278-1213; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

2)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps II Joinville
Endereço: Rua Concórdia ,135- Bairro Anita Garibaldi
Fone: (47) 3327-0676; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

Estão sob trâmites administrativos a implantação de SRT em Criciúma, e sob júdice no município de Florianópolis.

Cumpre assinalar que a Portaria dos SRTs foi editada como resposta à promulgação da Lei 10216, que vedou qualquer tipo de internação de características asilares. Assim sendo, espera-se que, com menor volume de pacientes institucionalizados, a necessidade deste serviço seja cada vez menor. Por outro lado, observamos que ainda é muito arraigado na cultura popular a segregação de loucos e deficientes, e '''comumentes os pedidos de internação compulsória visam burlar a Lei 10216 e fazer internações de características asilares, assim como criando a dependência institucional.'''

== '''CONSIDERAÇÕES FINAIS''' ==

Há diversas confusões de termos que precisam ser bastante esclarecidos pelos gestores e operadores de Direito. Por exemplo em relação a serviços "geriátricos", importante se ter ciência que não existe uma tipologia de estabelecimento no SUS com este nome. Serviços de Geriatria existem em alguns hospitais gerais, mas não são e não podem ser usados como acolhimento ou residência.
Assim, é comum encontrar-se ILPIs privadas que utilizam o termo "geriátrica" como nome fantasia para dar a impressão aos seus clientes de que prestam algum tipo de serviço avançado, tais como um atendimento emergencial numa intercorrência médica. Por outro lado, a internação hospitalar é apenas indicada quando há necessidade de cuidados médicos de periodicidade diária, portanto, condições que demandam cuidados de terceiros, e não médicos, não servem de pretexto para ILPIS requererem transferência hospitalar de tais indivíduos.

No que tange a saúde mental, embora cada vez mais a atenção psiquiátrica tem se tornado científica, com internações e altas baseadas em critérios, concentrando a atenção em serviços extra-hospitalares, os serviços residenciais terapêuticos (SRTs) e estuturas sociais para acolhimento (residenciais inclusivos) devem continuar sendo necessários. Isto porque no estágio atual da Medicina ainda não há meios de erradicar totalmente o deterioro que acomete alguns pacientes com doença mental, nem, tampouco, a desestruturação familiar e perda de laços, tornando tais indivíduos à mercê de cuidados públicos. Porém, isto por si só não pode servir de pretexto para que ocorra qualquer mero pedido de transferência de cuidados da família para o estado, uma vez que existe uma ampla gama de serviços de suporte, tanto no SUS (CAPS, UBS, UPAs e hospitais) e no SUAS (CRAS e CREAS).

Por fim, cumpre lembrar que a [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990] é bem clara ao define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

== REFERÊNCIAS ==
<references/>

Asilamento / acolhimento institucional

2023-12-05T18:15:42Z

Anonimo: /* CONSIDERAÇÕES FINAIS */

== CONCEITOS BÁSICOS ==

São bastante frequentes ações judiciais com pedido de asilo, sob pretexto de tratamento médico, geralmente sob a rubrica de "internação compulsória".

O asilamento (acolhimeto institucional de um indivíduo diz respeito a institucionalização com características primordialmente de abrigo e cuidados. Embora possam ocorrer pedidos de acolhimenot institucional que estão exclusivamente sob a ótica social, geralmente a pessoa que se pretende asilar apresentar condições de saúde - mas que, no entanto, não requerem um tratamento médico hospitalar, mas a tomada de medicação contínua e supervisionada e/ou auxílio e supervisão para higiene, vestuário, alimentação e deambulação.

Os hospitais, por outro lado, são dispositivos de saúde com finalidade curativa ou reabilitadora, isto é, os paciente são admitidos para terem sua condição de saúde melhorada ao receberem a alta. Não podem ser confundidos com locais de moradia, independemente da doença crônica que carrega o indivíduo.

Por exemplo, um diabético dependente de insulina, ou um quadro sequelar de AVC, não deverá morar no hospital. Exceto eventuais descompensações, quanto à doença de base, nestes casos, a permanência no hospital não pode melhorar sua condição, sendo o caso de manutenção de tratamento ambulatorial. Já '''os critérios para acolhimento institucional destes indivíduos são de competência da assistência social.'''

Outros casos comum são as requisições de asilamento de idoso demenciado, doentes mentais crônicos e deficientes intelectuais que, na linha dos exemplos anteriores, o hospital não pode oferecer tratamento curativo, pois o que demanda o paciente é de cuidados permanentes. De modo algum pode-se aventar a hipótese de "internação compulsória". Vejamos que a Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm ]</ref>, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é bem clara em seu artigo 4o.:

"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
(...)

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

Conforme veremos a seguir, instituições de longa permanência são previstos no SUAS (Sistema Único de '''Assistência Social'''), que não deve ser confundido com o SUS - Sistema único de saúde.

== SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS ==

No âmbito da Assistência Social, a Resolução Nº 109, DE 11/11/2009,<ref>[Resolação Nº 109, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2009 https://www.mds.gov.br/webarquivos/public/resolucao_CNAS_N109_%202009.pdf]</ref>, "Aprova a Tipificação Nacional de Serviços Sócio-assistenciais", definindo e organizando os serviços conforme complexidade:

''I - Serviços de Proteção Social Básica:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF;
b) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos;
c) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e idosas.

II - Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI;
b) Serviço Especializado em Abordagem Social;
c) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC;
d) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias;
e) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua.

III - Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade:
a) Serviço de Acolhimento Institucional, nas seguintes modalidades:
- abrigo institucional;
- Casa-Lar;
- Casa de Passagem;
- Residência Inclusiva.
b) Serviço de Acolhimento em República;
c) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora;
d) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências.''

Dentre estas estratégias, o que comumente aporta equivocadamente como pedido sanitário são os "Serviço de Acolhimento Institucional", que, tal como definido na Resolução 109, trata-se de:

"''Acolhimento em diferentes tipos de equipamentos, destinado a famílias e/ou indivíduos com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, a fim de garantir proteção integral. A organização do serviço deverá garantir privacidade, o respeito aos costumes, às tradições e à diversidade de: ciclos de vida, arranjos familiares, raça/etnia, religião, gênero e orientação sexual. O atendimento prestado deve ser personalizado e em pequenos grupos e favorecer o convívio familiar e comunitário, bem como a utilização dos equipamentos e serviços disponíveis na comunidade local. As regras de gestão e de convivência deverão ser construídas de forma participativa e coletiva, a fim de assegurar a autonomia dos usuários, conforme perfis. Deve funcionar em unidade inserida na comunidade com características residenciais, ambiente acolhedor e estrutura física adequada, visando o desenvolvimento de relações mais próximas do ambiente familiar. As edificações devem ser organizadas de forma a atender aos requisitos previstos nos regulamentos existentes e às necessidades dos (as) usuários (as), oferecendo condições de habitabilidade, higiene, salubridade, segurança, acessibilidade e privacidade''"

Tais serviços são diferenciados em diversas modalidades, tais como para crianças e adolescentes, mulheres em situação de violência, adultos, idosos, etc. Aqui importante destacar a previsão de serviços para "Jovens e adultos com deficiência":

"''Acolhimento destinado a jovens e adultos com deficiência, cujos vínculos familiares estejam rompidos ou fragilizados. É previsto para jovens e adultos com deficiência que não dispõem de condições de autosustentabilidade, de retaguarda familiar temporária ou permanente ou que estejam em processo de desligamento de instituições de longa permanência.
Deve ser desenvolvido em Residências Inclusivas inseridas na comunidade, funcionar em locais com estrutura física adequada e ter a finalidade de favorecer a construção progressiva da autonomia, da inclusão social e comunitária e do desenvolvimento de capacidades adaptativas para a vida diária''."

Também há a descrição em relação a população idosos:

"''Acolhimento para idosos (as) com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, independentes e/ou com diversos graus de dependência. A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando esgotadas todas as possibilidades de auto-sustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos (as) que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos.
Idosos (as) com vínculo de parentesco ou afinidade – casais, irmãos, amigos etc. – devem ser atendidos na mesma unidade. Preferencialmente, deve ser ofertado aos casais de idosos o compartilhamento do mesmo quarto. Idosos (as) com deficiência devem ser incluídos (as) nesse serviço, de modo a prevenir práticas segregacionistas e o isolamento desse segmento.''"

Primeiramente, interessante observar que '''estes dispositivos são elencados "Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade". Isto quer dizer que não deve haver arbitrariedade em tal conduta, que é exclusiva do escopo da Assistência Social. É necessário um estudo do caso para averiguar se não há possibilidade de solução com outros dispositivos, sempre sobre o acompanhamento do CRAS e CREAS municipais.'''

Também merece comentário a questão que diz respeito a população idosa. Vejamos que em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que é derivado Medicina, ou seja, o ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é '''Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)'''

Destacamos que há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 <ref>[Resolução RDC No. 502 https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-502-de-27-de-maio-de-2021-323003775]</ref>, que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituições.

== ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS ==

Merece tópico a parete a questão que diz respeito a população idosa, uma vez que tende a ser de maior relevância numericamente nos pedidos de asilo.

Primeramente, importante observar que na Resolução CNAS 109/2009 em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que são denominações próprias de um ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)

Há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 [3], que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituiçõe

A Resolução No. 502/Anvisa define as ILPIs como "''instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania''."

Em seu bojo, são definidas diretrizes de funcionamento, tais como a necessidade de recursos humanos de acordo com número e grau de dependência dos idosos. Assim, traz ainda definição de termos acerca do cuidador de idoso, equipamentos de autoajuda, e, mais importante, classifica em três graus o nível de dependência do idoso:

"''1. grau de dependência I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda;

2. grau de dependência II: idosos com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada; e

3. grau de dependência III: idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e ou com comprometimento cognitivo''"

Portanto, tais instituições que se dispõem a se caracterizarem como "ILPIs" precisam estar preparadas para receber pacientes com os mais variados tipo de dependência, vulgarmente dito "paciente geriátrico", que, na verdade, requer mais cuidados devido grau de dependência, mas que não significa que deve morar no hospital ou a matéria seja de competência da saúde.

== SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO ==

Há apenas um serviço que funciona como acolhimento institucional que está sob o escopo da saúde, mais especificamente na saúde mental, que são os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs)

Os SRTs foram regulamentados pela Portaria MS 3090, de 23/12/2011 <ref>[Portaria 3090, de 23/12/2011https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011_rep.html]</ref>. '''São dispositivos específicos da política de saúde mental de desinstitucionalização e desospitalização''', isto é, o redirecionamento da atenção aos pacientes com transtornos mentais para serviços comunitários. Conforme exposto ao Art 1o, os SRT tem por finalidade o acolhimento de ''pessoas com internação de longa permanência (d''ois anos ou mais ininterruptos''), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia'', deixando claro que não é instituição para transferência de responsabilidade de familiares para o estado.

No Anexo I da lei, consta ainda a seguinte definição:

''Os Serviços Residenciais Terapeuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental, '''egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia'''. O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares.''
São diferenciados os tipos I e II, conforme necessidades de cuidado do paciente, assim descrito ao Art 2o.:

''§ 1º São definidos como SRTs tipo I moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionalização. Esta modalidade de moradia deve acolher até 8 (oito) moradores.
§ 2º São definidos como SRTs tipo II as modalidades de moradia destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes específicos. Este tipo de SRT deve acolher até 10 (dez) moradores e contar com equipe mínima descrita no Anexo I a esta Portaria.''

Em sendo o caso de um dispositivo específico para sanar os danos de institucionalização.

Em Santa Catarina, existem os seguintes SRT:

'''SRT I'''
1) Monte Castelo
Regional: Mafra; Referência: Caps I Monte Castelo
Endereço: Rua Barão do Cerro Azul, n° 1904- Bairro: Centro
Fone: (47) 3654-0925; E-mail: caps.montecastelo@hotmail.com

'''SRT II'''
1)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps AD III Joinville
Endereço: Rua Triângulo Mineiro, 66 -Bairro: Centro
Fone: (47) 3278-1213; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

2)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps II Joinville
Endereço: Rua Concórdia ,135- Bairro Anita Garibaldi
Fone: (47) 3327-0676; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

Estão sob trâmites administrativos a implantação de SRT em Criciúma, e sob júdice no município de Florianópolis.

Cumpre assinalar que a Portaria dos SRTs foi editada como resposta à promulgação da Lei 10216, que vedou qualquer tipo de internação de características asilares. Assim sendo, espera-se que, com menor volume de pacientes institucionalizados, a necessidade deste serviço seja cada vez menor. Por outro lado, observamos que ainda é muito arraigado na cultura popular a segregação de loucos e deficientes, e '''comumentes os pedidos de internação compulsória visam burlar a Lei 10216 e fazer internações de características asilares, assim como criando a dependência institucional.'''

== '''CONSIDERAÇÕES FINAIS''' ==

Há diversas confusões de termos que precisam ser bastante esclarecidos pelos gestores e operadores de Direito. Por exemplo em relação a serviços "geriátricos", importante se ter ciência que não existe uma tipologia de estabelecimento no SUS com este nome. Serviços de Geriatria existem em alguns hospitais gerais, mas não são e não podem ser usados como acolhimento ou residência.
Assim, é comum encontrar-se ILPIs privadas que utilizam o termo "geriátrica" como nome fantasia para dar a impressão aos seus clientes de que prestam algum tipo de serviço avançado, tais como um atendimento emergencial numa intercorrência médica. Por outro lado, a internação hospitalar é apenas indicada quando há necessidade de cuidados médicos de periodicidade diária, portanto, condições que demandam cuidados de terceiros, e não médicos, não servem de pretexto para ILPIS requererem transferência hospitalar de tais indivíduos.

No que tange a saúde mental, embora cada vez mais a atenção psiquiátrica tem se tornado científica, com internações e altas baseadas em critérios, concentrando a atenção em serviços extra-hospitalares, os serviços residenciais terapêuticos (SRTs) e estuturas sociais para acolhimento (residenciais inclusivos) devem continuar sendo necessários. Isto porque no estágio atual da Medicina ainda não há meios de erradicar totalmente o deterioro que acomete alguns pacientes com doença mental, nem, tampouco, a desestruturação familiar e perda de laços, tornando tais indivíduos à mercê de cuidados públicos. Porém, isto por si só não pode servir de pretexto para que ocorra qualquer mero pedido de transferência de cuidados da família para o estado, uma vez que existe uma ampla gama de serviços de suporte, tanto no SUS (CAPS, UBS, UPAs e hospitais) e no SUAS (CRAS e CREAS).

Por fim, cumpre lembrar que a [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990] é bem clara ao define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

== REFERÊNCIAS ==
<references/>

Asilamento / acolhimento institucional

2023-12-05T18:12:15Z

Anonimo: /* SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO */

== CONCEITOS BÁSICOS ==

São bastante frequentes ações judiciais com pedido de asilo, sob pretexto de tratamento médico, geralmente sob a rubrica de "internação compulsória".

O asilamento (acolhimeto institucional de um indivíduo diz respeito a institucionalização com características primordialmente de abrigo e cuidados. Embora possam ocorrer pedidos de acolhimenot institucional que estão exclusivamente sob a ótica social, geralmente a pessoa que se pretende asilar apresentar condições de saúde - mas que, no entanto, não requerem um tratamento médico hospitalar, mas a tomada de medicação contínua e supervisionada e/ou auxílio e supervisão para higiene, vestuário, alimentação e deambulação.

Os hospitais, por outro lado, são dispositivos de saúde com finalidade curativa ou reabilitadora, isto é, os paciente são admitidos para terem sua condição de saúde melhorada ao receberem a alta. Não podem ser confundidos com locais de moradia, independemente da doença crônica que carrega o indivíduo.

Por exemplo, um diabético dependente de insulina, ou um quadro sequelar de AVC, não deverá morar no hospital. Exceto eventuais descompensações, quanto à doença de base, nestes casos, a permanência no hospital não pode melhorar sua condição, sendo o caso de manutenção de tratamento ambulatorial. Já '''os critérios para acolhimento institucional destes indivíduos são de competência da assistência social.'''

Outros casos comum são as requisições de asilamento de idoso demenciado, doentes mentais crônicos e deficientes intelectuais que, na linha dos exemplos anteriores, o hospital não pode oferecer tratamento curativo, pois o que demanda o paciente é de cuidados permanentes. De modo algum pode-se aventar a hipótese de "internação compulsória". Vejamos que a Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm ]</ref>, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é bem clara em seu artigo 4o.:

"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
(...)

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

Conforme veremos a seguir, instituições de longa permanência são previstos no SUAS (Sistema Único de '''Assistência Social'''), que não deve ser confundido com o SUS - Sistema único de saúde.

== SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS ==

No âmbito da Assistência Social, a Resolução Nº 109, DE 11/11/2009,<ref>[Resolação Nº 109, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2009 https://www.mds.gov.br/webarquivos/public/resolucao_CNAS_N109_%202009.pdf]</ref>, "Aprova a Tipificação Nacional de Serviços Sócio-assistenciais", definindo e organizando os serviços conforme complexidade:

''I - Serviços de Proteção Social Básica:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF;
b) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos;
c) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e idosas.

II - Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI;
b) Serviço Especializado em Abordagem Social;
c) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC;
d) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias;
e) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua.

III - Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade:
a) Serviço de Acolhimento Institucional, nas seguintes modalidades:
- abrigo institucional;
- Casa-Lar;
- Casa de Passagem;
- Residência Inclusiva.
b) Serviço de Acolhimento em República;
c) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora;
d) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências.''

Dentre estas estratégias, o que comumente aporta equivocadamente como pedido sanitário são os "Serviço de Acolhimento Institucional", que, tal como definido na Resolução 109, trata-se de:

"''Acolhimento em diferentes tipos de equipamentos, destinado a famílias e/ou indivíduos com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, a fim de garantir proteção integral. A organização do serviço deverá garantir privacidade, o respeito aos costumes, às tradições e à diversidade de: ciclos de vida, arranjos familiares, raça/etnia, religião, gênero e orientação sexual. O atendimento prestado deve ser personalizado e em pequenos grupos e favorecer o convívio familiar e comunitário, bem como a utilização dos equipamentos e serviços disponíveis na comunidade local. As regras de gestão e de convivência deverão ser construídas de forma participativa e coletiva, a fim de assegurar a autonomia dos usuários, conforme perfis. Deve funcionar em unidade inserida na comunidade com características residenciais, ambiente acolhedor e estrutura física adequada, visando o desenvolvimento de relações mais próximas do ambiente familiar. As edificações devem ser organizadas de forma a atender aos requisitos previstos nos regulamentos existentes e às necessidades dos (as) usuários (as), oferecendo condições de habitabilidade, higiene, salubridade, segurança, acessibilidade e privacidade''"

Tais serviços são diferenciados em diversas modalidades, tais como para crianças e adolescentes, mulheres em situação de violência, adultos, idosos, etc. Aqui importante destacar a previsão de serviços para "Jovens e adultos com deficiência":

"''Acolhimento destinado a jovens e adultos com deficiência, cujos vínculos familiares estejam rompidos ou fragilizados. É previsto para jovens e adultos com deficiência que não dispõem de condições de autosustentabilidade, de retaguarda familiar temporária ou permanente ou que estejam em processo de desligamento de instituições de longa permanência.
Deve ser desenvolvido em Residências Inclusivas inseridas na comunidade, funcionar em locais com estrutura física adequada e ter a finalidade de favorecer a construção progressiva da autonomia, da inclusão social e comunitária e do desenvolvimento de capacidades adaptativas para a vida diária''."

Também há a descrição em relação a população idosos:

"''Acolhimento para idosos (as) com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, independentes e/ou com diversos graus de dependência. A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando esgotadas todas as possibilidades de auto-sustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos (as) que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos.
Idosos (as) com vínculo de parentesco ou afinidade – casais, irmãos, amigos etc. – devem ser atendidos na mesma unidade. Preferencialmente, deve ser ofertado aos casais de idosos o compartilhamento do mesmo quarto. Idosos (as) com deficiência devem ser incluídos (as) nesse serviço, de modo a prevenir práticas segregacionistas e o isolamento desse segmento.''"

Primeiramente, interessante observar que '''estes dispositivos são elencados "Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade". Isto quer dizer que não deve haver arbitrariedade em tal conduta, que é exclusiva do escopo da Assistência Social. É necessário um estudo do caso para averiguar se não há possibilidade de solução com outros dispositivos, sempre sobre o acompanhamento do CRAS e CREAS municipais.'''

Também merece comentário a questão que diz respeito a população idosa. Vejamos que em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que é derivado Medicina, ou seja, o ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é '''Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)'''

Destacamos que há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 <ref>[Resolução RDC No. 502 https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-502-de-27-de-maio-de-2021-323003775]</ref>, que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituições.

== ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS ==

Merece tópico a parete a questão que diz respeito a população idosa, uma vez que tende a ser de maior relevância numericamente nos pedidos de asilo.

Primeramente, importante observar que na Resolução CNAS 109/2009 em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que são denominações próprias de um ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)

Há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 [3], que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituiçõe

A Resolução No. 502/Anvisa define as ILPIs como "''instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania''."

Em seu bojo, são definidas diretrizes de funcionamento, tais como a necessidade de recursos humanos de acordo com número e grau de dependência dos idosos. Assim, traz ainda definição de termos acerca do cuidador de idoso, equipamentos de autoajuda, e, mais importante, classifica em três graus o nível de dependência do idoso:

"''1. grau de dependência I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda;

2. grau de dependência II: idosos com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada; e

3. grau de dependência III: idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e ou com comprometimento cognitivo''"

Portanto, tais instituições que se dispõem a se caracterizarem como "ILPIs" precisam estar preparadas para receber pacientes com os mais variados tipo de dependência, vulgarmente dito "paciente geriátrico", que, na verdade, requer mais cuidados devido grau de dependência, mas que não significa que deve morar no hospital ou a matéria seja de competência da saúde.

== SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO ==

Há apenas um serviço que funciona como acolhimento institucional que está sob o escopo da saúde, mais especificamente na saúde mental, que são os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs)

Os SRTs foram regulamentados pela Portaria MS 3090, de 23/12/2011 <ref>[Portaria 3090, de 23/12/2011https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011_rep.html]</ref>. '''São dispositivos específicos da política de saúde mental de desinstitucionalização e desospitalização''', isto é, o redirecionamento da atenção aos pacientes com transtornos mentais para serviços comunitários. Conforme exposto ao Art 1o, os SRT tem por finalidade o acolhimento de ''pessoas com internação de longa permanência (d''ois anos ou mais ininterruptos''), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia'', deixando claro que não é instituição para transferência de responsabilidade de familiares para o estado.

No Anexo I da lei, consta ainda a seguinte definição:

''Os Serviços Residenciais Terapeuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental, '''egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia'''. O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares.''
São diferenciados os tipos I e II, conforme necessidades de cuidado do paciente, assim descrito ao Art 2o.:

''§ 1º São definidos como SRTs tipo I moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionalização. Esta modalidade de moradia deve acolher até 8 (oito) moradores.
§ 2º São definidos como SRTs tipo II as modalidades de moradia destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes específicos. Este tipo de SRT deve acolher até 10 (dez) moradores e contar com equipe mínima descrita no Anexo I a esta Portaria.''

Em sendo o caso de um dispositivo específico para sanar os danos de institucionalização.

Em Santa Catarina, existem os seguintes SRT:

'''SRT I'''
1) Monte Castelo
Regional: Mafra; Referência: Caps I Monte Castelo
Endereço: Rua Barão do Cerro Azul, n° 1904- Bairro: Centro
Fone: (47) 3654-0925; E-mail: caps.montecastelo@hotmail.com

'''SRT II'''
1)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps AD III Joinville
Endereço: Rua Triângulo Mineiro, 66 -Bairro: Centro
Fone: (47) 3278-1213; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

2)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps II Joinville
Endereço: Rua Concórdia ,135- Bairro Anita Garibaldi
Fone: (47) 3327-0676; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

Estão sob trâmites administrativos a implantação de SRT em Criciúma, e sob júdice no município de Florianópolis.

Cumpre assinalar que a Portaria dos SRTs foi editada como resposta à promulgação da Lei 10216, que vedou qualquer tipo de internação de características asilares. Assim sendo, espera-se que, com menor volume de pacientes institucionalizados, a necessidade deste serviço seja cada vez menor. Por outro lado, observamos que ainda é muito arraigado na cultura popular a segregação de loucos e deficientes, e '''comumentes os pedidos de internação compulsória visam burlar a Lei 10216 e fazer internações de características asilares, assim como criando a dependência institucional.'''

== '''CONSIDERAÇÕES FINAIS''' ==

Há diversas confusões de termos que precisam ser bastante esclarecidos pelos gestores e operadores de Direito. Por exemplo em relação a serviços "geriátricos", importante se ter ciência que não existe uma tipologia de estabelecimento no SUS com este nome. Serviços de Geriatria existem em alguns hospitais gerais, mas não são e não podem ser usados como acolhimento ou residência.
Assim, é comum encontrar-se ILPIs privadas que utilizam o termo "geriátrica" como nome fantasia para dar a impressão aos seus clientes de que prestam algum tipo de serviço avançado, tais como um atendimento emergencial numa intercorrência médica. Por outro lado, a internação hospitalar é apenas indicada quando há necessidade de cuidados médicos de periodicidade diária, portanto, condições que demandam cuidados de terceiros, e não médicos, não servem de pretexto para ILPIS requererem transferência hospitalar de tais indivíduos.

No que tange a saúde mental, embora cada vez mais a atenção psiquiátrica tem se tornado científica, com internações e altas baseadas em critérios, concentrando a atenção em serviços extra-hospitalares, os serviços residenciais terapêuticos devem continuar necessários. Isto porque atualmente ainda não há como erradicar totalmente o deterioro que acomete alguns pacientes com doença mental, nem, tampouco, a desestruturação familiar e perda de laços, tornando tais indivíduos à mercê de cuidados públicos. Isto não pode servir de pretexto para que ocorra qualquer mero pedido de transferência de cuidados da família para o estado.

Da mesma forma, o hospital não é o local para se destinar moradores de rua. A própria Resolução 3090 define serviço especializado para pessoas em situação de rua, dentro dos serviços de Assistência Social.

Por fim, a [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990] é bem clara ao define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

== REFERÊNCIAS ==
<references/>

Asilamento / acolhimento institucional

2023-12-05T18:07:33Z

Anonimo: /* SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO */

== CONCEITOS BÁSICOS ==

São bastante frequentes ações judiciais com pedido de asilo, sob pretexto de tratamento médico, geralmente sob a rubrica de "internação compulsória".

O asilamento (acolhimeto institucional de um indivíduo diz respeito a institucionalização com características primordialmente de abrigo e cuidados. Embora possam ocorrer pedidos de acolhimenot institucional que estão exclusivamente sob a ótica social, geralmente a pessoa que se pretende asilar apresentar condições de saúde - mas que, no entanto, não requerem um tratamento médico hospitalar, mas a tomada de medicação contínua e supervisionada e/ou auxílio e supervisão para higiene, vestuário, alimentação e deambulação.

Os hospitais, por outro lado, são dispositivos de saúde com finalidade curativa ou reabilitadora, isto é, os paciente são admitidos para terem sua condição de saúde melhorada ao receberem a alta. Não podem ser confundidos com locais de moradia, independemente da doença crônica que carrega o indivíduo.

Por exemplo, um diabético dependente de insulina, ou um quadro sequelar de AVC, não deverá morar no hospital. Exceto eventuais descompensações, quanto à doença de base, nestes casos, a permanência no hospital não pode melhorar sua condição, sendo o caso de manutenção de tratamento ambulatorial. Já '''os critérios para acolhimento institucional destes indivíduos são de competência da assistência social.'''

Outros casos comum são as requisições de asilamento de idoso demenciado, doentes mentais crônicos e deficientes intelectuais que, na linha dos exemplos anteriores, o hospital não pode oferecer tratamento curativo, pois o que demanda o paciente é de cuidados permanentes. De modo algum pode-se aventar a hipótese de "internação compulsória". Vejamos que a Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm ]</ref>, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é bem clara em seu artigo 4o.:

"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
(...)

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

Conforme veremos a seguir, instituições de longa permanência são previstos no SUAS (Sistema Único de '''Assistência Social'''), que não deve ser confundido com o SUS - Sistema único de saúde.

== SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS ==

No âmbito da Assistência Social, a Resolução Nº 109, DE 11/11/2009,<ref>[Resolação Nº 109, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2009 https://www.mds.gov.br/webarquivos/public/resolucao_CNAS_N109_%202009.pdf]</ref>, "Aprova a Tipificação Nacional de Serviços Sócio-assistenciais", definindo e organizando os serviços conforme complexidade:

''I - Serviços de Proteção Social Básica:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF;
b) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos;
c) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e idosas.

II - Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI;
b) Serviço Especializado em Abordagem Social;
c) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC;
d) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias;
e) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua.

III - Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade:
a) Serviço de Acolhimento Institucional, nas seguintes modalidades:
- abrigo institucional;
- Casa-Lar;
- Casa de Passagem;
- Residência Inclusiva.
b) Serviço de Acolhimento em República;
c) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora;
d) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências.''

Dentre estas estratégias, o que comumente aporta equivocadamente como pedido sanitário são os "Serviço de Acolhimento Institucional", que, tal como definido na Resolução 109, trata-se de:

"''Acolhimento em diferentes tipos de equipamentos, destinado a famílias e/ou indivíduos com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, a fim de garantir proteção integral. A organização do serviço deverá garantir privacidade, o respeito aos costumes, às tradições e à diversidade de: ciclos de vida, arranjos familiares, raça/etnia, religião, gênero e orientação sexual. O atendimento prestado deve ser personalizado e em pequenos grupos e favorecer o convívio familiar e comunitário, bem como a utilização dos equipamentos e serviços disponíveis na comunidade local. As regras de gestão e de convivência deverão ser construídas de forma participativa e coletiva, a fim de assegurar a autonomia dos usuários, conforme perfis. Deve funcionar em unidade inserida na comunidade com características residenciais, ambiente acolhedor e estrutura física adequada, visando o desenvolvimento de relações mais próximas do ambiente familiar. As edificações devem ser organizadas de forma a atender aos requisitos previstos nos regulamentos existentes e às necessidades dos (as) usuários (as), oferecendo condições de habitabilidade, higiene, salubridade, segurança, acessibilidade e privacidade''"

Tais serviços são diferenciados em diversas modalidades, tais como para crianças e adolescentes, mulheres em situação de violência, adultos, idosos, etc. Aqui importante destacar a previsão de serviços para "Jovens e adultos com deficiência":

"''Acolhimento destinado a jovens e adultos com deficiência, cujos vínculos familiares estejam rompidos ou fragilizados. É previsto para jovens e adultos com deficiência que não dispõem de condições de autosustentabilidade, de retaguarda familiar temporária ou permanente ou que estejam em processo de desligamento de instituições de longa permanência.
Deve ser desenvolvido em Residências Inclusivas inseridas na comunidade, funcionar em locais com estrutura física adequada e ter a finalidade de favorecer a construção progressiva da autonomia, da inclusão social e comunitária e do desenvolvimento de capacidades adaptativas para a vida diária''."

Também há a descrição em relação a população idosos:

"''Acolhimento para idosos (as) com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, independentes e/ou com diversos graus de dependência. A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando esgotadas todas as possibilidades de auto-sustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos (as) que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos.
Idosos (as) com vínculo de parentesco ou afinidade – casais, irmãos, amigos etc. – devem ser atendidos na mesma unidade. Preferencialmente, deve ser ofertado aos casais de idosos o compartilhamento do mesmo quarto. Idosos (as) com deficiência devem ser incluídos (as) nesse serviço, de modo a prevenir práticas segregacionistas e o isolamento desse segmento.''"

Primeiramente, interessante observar que '''estes dispositivos são elencados "Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade". Isto quer dizer que não deve haver arbitrariedade em tal conduta, que é exclusiva do escopo da Assistência Social. É necessário um estudo do caso para averiguar se não há possibilidade de solução com outros dispositivos, sempre sobre o acompanhamento do CRAS e CREAS municipais.'''

Também merece comentário a questão que diz respeito a população idosa. Vejamos que em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que é derivado Medicina, ou seja, o ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é '''Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)'''

Destacamos que há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 <ref>[Resolução RDC No. 502 https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-502-de-27-de-maio-de-2021-323003775]</ref>, que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituições.

== ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS ==

Merece tópico a parete a questão que diz respeito a população idosa, uma vez que tende a ser de maior relevância numericamente nos pedidos de asilo.

Primeramente, importante observar que na Resolução CNAS 109/2009 em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que são denominações próprias de um ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)

Há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 [3], que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituiçõe

A Resolução No. 502/Anvisa define as ILPIs como "''instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania''."

Em seu bojo, são definidas diretrizes de funcionamento, tais como a necessidade de recursos humanos de acordo com número e grau de dependência dos idosos. Assim, traz ainda definição de termos acerca do cuidador de idoso, equipamentos de autoajuda, e, mais importante, classifica em três graus o nível de dependência do idoso:

"''1. grau de dependência I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda;

2. grau de dependência II: idosos com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada; e

3. grau de dependência III: idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e ou com comprometimento cognitivo''"

Portanto, tais instituições que se dispõem a se caracterizarem como "ILPIs" precisam estar preparadas para receber pacientes com os mais variados tipo de dependência, vulgarmente dito "paciente geriátrico", que, na verdade, requer mais cuidados devido grau de dependência, mas que não significa que deve morar no hospital ou a matéria seja de competência da saúde.

== SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO ==

Há apenas um serviço que funciona como acolhimento institucional que está sob o escopo da saúde, mais especificamente na saúde mental, que são os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs)

Os SRTs foram regulamentados pela Portaria MS 3090, de 23/12/2011 <ref>[Portaria 3090, de 23/12/2011https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011_rep.html]</ref>. '''São dispositivos específicos da política de saúde mental de desinstitucionalização e desospitalização''', isto é, o redirecionamento da atenção aos pacientes com transtornos mentais para serviços comunitários. Conforme exposto ao Art 1o, os SRT tem por finalidade o acolhimento de ''pessoas com internação de longa permanência (d''ois anos ou mais ininterruptos''), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia'', deixando claro que não é instituição para transferência de responsabilidade de familiares para o estado.

No Anexo I da lei, consta ainda a seguinte definição:

''Os Serviços Residenciais Terapeuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental, '''egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia'''. O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares.''
São diferenciados os tipos I e II, conforme necessidades de cuidado do paciente, assim descrito ao Art 2o.:

''§ 1º São definidos como SRTs tipo I moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionalização. Esta modalidade de moradia deve acolher até 8 (oito) moradores.
§ 2º São definidos como SRTs tipo II as modalidades de moradia destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes específicos. Este tipo de SRT deve acolher até 10 (dez) moradores e contar com equipe mínima descrita no Anexo I a esta Portaria.''

Em sendo o caso de um dispositivo específico para sanar os danos de institucionalização.

Em Santa Catarina, existem os seguintes SRT:

'''SRT I'''
1) Monte Castelo
Regional: Mafra; Referência: Caps I Monte Castelo
Endereço: Rua Barão do Cerro Azul, n° 1904- Bairro: Centro
Fone: (47) 3654-0925; E-mail: caps.montecastelo@hotmail.com

'''SRT II'''
1)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps AD III Joinville
Endereço: Rua Triângulo Mineiro, 66 -Bairro: Centro
Fone: (47) 3278-1213; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

2)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps II Joinville
Endereço: Rua Concórdia ,135- Bairro Anita Garibaldi
Fone: (47) 3327-0676; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

Estão sob trâmites administrativos a implantação de SRT em Criciúma, e sob júdice no município de Florianópolis.

== '''CONSIDERAÇÕES FINAIS''' ==

Há diversas confusões de termos que precisam ser bastante esclarecidos pelos gestores e operadores de Direito. Por exemplo em relação a serviços "geriátricos", importante se ter ciência que não existe uma tipologia de estabelecimento no SUS com este nome. Serviços de Geriatria existem em alguns hospitais gerais, mas não são e não podem ser usados como acolhimento ou residência.
Assim, é comum encontrar-se ILPIs privadas que utilizam o termo "geriátrica" como nome fantasia para dar a impressão aos seus clientes de que prestam algum tipo de serviço avançado, tais como um atendimento emergencial numa intercorrência médica. Por outro lado, a internação hospitalar é apenas indicada quando há necessidade de cuidados médicos de periodicidade diária, portanto, condições que demandam cuidados de terceiros, e não médicos, não servem de pretexto para ILPIS requererem transferência hospitalar de tais indivíduos.

No que tange a saúde mental, embora cada vez mais a atenção psiquiátrica tem se tornado científica, com internações e altas baseadas em critérios, concentrando a atenção em serviços extra-hospitalares, os serviços residenciais terapêuticos devem continuar necessários. Isto porque atualmente ainda não há como erradicar totalmente o deterioro que acomete alguns pacientes com doença mental, nem, tampouco, a desestruturação familiar e perda de laços, tornando tais indivíduos à mercê de cuidados públicos. Isto não pode servir de pretexto para que ocorra qualquer mero pedido de transferência de cuidados da família para o estado.

Da mesma forma, o hospital não é o local para se destinar moradores de rua. A própria Resolução 3090 define serviço especializado para pessoas em situação de rua, dentro dos serviços de Assistência Social.

Por fim, a [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990] é bem clara ao define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

== REFERÊNCIAS ==
<references/>

Asilamento / acolhimento institucional

2023-12-05T18:04:33Z

Anonimo: /* SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO */

== CONCEITOS BÁSICOS ==

São bastante frequentes ações judiciais com pedido de asilo, sob pretexto de tratamento médico, geralmente sob a rubrica de "internação compulsória".

O asilamento (acolhimeto institucional de um indivíduo diz respeito a institucionalização com características primordialmente de abrigo e cuidados. Embora possam ocorrer pedidos de acolhimenot institucional que estão exclusivamente sob a ótica social, geralmente a pessoa que se pretende asilar apresentar condições de saúde - mas que, no entanto, não requerem um tratamento médico hospitalar, mas a tomada de medicação contínua e supervisionada e/ou auxílio e supervisão para higiene, vestuário, alimentação e deambulação.

Os hospitais, por outro lado, são dispositivos de saúde com finalidade curativa ou reabilitadora, isto é, os paciente são admitidos para terem sua condição de saúde melhorada ao receberem a alta. Não podem ser confundidos com locais de moradia, independemente da doença crônica que carrega o indivíduo.

Por exemplo, um diabético dependente de insulina, ou um quadro sequelar de AVC, não deverá morar no hospital. Exceto eventuais descompensações, quanto à doença de base, nestes casos, a permanência no hospital não pode melhorar sua condição, sendo o caso de manutenção de tratamento ambulatorial. Já '''os critérios para acolhimento institucional destes indivíduos são de competência da assistência social.'''

Outros casos comum são as requisições de asilamento de idoso demenciado, doentes mentais crônicos e deficientes intelectuais que, na linha dos exemplos anteriores, o hospital não pode oferecer tratamento curativo, pois o que demanda o paciente é de cuidados permanentes. De modo algum pode-se aventar a hipótese de "internação compulsória". Vejamos que a Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm ]</ref>, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é bem clara em seu artigo 4o.:

"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
(...)

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

Conforme veremos a seguir, instituições de longa permanência são previstos no SUAS (Sistema Único de '''Assistência Social'''), que não deve ser confundido com o SUS - Sistema único de saúde.

== SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS ==

No âmbito da Assistência Social, a Resolução Nº 109, DE 11/11/2009,<ref>[Resolação Nº 109, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2009 https://www.mds.gov.br/webarquivos/public/resolucao_CNAS_N109_%202009.pdf]</ref>, "Aprova a Tipificação Nacional de Serviços Sócio-assistenciais", definindo e organizando os serviços conforme complexidade:

''I - Serviços de Proteção Social Básica:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF;
b) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos;
c) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e idosas.

II - Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI;
b) Serviço Especializado em Abordagem Social;
c) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC;
d) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias;
e) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua.

III - Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade:
a) Serviço de Acolhimento Institucional, nas seguintes modalidades:
- abrigo institucional;
- Casa-Lar;
- Casa de Passagem;
- Residência Inclusiva.
b) Serviço de Acolhimento em República;
c) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora;
d) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências.''

Dentre estas estratégias, o que comumente aporta equivocadamente como pedido sanitário são os "Serviço de Acolhimento Institucional", que, tal como definido na Resolução 109, trata-se de:

"''Acolhimento em diferentes tipos de equipamentos, destinado a famílias e/ou indivíduos com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, a fim de garantir proteção integral. A organização do serviço deverá garantir privacidade, o respeito aos costumes, às tradições e à diversidade de: ciclos de vida, arranjos familiares, raça/etnia, religião, gênero e orientação sexual. O atendimento prestado deve ser personalizado e em pequenos grupos e favorecer o convívio familiar e comunitário, bem como a utilização dos equipamentos e serviços disponíveis na comunidade local. As regras de gestão e de convivência deverão ser construídas de forma participativa e coletiva, a fim de assegurar a autonomia dos usuários, conforme perfis. Deve funcionar em unidade inserida na comunidade com características residenciais, ambiente acolhedor e estrutura física adequada, visando o desenvolvimento de relações mais próximas do ambiente familiar. As edificações devem ser organizadas de forma a atender aos requisitos previstos nos regulamentos existentes e às necessidades dos (as) usuários (as), oferecendo condições de habitabilidade, higiene, salubridade, segurança, acessibilidade e privacidade''"

Tais serviços são diferenciados em diversas modalidades, tais como para crianças e adolescentes, mulheres em situação de violência, adultos, idosos, etc. Aqui importante destacar a previsão de serviços para "Jovens e adultos com deficiência":

"''Acolhimento destinado a jovens e adultos com deficiência, cujos vínculos familiares estejam rompidos ou fragilizados. É previsto para jovens e adultos com deficiência que não dispõem de condições de autosustentabilidade, de retaguarda familiar temporária ou permanente ou que estejam em processo de desligamento de instituições de longa permanência.
Deve ser desenvolvido em Residências Inclusivas inseridas na comunidade, funcionar em locais com estrutura física adequada e ter a finalidade de favorecer a construção progressiva da autonomia, da inclusão social e comunitária e do desenvolvimento de capacidades adaptativas para a vida diária''."

Também há a descrição em relação a população idosos:

"''Acolhimento para idosos (as) com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, independentes e/ou com diversos graus de dependência. A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando esgotadas todas as possibilidades de auto-sustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos (as) que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos.
Idosos (as) com vínculo de parentesco ou afinidade – casais, irmãos, amigos etc. – devem ser atendidos na mesma unidade. Preferencialmente, deve ser ofertado aos casais de idosos o compartilhamento do mesmo quarto. Idosos (as) com deficiência devem ser incluídos (as) nesse serviço, de modo a prevenir práticas segregacionistas e o isolamento desse segmento.''"

Primeiramente, interessante observar que '''estes dispositivos são elencados "Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade". Isto quer dizer que não deve haver arbitrariedade em tal conduta, que é exclusiva do escopo da Assistência Social. É necessário um estudo do caso para averiguar se não há possibilidade de solução com outros dispositivos, sempre sobre o acompanhamento do CRAS e CREAS municipais.'''

Também merece comentário a questão que diz respeito a população idosa. Vejamos que em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que é derivado Medicina, ou seja, o ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é '''Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)'''

Destacamos que há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 <ref>[Resolução RDC No. 502 https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-502-de-27-de-maio-de-2021-323003775]</ref>, que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituições.

== ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS ==

Merece tópico a parete a questão que diz respeito a população idosa, uma vez que tende a ser de maior relevância numericamente nos pedidos de asilo.

Primeramente, importante observar que na Resolução CNAS 109/2009 em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que são denominações próprias de um ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)

Há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 [3], que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituiçõe

A Resolução No. 502/Anvisa define as ILPIs como "''instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania''."

Em seu bojo, são definidas diretrizes de funcionamento, tais como a necessidade de recursos humanos de acordo com número e grau de dependência dos idosos. Assim, traz ainda definição de termos acerca do cuidador de idoso, equipamentos de autoajuda, e, mais importante, classifica em três graus o nível de dependência do idoso:

"''1. grau de dependência I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda;

2. grau de dependência II: idosos com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada; e

3. grau de dependência III: idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e ou com comprometimento cognitivo''"

Portanto, tais instituições que se dispõem a se caracterizarem como "ILPIs" precisam estar preparadas para receber pacientes com os mais variados tipo de dependência, vulgarmente dito "paciente geriátrico", que, na verdade, requer mais cuidados devido grau de dependência, mas que não significa que deve morar no hospital ou a matéria seja de competência da saúde.

== SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO ==

Há apenas um serviço que funciona como acolhimento institucional que está sob o escopo da saúde, mais especificamente na saúde mental, que são os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs)

Os SRTs foram regulamentados pela Portaria MS 3090, de 23/12/2011 <ref>[Portaria 3090, de 23/12/2011https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011_rep.html]</ref>. '''São dispositivos específicos da política de saúde mental de desinstitucionalização e desospitalização''', isto é, o redirecionamento da atenção aos pacientes com transtornos mentais para serviços comunitários. Conforme exposto ao Art 1o, os SRT tem por finalidade o acolhimento de ''pessoas com internação de longa permanência (dois anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia'', deixando claro que não é instituição para transferência de responsabilidade de familiares para o estado.

No Anexo I da lei, consta ainda a seguinte definição:

''Os Serviços Residenciais Terapeuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental, [[egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia.]] O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares.''
São diferenciados os tipos I e II, conforme necessidades de cuidado do paciente, assim descrito ao Art 2o.:

''§ 1º São definidos como SRTs tipo I moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionalização. Esta modalidade de moradia deve acolher até 8 (oito) moradores.
§ 2º São definidos como SRTs tipo II as modalidades de moradia destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes específicos. Este tipo de SRT deve acolher até 10 (dez) moradores e contar com equipe mínima descrita no Anexo I a esta Portaria.''

Em sendo o caso de um dispositivo específico para sanar os danos de institucionalização.

Em Santa Catarina, existem os seguintes SRT:

'''SRT I'''
1) Monte Castelo
Regional: Mafra; Referência: Caps I Monte Castelo
Endereço: Rua Barão do Cerro Azul, n° 1904- Bairro: Centro
Fone: (47) 3654-0925; E-mail: caps.montecastelo@hotmail.com

'''SRT II'''
1)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps AD III Joinville
Endereço: Rua Triângulo Mineiro, 66 -Bairro: Centro
Fone: (47) 3278-1213; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

2)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps II Joinville
Endereço: Rua Concórdia ,135- Bairro Anita Garibaldi
Fone: (47) 3327-0676; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

== '''CONSIDERAÇÕES FINAIS''' ==

Há diversas confusões de termos que precisam ser bastante esclarecidos pelos gestores e operadores de Direito. Por exemplo em relação a serviços "geriátricos", importante se ter ciência que não existe uma tipologia de estabelecimento no SUS com este nome. Serviços de Geriatria existem em alguns hospitais gerais, mas não são e não podem ser usados como acolhimento ou residência.
Assim, é comum encontrar-se ILPIs privadas que utilizam o termo "geriátrica" como nome fantasia para dar a impressão aos seus clientes de que prestam algum tipo de serviço avançado, tais como um atendimento emergencial numa intercorrência médica. Por outro lado, a internação hospitalar é apenas indicada quando há necessidade de cuidados médicos de periodicidade diária, portanto, condições que demandam cuidados de terceiros, e não médicos, não servem de pretexto para ILPIS requererem transferência hospitalar de tais indivíduos.

No que tange a saúde mental, embora cada vez mais a atenção psiquiátrica tem se tornado científica, com internações e altas baseadas em critérios, concentrando a atenção em serviços extra-hospitalares, os serviços residenciais terapêuticos devem continuar necessários. Isto porque atualmente ainda não há como erradicar totalmente o deterioro que acomete alguns pacientes com doença mental, nem, tampouco, a desestruturação familiar e perda de laços, tornando tais indivíduos à mercê de cuidados públicos. Isto não pode servir de pretexto para que ocorra qualquer mero pedido de transferência de cuidados da família para o estado.

Da mesma forma, o hospital não é o local para se destinar moradores de rua. A própria Resolução 3090 define serviço especializado para pessoas em situação de rua, dentro dos serviços de Assistência Social.

Por fim, a [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990] é bem clara ao define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

== REFERÊNCIAS ==
<references/>

Asilamento / acolhimento institucional

2023-12-05T18:00:56Z

Anonimo: /* ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS */

== CONCEITOS BÁSICOS ==

São bastante frequentes ações judiciais com pedido de asilo, sob pretexto de tratamento médico, geralmente sob a rubrica de "internação compulsória".

O asilamento (acolhimeto institucional de um indivíduo diz respeito a institucionalização com características primordialmente de abrigo e cuidados. Embora possam ocorrer pedidos de acolhimenot institucional que estão exclusivamente sob a ótica social, geralmente a pessoa que se pretende asilar apresentar condições de saúde - mas que, no entanto, não requerem um tratamento médico hospitalar, mas a tomada de medicação contínua e supervisionada e/ou auxílio e supervisão para higiene, vestuário, alimentação e deambulação.

Os hospitais, por outro lado, são dispositivos de saúde com finalidade curativa ou reabilitadora, isto é, os paciente são admitidos para terem sua condição de saúde melhorada ao receberem a alta. Não podem ser confundidos com locais de moradia, independemente da doença crônica que carrega o indivíduo.

Por exemplo, um diabético dependente de insulina, ou um quadro sequelar de AVC, não deverá morar no hospital. Exceto eventuais descompensações, quanto à doença de base, nestes casos, a permanência no hospital não pode melhorar sua condição, sendo o caso de manutenção de tratamento ambulatorial. Já '''os critérios para acolhimento institucional destes indivíduos são de competência da assistência social.'''

Outros casos comum são as requisições de asilamento de idoso demenciado, doentes mentais crônicos e deficientes intelectuais que, na linha dos exemplos anteriores, o hospital não pode oferecer tratamento curativo, pois o que demanda o paciente é de cuidados permanentes. De modo algum pode-se aventar a hipótese de "internação compulsória". Vejamos que a Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm ]</ref>, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é bem clara em seu artigo 4o.:

"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
(...)

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

Conforme veremos a seguir, instituições de longa permanência são previstos no SUAS (Sistema Único de '''Assistência Social'''), que não deve ser confundido com o SUS - Sistema único de saúde.

== SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS ==

No âmbito da Assistência Social, a Resolução Nº 109, DE 11/11/2009,<ref>[Resolação Nº 109, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2009 https://www.mds.gov.br/webarquivos/public/resolucao_CNAS_N109_%202009.pdf]</ref>, "Aprova a Tipificação Nacional de Serviços Sócio-assistenciais", definindo e organizando os serviços conforme complexidade:

''I - Serviços de Proteção Social Básica:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF;
b) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos;
c) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e idosas.

II - Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI;
b) Serviço Especializado em Abordagem Social;
c) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC;
d) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias;
e) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua.

III - Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade:
a) Serviço de Acolhimento Institucional, nas seguintes modalidades:
- abrigo institucional;
- Casa-Lar;
- Casa de Passagem;
- Residência Inclusiva.
b) Serviço de Acolhimento em República;
c) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora;
d) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências.''

Dentre estas estratégias, o que comumente aporta equivocadamente como pedido sanitário são os "Serviço de Acolhimento Institucional", que, tal como definido na Resolução 109, trata-se de:

"''Acolhimento em diferentes tipos de equipamentos, destinado a famílias e/ou indivíduos com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, a fim de garantir proteção integral. A organização do serviço deverá garantir privacidade, o respeito aos costumes, às tradições e à diversidade de: ciclos de vida, arranjos familiares, raça/etnia, religião, gênero e orientação sexual. O atendimento prestado deve ser personalizado e em pequenos grupos e favorecer o convívio familiar e comunitário, bem como a utilização dos equipamentos e serviços disponíveis na comunidade local. As regras de gestão e de convivência deverão ser construídas de forma participativa e coletiva, a fim de assegurar a autonomia dos usuários, conforme perfis. Deve funcionar em unidade inserida na comunidade com características residenciais, ambiente acolhedor e estrutura física adequada, visando o desenvolvimento de relações mais próximas do ambiente familiar. As edificações devem ser organizadas de forma a atender aos requisitos previstos nos regulamentos existentes e às necessidades dos (as) usuários (as), oferecendo condições de habitabilidade, higiene, salubridade, segurança, acessibilidade e privacidade''"

Tais serviços são diferenciados em diversas modalidades, tais como para crianças e adolescentes, mulheres em situação de violência, adultos, idosos, etc. Aqui importante destacar a previsão de serviços para "Jovens e adultos com deficiência":

"''Acolhimento destinado a jovens e adultos com deficiência, cujos vínculos familiares estejam rompidos ou fragilizados. É previsto para jovens e adultos com deficiência que não dispõem de condições de autosustentabilidade, de retaguarda familiar temporária ou permanente ou que estejam em processo de desligamento de instituições de longa permanência.
Deve ser desenvolvido em Residências Inclusivas inseridas na comunidade, funcionar em locais com estrutura física adequada e ter a finalidade de favorecer a construção progressiva da autonomia, da inclusão social e comunitária e do desenvolvimento de capacidades adaptativas para a vida diária''."

Também há a descrição em relação a população idosos:

"''Acolhimento para idosos (as) com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, independentes e/ou com diversos graus de dependência. A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando esgotadas todas as possibilidades de auto-sustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos (as) que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos.
Idosos (as) com vínculo de parentesco ou afinidade – casais, irmãos, amigos etc. – devem ser atendidos na mesma unidade. Preferencialmente, deve ser ofertado aos casais de idosos o compartilhamento do mesmo quarto. Idosos (as) com deficiência devem ser incluídos (as) nesse serviço, de modo a prevenir práticas segregacionistas e o isolamento desse segmento.''"

Primeiramente, interessante observar que '''estes dispositivos são elencados "Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade". Isto quer dizer que não deve haver arbitrariedade em tal conduta, que é exclusiva do escopo da Assistência Social. É necessário um estudo do caso para averiguar se não há possibilidade de solução com outros dispositivos, sempre sobre o acompanhamento do CRAS e CREAS municipais.'''

Também merece comentário a questão que diz respeito a população idosa. Vejamos que em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que é derivado Medicina, ou seja, o ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é '''Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)'''

Destacamos que há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 <ref>[Resolução RDC No. 502 https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-502-de-27-de-maio-de-2021-323003775]</ref>, que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituições.

== ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS ==

Merece tópico a parete a questão que diz respeito a população idosa, uma vez que tende a ser de maior relevância numericamente nos pedidos de asilo.

Primeramente, importante observar que na Resolução CNAS 109/2009 em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que são denominações próprias de um ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)

Há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 [3], que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituiçõe

A Resolução No. 502/Anvisa define as ILPIs como "''instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania''."

Em seu bojo, são definidas diretrizes de funcionamento, tais como a necessidade de recursos humanos de acordo com número e grau de dependência dos idosos. Assim, traz ainda definição de termos acerca do cuidador de idoso, equipamentos de autoajuda, e, mais importante, classifica em três graus o nível de dependência do idoso:

"''1. grau de dependência I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda;

2. grau de dependência II: idosos com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada; e

3. grau de dependência III: idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e ou com comprometimento cognitivo''"

Portanto, tais instituições que se dispõem a se caracterizarem como "ILPIs" precisam estar preparadas para receber pacientes com os mais variados tipo de dependência, vulgarmente dito "paciente geriátrico", que, na verdade, requer mais cuidados devido grau de dependência, mas que não significa que deve morar no hospital ou a matéria seja de competência da saúde.

== SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO ==

Os SRTs foram regulamentados pela Portaria 3090, de 23/12/2011 <ref>[Portaria 3090, de 23/12/2011https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011_rep.html]</ref>. '''São dispositivos específicos da política de saúde mental de desinstitucionalização e desospitalização''', isto é, o redirecionamento da atenção aos pacientes com transtornos mentais para serviços comunitários. Conforme exposto ao Art 1o, os SRT tem por finalidade o acolhimento de ''pessoas com internação de longa permanência (dois anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia'', deixando claro que não é instituição para transferência de responsabilidade de familiares para o estado.
No Anexo I da lei, consta ainda a seguinte definição:
''Os Serviços Residenciais Terapeuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental, egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia. O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares.''
São diferenciados os tipos I e II, conforme necessidades de cuidado do paciente, assim descrito ao Art 2o.:

''§ 1º São definidos como SRTs tipo I moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionalização. Esta modalidade de moradia deve acolher até 8 (oito) moradores.
§ 2º São definidos como SRTs tipo II as modalidades de moradia destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes específicos. Este tipo de SRT deve acolher até 10 (dez) moradores e contar com equipe mínima descrita no Anexo I a esta Portaria.''

Em Santa Catarina, existem os seguintes SRT:

'''SRT I'''
1) Monte Castelo
Regional: Mafra; Referência: Caps I Monte Castelo
Endereço: Rua Barão do Cerro Azul, n° 1904- Bairro: Centro
Fone: (47) 3654-0925; E-mail: caps.montecastelo@hotmail.com

'''SRT II'''
1)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps AD III Joinville
Endereço: Rua Triângulo Mineiro, 66 -Bairro: Centro
Fone: (47) 3278-1213; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

2)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps II Joinville
Endereço: Rua Concórdia ,135- Bairro Anita Garibaldi
Fone: (47) 3327-0676; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

== '''CONSIDERAÇÕES FINAIS''' ==

Há diversas confusões de termos que precisam ser bastante esclarecidos pelos gestores e operadores de Direito. Por exemplo em relação a serviços "geriátricos", importante se ter ciência que não existe uma tipologia de estabelecimento no SUS com este nome. Serviços de Geriatria existem em alguns hospitais gerais, mas não são e não podem ser usados como acolhimento ou residência.
Assim, é comum encontrar-se ILPIs privadas que utilizam o termo "geriátrica" como nome fantasia para dar a impressão aos seus clientes de que prestam algum tipo de serviço avançado, tais como um atendimento emergencial numa intercorrência médica. Por outro lado, a internação hospitalar é apenas indicada quando há necessidade de cuidados médicos de periodicidade diária, portanto, condições que demandam cuidados de terceiros, e não médicos, não servem de pretexto para ILPIS requererem transferência hospitalar de tais indivíduos.

No que tange a saúde mental, embora cada vez mais a atenção psiquiátrica tem se tornado científica, com internações e altas baseadas em critérios, concentrando a atenção em serviços extra-hospitalares, os serviços residenciais terapêuticos devem continuar necessários. Isto porque atualmente ainda não há como erradicar totalmente o deterioro que acomete alguns pacientes com doença mental, nem, tampouco, a desestruturação familiar e perda de laços, tornando tais indivíduos à mercê de cuidados públicos. Isto não pode servir de pretexto para que ocorra qualquer mero pedido de transferência de cuidados da família para o estado.

Da mesma forma, o hospital não é o local para se destinar moradores de rua. A própria Resolução 3090 define serviço especializado para pessoas em situação de rua, dentro dos serviços de Assistência Social.

Por fim, a [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990] é bem clara ao define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

== REFERÊNCIAS ==
<references/>

Asilamento / acolhimento institucional

2023-12-05T17:55:50Z

Anonimo: /* SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS */

== CONCEITOS BÁSICOS ==

São bastante frequentes ações judiciais com pedido de asilo, sob pretexto de tratamento médico, geralmente sob a rubrica de "internação compulsória".

O asilamento (acolhimeto institucional de um indivíduo diz respeito a institucionalização com características primordialmente de abrigo e cuidados. Embora possam ocorrer pedidos de acolhimenot institucional que estão exclusivamente sob a ótica social, geralmente a pessoa que se pretende asilar apresentar condições de saúde - mas que, no entanto, não requerem um tratamento médico hospitalar, mas a tomada de medicação contínua e supervisionada e/ou auxílio e supervisão para higiene, vestuário, alimentação e deambulação.

Os hospitais, por outro lado, são dispositivos de saúde com finalidade curativa ou reabilitadora, isto é, os paciente são admitidos para terem sua condição de saúde melhorada ao receberem a alta. Não podem ser confundidos com locais de moradia, independemente da doença crônica que carrega o indivíduo.

Por exemplo, um diabético dependente de insulina, ou um quadro sequelar de AVC, não deverá morar no hospital. Exceto eventuais descompensações, quanto à doença de base, nestes casos, a permanência no hospital não pode melhorar sua condição, sendo o caso de manutenção de tratamento ambulatorial. Já '''os critérios para acolhimento institucional destes indivíduos são de competência da assistência social.'''

Outros casos comum são as requisições de asilamento de idoso demenciado, doentes mentais crônicos e deficientes intelectuais que, na linha dos exemplos anteriores, o hospital não pode oferecer tratamento curativo, pois o que demanda o paciente é de cuidados permanentes. De modo algum pode-se aventar a hipótese de "internação compulsória". Vejamos que a Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm ]</ref>, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é bem clara em seu artigo 4o.:

"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
(...)

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

Conforme veremos a seguir, instituições de longa permanência são previstos no SUAS (Sistema Único de '''Assistência Social'''), que não deve ser confundido com o SUS - Sistema único de saúde.

== SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS ==

No âmbito da Assistência Social, a Resolução Nº 109, DE 11/11/2009,<ref>[Resolação Nº 109, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2009 https://www.mds.gov.br/webarquivos/public/resolucao_CNAS_N109_%202009.pdf]</ref>, "Aprova a Tipificação Nacional de Serviços Sócio-assistenciais", definindo e organizando os serviços conforme complexidade:

''I - Serviços de Proteção Social Básica:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF;
b) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos;
c) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e idosas.

II - Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI;
b) Serviço Especializado em Abordagem Social;
c) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC;
d) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias;
e) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua.

III - Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade:
a) Serviço de Acolhimento Institucional, nas seguintes modalidades:
- abrigo institucional;
- Casa-Lar;
- Casa de Passagem;
- Residência Inclusiva.
b) Serviço de Acolhimento em República;
c) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora;
d) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências.''

Dentre estas estratégias, o que comumente aporta equivocadamente como pedido sanitário são os "Serviço de Acolhimento Institucional", que, tal como definido na Resolução 109, trata-se de:

"''Acolhimento em diferentes tipos de equipamentos, destinado a famílias e/ou indivíduos com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, a fim de garantir proteção integral. A organização do serviço deverá garantir privacidade, o respeito aos costumes, às tradições e à diversidade de: ciclos de vida, arranjos familiares, raça/etnia, religião, gênero e orientação sexual. O atendimento prestado deve ser personalizado e em pequenos grupos e favorecer o convívio familiar e comunitário, bem como a utilização dos equipamentos e serviços disponíveis na comunidade local. As regras de gestão e de convivência deverão ser construídas de forma participativa e coletiva, a fim de assegurar a autonomia dos usuários, conforme perfis. Deve funcionar em unidade inserida na comunidade com características residenciais, ambiente acolhedor e estrutura física adequada, visando o desenvolvimento de relações mais próximas do ambiente familiar. As edificações devem ser organizadas de forma a atender aos requisitos previstos nos regulamentos existentes e às necessidades dos (as) usuários (as), oferecendo condições de habitabilidade, higiene, salubridade, segurança, acessibilidade e privacidade''"

Tais serviços são diferenciados em diversas modalidades, tais como para crianças e adolescentes, mulheres em situação de violência, adultos, idosos, etc. Aqui importante destacar a previsão de serviços para "Jovens e adultos com deficiência":

"''Acolhimento destinado a jovens e adultos com deficiência, cujos vínculos familiares estejam rompidos ou fragilizados. É previsto para jovens e adultos com deficiência que não dispõem de condições de autosustentabilidade, de retaguarda familiar temporária ou permanente ou que estejam em processo de desligamento de instituições de longa permanência.
Deve ser desenvolvido em Residências Inclusivas inseridas na comunidade, funcionar em locais com estrutura física adequada e ter a finalidade de favorecer a construção progressiva da autonomia, da inclusão social e comunitária e do desenvolvimento de capacidades adaptativas para a vida diária''."

Também há a descrição em relação a população idosos:

"''Acolhimento para idosos (as) com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, independentes e/ou com diversos graus de dependência. A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando esgotadas todas as possibilidades de auto-sustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos (as) que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos.
Idosos (as) com vínculo de parentesco ou afinidade – casais, irmãos, amigos etc. – devem ser atendidos na mesma unidade. Preferencialmente, deve ser ofertado aos casais de idosos o compartilhamento do mesmo quarto. Idosos (as) com deficiência devem ser incluídos (as) nesse serviço, de modo a prevenir práticas segregacionistas e o isolamento desse segmento.''"

Primeiramente, interessante observar que '''estes dispositivos são elencados "Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade". Isto quer dizer que não deve haver arbitrariedade em tal conduta, que é exclusiva do escopo da Assistência Social. É necessário um estudo do caso para averiguar se não há possibilidade de solução com outros dispositivos, sempre sobre o acompanhamento do CRAS e CREAS municipais.'''

Também merece comentário a questão que diz respeito a população idosa. Vejamos que em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que é derivado Medicina, ou seja, o ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é '''Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)'''

Destacamos que há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 <ref>[Resolução RDC No. 502 https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-502-de-27-de-maio-de-2021-323003775]</ref>, que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituições.

== ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS ==

A Resolução No. 570/Anvisa define as ILPIs como "''instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania''."
Em seu bojo, são definidas diretrizes de funcionamento, tais como a necessidade de recursos humanos de acordo com número e grau de dependência dos idosos. Assim, traz ainda definição de termos acerca do cuidador de idoso, equipamentos de autoajuda, e, mais importante, classifica em três graus o nível de dependência do idoso:
"''1. grau de dependência I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda;
2. grau de dependência II: idosos com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada; e
3. grau de dependência III: idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e ou com comprometimento cognitivo''"

Portanto, tais instituições que se dispõem a se caracterizarem como "ILPIS" precisam estar preparadas para receber pacientes com os mais variados tipo de dependência, vulgarmente dito "paciente geriátrico", que, na verdade, requer mais cuidados devido grau de dependência, mas que não significa que deve morar no hospital.

== SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO ==

Os SRTs foram regulamentados pela Portaria 3090, de 23/12/2011 <ref>[Portaria 3090, de 23/12/2011https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011_rep.html]</ref>. '''São dispositivos específicos da política de saúde mental de desinstitucionalização e desospitalização''', isto é, o redirecionamento da atenção aos pacientes com transtornos mentais para serviços comunitários. Conforme exposto ao Art 1o, os SRT tem por finalidade o acolhimento de ''pessoas com internação de longa permanência (dois anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia'', deixando claro que não é instituição para transferência de responsabilidade de familiares para o estado.
No Anexo I da lei, consta ainda a seguinte definição:
''Os Serviços Residenciais Terapeuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental, egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia. O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares.''
São diferenciados os tipos I e II, conforme necessidades de cuidado do paciente, assim descrito ao Art 2o.:

''§ 1º São definidos como SRTs tipo I moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionalização. Esta modalidade de moradia deve acolher até 8 (oito) moradores.
§ 2º São definidos como SRTs tipo II as modalidades de moradia destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes específicos. Este tipo de SRT deve acolher até 10 (dez) moradores e contar com equipe mínima descrita no Anexo I a esta Portaria.''

Em Santa Catarina, existem os seguintes SRT:

'''SRT I'''
1) Monte Castelo
Regional: Mafra; Referência: Caps I Monte Castelo
Endereço: Rua Barão do Cerro Azul, n° 1904- Bairro: Centro
Fone: (47) 3654-0925; E-mail: caps.montecastelo@hotmail.com

'''SRT II'''
1)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps AD III Joinville
Endereço: Rua Triângulo Mineiro, 66 -Bairro: Centro
Fone: (47) 3278-1213; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

2)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps II Joinville
Endereço: Rua Concórdia ,135- Bairro Anita Garibaldi
Fone: (47) 3327-0676; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

== '''CONSIDERAÇÕES FINAIS''' ==

Há diversas confusões de termos que precisam ser bastante esclarecidos pelos gestores e operadores de Direito. Por exemplo em relação a serviços "geriátricos", importante se ter ciência que não existe uma tipologia de estabelecimento no SUS com este nome. Serviços de Geriatria existem em alguns hospitais gerais, mas não são e não podem ser usados como acolhimento ou residência.
Assim, é comum encontrar-se ILPIs privadas que utilizam o termo "geriátrica" como nome fantasia para dar a impressão aos seus clientes de que prestam algum tipo de serviço avançado, tais como um atendimento emergencial numa intercorrência médica. Por outro lado, a internação hospitalar é apenas indicada quando há necessidade de cuidados médicos de periodicidade diária, portanto, condições que demandam cuidados de terceiros, e não médicos, não servem de pretexto para ILPIS requererem transferência hospitalar de tais indivíduos.

No que tange a saúde mental, embora cada vez mais a atenção psiquiátrica tem se tornado científica, com internações e altas baseadas em critérios, concentrando a atenção em serviços extra-hospitalares, os serviços residenciais terapêuticos devem continuar necessários. Isto porque atualmente ainda não há como erradicar totalmente o deterioro que acomete alguns pacientes com doença mental, nem, tampouco, a desestruturação familiar e perda de laços, tornando tais indivíduos à mercê de cuidados públicos. Isto não pode servir de pretexto para que ocorra qualquer mero pedido de transferência de cuidados da família para o estado.

Da mesma forma, o hospital não é o local para se destinar moradores de rua. A própria Resolução 3090 define serviço especializado para pessoas em situação de rua, dentro dos serviços de Assistência Social.

Por fim, a [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990] é bem clara ao define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

== REFERÊNCIAS ==
<references/>

Asilamento / acolhimento institucional

2023-12-05T17:54:18Z

Anonimo: /* CONCEITOS BÁSICOS */

== CONCEITOS BÁSICOS ==

São bastante frequentes ações judiciais com pedido de asilo, sob pretexto de tratamento médico, geralmente sob a rubrica de "internação compulsória".

O asilamento (acolhimeto institucional de um indivíduo diz respeito a institucionalização com características primordialmente de abrigo e cuidados. Embora possam ocorrer pedidos de acolhimenot institucional que estão exclusivamente sob a ótica social, geralmente a pessoa que se pretende asilar apresentar condições de saúde - mas que, no entanto, não requerem um tratamento médico hospitalar, mas a tomada de medicação contínua e supervisionada e/ou auxílio e supervisão para higiene, vestuário, alimentação e deambulação.

Os hospitais, por outro lado, são dispositivos de saúde com finalidade curativa ou reabilitadora, isto é, os paciente são admitidos para terem sua condição de saúde melhorada ao receberem a alta. Não podem ser confundidos com locais de moradia, independemente da doença crônica que carrega o indivíduo.

Por exemplo, um diabético dependente de insulina, ou um quadro sequelar de AVC, não deverá morar no hospital. Exceto eventuais descompensações, quanto à doença de base, nestes casos, a permanência no hospital não pode melhorar sua condição, sendo o caso de manutenção de tratamento ambulatorial. Já '''os critérios para acolhimento institucional destes indivíduos são de competência da assistência social.'''

Outros casos comum são as requisições de asilamento de idoso demenciado, doentes mentais crônicos e deficientes intelectuais que, na linha dos exemplos anteriores, o hospital não pode oferecer tratamento curativo, pois o que demanda o paciente é de cuidados permanentes. De modo algum pode-se aventar a hipótese de "internação compulsória". Vejamos que a Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm ]</ref>, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é bem clara em seu artigo 4o.:

"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
(...)

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

Conforme veremos a seguir, instituições de longa permanência são previstos no SUAS (Sistema Único de '''Assistência Social'''), que não deve ser confundido com o SUS - Sistema único de saúde.

== SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS ==

No âmbito da Assistência Social, a Resolução Nº 109, DE 11/11/2009,<ref>[Resolação Nº 109, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2009 https://www.mds.gov.br/webarquivos/public/resolucao_CNAS_N109_%202009.pdf]</ref>, "Aprova a Tipificação Nacional de Serviços Sócio-assistenciais", definindo e organizando os serviços conforme complexidade:

''I - Serviços de Proteção Social Básica:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF;
b) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos;
c) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e idosas.

II - Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI;
b) Serviço Especializado em Abordagem Social;
c) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC;
d) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias;
e) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua.

III - Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade:
a) Serviço de Acolhimento Institucional, nas seguintes modalidades:
- abrigo institucional;
- Casa-Lar;
- Casa de Passagem;
- Residência Inclusiva.
b) Serviço de Acolhimento em República;
c) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora;
d) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências.''

Dentre estas estratégias, o que comumente aporta equivocadamente como pedido sanitário são os "Serviço de Acolhimento Institucional", que, tal como definido na Resolução 109, trata-se de:

"''Acolhimento em diferentes tipos de equipamentos, destinado a famílias e/ou indivíduos com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, a fim de garantir proteção integral. A organização do serviço deverá garantir privacidade, o respeito aos costumes, às tradições e à diversidade de: ciclos de vida, arranjos familiares, raça/etnia, religião, gênero e orientação sexual. O atendimento prestado deve ser personalizado e em pequenos grupos e favorecer o convívio familiar e comunitário, bem como a utilização dos equipamentos e serviços disponíveis na comunidade local. As regras de gestão e de convivência deverão ser construídas de forma participativa e coletiva, a fim de assegurar a autonomia dos usuários, conforme perfis. Deve funcionar em unidade inserida na comunidade com características residenciais, ambiente acolhedor e estrutura física adequada, visando o desenvolvimento de relações mais próximas do ambiente familiar. As edificações devem ser organizadas de forma a atender aos requisitos previstos nos regulamentos existentes e às necessidades dos (as) usuários (as), oferecendo condições de habitabilidade, higiene, salubridade, segurança, acessibilidade e privacidade''"

Tais serviços são diferenciados em diversas modalidades, tais como para crianças e adolescentes, mulheres em situação de violência, adultos, idosos, etc. Aqui importante destacar a previsão de serviços para "Jovens e adultos com deficiência":

"''Acolhimento destinado a jovens e adultos com deficiência, cujos vínculos familiares estejam rompidos ou fragilizados. É previsto para jovens e adultos com deficiência que não dispõem de condições de autosustentabilidade, de retaguarda familiar temporária ou permanente ou que estejam em processo de desligamento de instituições de longa permanência.
Deve ser desenvolvido em Residências Inclusivas inseridas na comunidade, funcionar em locais com estrutura física adequada e ter a finalidade de favorecer a construção progressiva da autonomia, da inclusão social e comunitária e do desenvolvimento de capacidades adaptativas para a vida diária''."

Também há a descrição em relação a população idosos:

"''Acolhimento para idosos (as) com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, independentes e/ou com diversos graus de dependência. A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando esgotadas todas as possibilidades de auto-sustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos (as) que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos.
Idosos (as) com vínculo de parentesco ou afinidade – casais, irmãos, amigos etc. – devem ser atendidos na mesma unidade. Preferencialmente, deve ser ofertado aos casais de idosos o compartilhamento do mesmo quarto. Idosos (as) com deficiência devem ser incluídos (as) nesse serviço, de modo a prevenir práticas segregacionistas e o isolamento desse segmento.''"

Primeiramente, interessante observar que '''estes dispositivos são elencados "Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade". Isto quer dizer que não deve haver arbitrariedade em tal conduta, que é exclusiva do escopo da Assistência Social. É necessário um estudo do caso para averiguar se não há possibilidade de solução com outros dispositivos, sempre sobre o acompanhamento do CRAS e CREAS municipais.'''

Também merece comentárioa a questão que diz respeito a população idosa. Vejamos que em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que é derivado Medicina, ou seja, o ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado

== ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS ==

A Resolução No. 570/Anvisa define as ILPIs como "''instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania''."
Em seu bojo, são definidas diretrizes de funcionamento, tais como a necessidade de recursos humanos de acordo com número e grau de dependência dos idosos. Assim, traz ainda definição de termos acerca do cuidador de idoso, equipamentos de autoajuda, e, mais importante, classifica em três graus o nível de dependência do idoso:
"''1. grau de dependência I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda;
2. grau de dependência II: idosos com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada; e
3. grau de dependência III: idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e ou com comprometimento cognitivo''"

Portanto, tais instituições que se dispõem a se caracterizarem como "ILPIS" precisam estar preparadas para receber pacientes com os mais variados tipo de dependência, vulgarmente dito "paciente geriátrico", que, na verdade, requer mais cuidados devido grau de dependência, mas que não significa que deve morar no hospital.

== SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO ==

Os SRTs foram regulamentados pela Portaria 3090, de 23/12/2011 <ref>[Portaria 3090, de 23/12/2011https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011_rep.html]</ref>. '''São dispositivos específicos da política de saúde mental de desinstitucionalização e desospitalização''', isto é, o redirecionamento da atenção aos pacientes com transtornos mentais para serviços comunitários. Conforme exposto ao Art 1o, os SRT tem por finalidade o acolhimento de ''pessoas com internação de longa permanência (dois anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia'', deixando claro que não é instituição para transferência de responsabilidade de familiares para o estado.
No Anexo I da lei, consta ainda a seguinte definição:
''Os Serviços Residenciais Terapeuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental, egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia. O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares.''
São diferenciados os tipos I e II, conforme necessidades de cuidado do paciente, assim descrito ao Art 2o.:

''§ 1º São definidos como SRTs tipo I moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionalização. Esta modalidade de moradia deve acolher até 8 (oito) moradores.
§ 2º São definidos como SRTs tipo II as modalidades de moradia destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes específicos. Este tipo de SRT deve acolher até 10 (dez) moradores e contar com equipe mínima descrita no Anexo I a esta Portaria.''

Em Santa Catarina, existem os seguintes SRT:

'''SRT I'''
1) Monte Castelo
Regional: Mafra; Referência: Caps I Monte Castelo
Endereço: Rua Barão do Cerro Azul, n° 1904- Bairro: Centro
Fone: (47) 3654-0925; E-mail: caps.montecastelo@hotmail.com

'''SRT II'''
1)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps AD III Joinville
Endereço: Rua Triângulo Mineiro, 66 -Bairro: Centro
Fone: (47) 3278-1213; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

2)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps II Joinville
Endereço: Rua Concórdia ,135- Bairro Anita Garibaldi
Fone: (47) 3327-0676; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

== '''CONSIDERAÇÕES FINAIS''' ==

Há diversas confusões de termos que precisam ser bastante esclarecidos pelos gestores e operadores de Direito. Por exemplo em relação a serviços "geriátricos", importante se ter ciência que não existe uma tipologia de estabelecimento no SUS com este nome. Serviços de Geriatria existem em alguns hospitais gerais, mas não são e não podem ser usados como acolhimento ou residência.
Assim, é comum encontrar-se ILPIs privadas que utilizam o termo "geriátrica" como nome fantasia para dar a impressão aos seus clientes de que prestam algum tipo de serviço avançado, tais como um atendimento emergencial numa intercorrência médica. Por outro lado, a internação hospitalar é apenas indicada quando há necessidade de cuidados médicos de periodicidade diária, portanto, condições que demandam cuidados de terceiros, e não médicos, não servem de pretexto para ILPIS requererem transferência hospitalar de tais indivíduos.

No que tange a saúde mental, embora cada vez mais a atenção psiquiátrica tem se tornado científica, com internações e altas baseadas em critérios, concentrando a atenção em serviços extra-hospitalares, os serviços residenciais terapêuticos devem continuar necessários. Isto porque atualmente ainda não há como erradicar totalmente o deterioro que acomete alguns pacientes com doença mental, nem, tampouco, a desestruturação familiar e perda de laços, tornando tais indivíduos à mercê de cuidados públicos. Isto não pode servir de pretexto para que ocorra qualquer mero pedido de transferência de cuidados da família para o estado.

Da mesma forma, o hospital não é o local para se destinar moradores de rua. A própria Resolução 3090 define serviço especializado para pessoas em situação de rua, dentro dos serviços de Assistência Social.

Por fim, a [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990] é bem clara ao define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

== REFERÊNCIAS ==
<references/>

Asilamento / acolhimento institucional

2023-12-05T17:53:59Z

Anonimo: /* SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS */

== CONCEITOS BÁSICOS ==

São bastante frequentes ações judiciais com pedido de asilo, sob pretexto de tratamento médico, geralmente sob a rubrica de "internação compulsória".

O asilamento (acolhimeto institucional de um indivíduo diz respeito a institucionalização com características primordialmente de abrigo e cuidados. Embora possam ocorrer pedidos de acolhimenot institucional que estão exclusivamente sob a ótica social, geralmente a pessoa que se pretende asilar apresentar condições de saúde - mas que, no entanto, não requerem um tratamento médico hospitalar, mas a tomada de medicação contínua e supervisionada e/ou auxílio e supervisão para higiene, vestuário, alimentação e deambulação.

Os hospitais, por outro lado, são dispositivos de saúde com finalidade curativa ou reabilitadora, isto é, os paciente são admitidos para terem sua condição de saúde melhorada ao receberem a alta. Não podem ser confundidos com locais de moradia, independemente da doença crônica que carrega o indivíduo.

Por exemplo, um diabético dependente de insulina, ou um quadro sequelar de AVC, não deverá morar no hospital. Exceto eventuais descompensações, quanto à doença de base, nestes casos, a permanência no hospital não pode melhorar sua condição, sendo o caso de manutenção de tratamento ambulatorial. Já '''os critérios para acolhimento institucional destes indivíduos são de competência da assistência social.'''

Outros casos comum são as requisições de asilamento de idoso demenciado, doentes mentais crônicos e deficientes intelectuais que, na linha dos exemplos anteriores, o hospital não pode oferecer tratamento curativo, pois o que demanda o paciente é de cuidados permanentes. De modo algum pode-se aventar a hipótese de "internação compulsória". Vejamos que a Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm ]</ref>, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é bem clara em seu artigo 4o.:

"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
(...)

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

Conforme veremos a seguir, instituições de longa permanência são previstos no SUAS (Sistema Único de '''Assistência Social'''), que não deve ser confundido com o SUS - Sistema único de saúde.

Também há legislação específica para o funcionamento das '''Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPIS)'''. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 <ref>[Resolução RDC No. 502 https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-502-de-27-de-maio-de-2021-323003775]</ref>, que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituições.

== SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS ==

No âmbito da Assistência Social, a Resolução Nº 109, DE 11/11/2009,<ref>[Resolação Nº 109, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2009 https://www.mds.gov.br/webarquivos/public/resolucao_CNAS_N109_%202009.pdf]</ref>, "Aprova a Tipificação Nacional de Serviços Sócio-assistenciais", definindo e organizando os serviços conforme complexidade:

''I - Serviços de Proteção Social Básica:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF;
b) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos;
c) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e idosas.

II - Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI;
b) Serviço Especializado em Abordagem Social;
c) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC;
d) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias;
e) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua.

III - Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade:
a) Serviço de Acolhimento Institucional, nas seguintes modalidades:
- abrigo institucional;
- Casa-Lar;
- Casa de Passagem;
- Residência Inclusiva.
b) Serviço de Acolhimento em República;
c) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora;
d) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências.''

Dentre estas estratégias, o que comumente aporta equivocadamente como pedido sanitário são os "Serviço de Acolhimento Institucional", que, tal como definido na Resolução 109, trata-se de:

"''Acolhimento em diferentes tipos de equipamentos, destinado a famílias e/ou indivíduos com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, a fim de garantir proteção integral. A organização do serviço deverá garantir privacidade, o respeito aos costumes, às tradições e à diversidade de: ciclos de vida, arranjos familiares, raça/etnia, religião, gênero e orientação sexual. O atendimento prestado deve ser personalizado e em pequenos grupos e favorecer o convívio familiar e comunitário, bem como a utilização dos equipamentos e serviços disponíveis na comunidade local. As regras de gestão e de convivência deverão ser construídas de forma participativa e coletiva, a fim de assegurar a autonomia dos usuários, conforme perfis. Deve funcionar em unidade inserida na comunidade com características residenciais, ambiente acolhedor e estrutura física adequada, visando o desenvolvimento de relações mais próximas do ambiente familiar. As edificações devem ser organizadas de forma a atender aos requisitos previstos nos regulamentos existentes e às necessidades dos (as) usuários (as), oferecendo condições de habitabilidade, higiene, salubridade, segurança, acessibilidade e privacidade''"

Tais serviços são diferenciados em diversas modalidades, tais como para crianças e adolescentes, mulheres em situação de violência, adultos, idosos, etc. Aqui importante destacar a previsão de serviços para "Jovens e adultos com deficiência":

"''Acolhimento destinado a jovens e adultos com deficiência, cujos vínculos familiares estejam rompidos ou fragilizados. É previsto para jovens e adultos com deficiência que não dispõem de condições de autosustentabilidade, de retaguarda familiar temporária ou permanente ou que estejam em processo de desligamento de instituições de longa permanência.
Deve ser desenvolvido em Residências Inclusivas inseridas na comunidade, funcionar em locais com estrutura física adequada e ter a finalidade de favorecer a construção progressiva da autonomia, da inclusão social e comunitária e do desenvolvimento de capacidades adaptativas para a vida diária''."

Também há a descrição em relação a população idosos:

"''Acolhimento para idosos (as) com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, independentes e/ou com diversos graus de dependência. A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando esgotadas todas as possibilidades de auto-sustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos (as) que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos.
Idosos (as) com vínculo de parentesco ou afinidade – casais, irmãos, amigos etc. – devem ser atendidos na mesma unidade. Preferencialmente, deve ser ofertado aos casais de idosos o compartilhamento do mesmo quarto. Idosos (as) com deficiência devem ser incluídos (as) nesse serviço, de modo a prevenir práticas segregacionistas e o isolamento desse segmento.''"

Primeiramente, interessante observar que '''estes dispositivos são elencados "Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade". Isto quer dizer que não deve haver arbitrariedade em tal conduta, que é exclusiva do escopo da Assistência Social. É necessário um estudo do caso para averiguar se não há possibilidade de solução com outros dispositivos, sempre sobre o acompanhamento do CRAS e CREAS municipais.'''

Também merece comentárioa a questão que diz respeito a população idosa. Vejamos que em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que é derivado Medicina, ou seja, o ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado

== ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS ==

A Resolução No. 570/Anvisa define as ILPIs como "''instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania''."
Em seu bojo, são definidas diretrizes de funcionamento, tais como a necessidade de recursos humanos de acordo com número e grau de dependência dos idosos. Assim, traz ainda definição de termos acerca do cuidador de idoso, equipamentos de autoajuda, e, mais importante, classifica em três graus o nível de dependência do idoso:
"''1. grau de dependência I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda;
2. grau de dependência II: idosos com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada; e
3. grau de dependência III: idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e ou com comprometimento cognitivo''"

Portanto, tais instituições que se dispõem a se caracterizarem como "ILPIS" precisam estar preparadas para receber pacientes com os mais variados tipo de dependência, vulgarmente dito "paciente geriátrico", que, na verdade, requer mais cuidados devido grau de dependência, mas que não significa que deve morar no hospital.

== SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO ==

Os SRTs foram regulamentados pela Portaria 3090, de 23/12/2011 <ref>[Portaria 3090, de 23/12/2011https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011_rep.html]</ref>. '''São dispositivos específicos da política de saúde mental de desinstitucionalização e desospitalização''', isto é, o redirecionamento da atenção aos pacientes com transtornos mentais para serviços comunitários. Conforme exposto ao Art 1o, os SRT tem por finalidade o acolhimento de ''pessoas com internação de longa permanência (dois anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia'', deixando claro que não é instituição para transferência de responsabilidade de familiares para o estado.
No Anexo I da lei, consta ainda a seguinte definição:
''Os Serviços Residenciais Terapeuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental, egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia. O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares.''
São diferenciados os tipos I e II, conforme necessidades de cuidado do paciente, assim descrito ao Art 2o.:

''§ 1º São definidos como SRTs tipo I moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionalização. Esta modalidade de moradia deve acolher até 8 (oito) moradores.
§ 2º São definidos como SRTs tipo II as modalidades de moradia destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes específicos. Este tipo de SRT deve acolher até 10 (dez) moradores e contar com equipe mínima descrita no Anexo I a esta Portaria.''

Em Santa Catarina, existem os seguintes SRT:

'''SRT I'''
1) Monte Castelo
Regional: Mafra; Referência: Caps I Monte Castelo
Endereço: Rua Barão do Cerro Azul, n° 1904- Bairro: Centro
Fone: (47) 3654-0925; E-mail: caps.montecastelo@hotmail.com

'''SRT II'''
1)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps AD III Joinville
Endereço: Rua Triângulo Mineiro, 66 -Bairro: Centro
Fone: (47) 3278-1213; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

2)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps II Joinville
Endereço: Rua Concórdia ,135- Bairro Anita Garibaldi
Fone: (47) 3327-0676; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

== '''CONSIDERAÇÕES FINAIS''' ==

Há diversas confusões de termos que precisam ser bastante esclarecidos pelos gestores e operadores de Direito. Por exemplo em relação a serviços "geriátricos", importante se ter ciência que não existe uma tipologia de estabelecimento no SUS com este nome. Serviços de Geriatria existem em alguns hospitais gerais, mas não são e não podem ser usados como acolhimento ou residência.
Assim, é comum encontrar-se ILPIs privadas que utilizam o termo "geriátrica" como nome fantasia para dar a impressão aos seus clientes de que prestam algum tipo de serviço avançado, tais como um atendimento emergencial numa intercorrência médica. Por outro lado, a internação hospitalar é apenas indicada quando há necessidade de cuidados médicos de periodicidade diária, portanto, condições que demandam cuidados de terceiros, e não médicos, não servem de pretexto para ILPIS requererem transferência hospitalar de tais indivíduos.

No que tange a saúde mental, embora cada vez mais a atenção psiquiátrica tem se tornado científica, com internações e altas baseadas em critérios, concentrando a atenção em serviços extra-hospitalares, os serviços residenciais terapêuticos devem continuar necessários. Isto porque atualmente ainda não há como erradicar totalmente o deterioro que acomete alguns pacientes com doença mental, nem, tampouco, a desestruturação familiar e perda de laços, tornando tais indivíduos à mercê de cuidados públicos. Isto não pode servir de pretexto para que ocorra qualquer mero pedido de transferência de cuidados da família para o estado.

Da mesma forma, o hospital não é o local para se destinar moradores de rua. A própria Resolução 3090 define serviço especializado para pessoas em situação de rua, dentro dos serviços de Assistência Social.

Por fim, a [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990] é bem clara ao define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

== REFERÊNCIAS ==
<references/>

Asilamento / acolhimento institucional

2023-12-05T17:47:00Z

Anonimo: /* CONCEITOS BÁSICOS */

== CONCEITOS BÁSICOS ==

São bastante frequentes ações judiciais com pedido de asilo, sob pretexto de tratamento médico, geralmente sob a rubrica de "internação compulsória".

O asilamento (acolhimeto institucional de um indivíduo diz respeito a institucionalização com características primordialmente de abrigo e cuidados. Embora possam ocorrer pedidos de acolhimenot institucional que estão exclusivamente sob a ótica social, geralmente a pessoa que se pretende asilar apresentar condições de saúde - mas que, no entanto, não requerem um tratamento médico hospitalar, mas a tomada de medicação contínua e supervisionada e/ou auxílio e supervisão para higiene, vestuário, alimentação e deambulação.

Os hospitais, por outro lado, são dispositivos de saúde com finalidade curativa ou reabilitadora, isto é, os paciente são admitidos para terem sua condição de saúde melhorada ao receberem a alta. Não podem ser confundidos com locais de moradia, independemente da doença crônica que carrega o indivíduo.

Por exemplo, um diabético dependente de insulina, ou um quadro sequelar de AVC, não deverá morar no hospital. Exceto eventuais descompensações, quanto à doença de base, nestes casos, a permanência no hospital não pode melhorar sua condição, sendo o caso de manutenção de tratamento ambulatorial. Já '''os critérios para acolhimento institucional destes indivíduos são de competência da assistência social.'''

Outros casos comum são as requisições de asilamento de idoso demenciado, doentes mentais crônicos e deficientes intelectuais que, na linha dos exemplos anteriores, o hospital não pode oferecer tratamento curativo, pois o que demanda o paciente é de cuidados permanentes. De modo algum pode-se aventar a hipótese de "internação compulsória". Vejamos que a Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm ]</ref>, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é bem clara em seu artigo 4o.:

"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
(...)

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

Conforme veremos a seguir, instituições de longa permanência são previstos no SUAS (Sistema Único de '''Assistência Social'''), que não deve ser confundido com o SUS - Sistema único de saúde.

Também há legislação específica para o funcionamento das '''Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPIS)'''. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 <ref>[Resolução RDC No. 502 https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-502-de-27-de-maio-de-2021-323003775]</ref>, que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituições.

== SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS ==

No âmbito da Assistência Social, a Resolação Nº 109, DE 11/11/2009,<ref>[Resolação Nº 109, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2009 https://www.mds.gov.br/webarquivos/public/resolucao_CNAS_N109_%202009.pdf]</ref>, "Aprova a Tipificação Nacional de Serviços Sócio-assistenciais", definindo e organizando os serviços conforme complexidade:

''I - Serviços de Proteção Social Básica:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF;
b) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos;
c) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e idosas.

II - Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI;
b) Serviço Especializado em Abordagem Social;
c) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC;
d) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias;
e) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua.

III - Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade:
a) Serviço de Acolhimento Institucional, nas seguintes modalidades:
- abrigo institucional;
- Casa-Lar;
- Casa de Passagem;
- Residência Inclusiva.
b) Serviço de Acolhimento em República;
c) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora;
d) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências.''

Dentre destes, estão mais imbrincados com os serviços de saúde os "Serviço de Acolhimento Institucional", tal como definido na Resolução 109, trata-se de:
"''Acolhimento em diferentes tipos de equipamentos, destinado a famílias e/ou indivíduos com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, a fim de garantir proteção integral. A
organização do serviço deverá garantir privacidade, o respeito aos costumes, às tradições e à diversidade de: ciclos de vida, arranjos familiares, raça/etnia, religião, gênero e orientação sexual. O atendimento prestado deve ser personalizado e em pequenos grupos e favorecer o convívio familiar e comunitário, bem como a utilização dos equipamentos e serviços disponíveis na comunidade local. As regras de gestão e de convivência deverão ser construídas de forma participativa e coletiva, a fim de assegurar a autonomia dos usuários, conforme perfis. Deve funcionar em unidade inserida na comunidade com características residenciais, ambiente acolhedor e estrutura física adequada, visando o desenvolvimento de relações mais próximas do ambiente familiar. As edificações devem ser organizadas de forma a atender aos requisitos previstos nos regulamentos existentes e às necessidades dos (as) usuários (as), oferecendo condições de habitabilidade, higiene, salubridade, segurança, acessibilidade e privacidade''"

Tais serviços são diferenciados em diversas modalidades, tais como para crianças e adolescentes, mulheres em situação de violência, adultos, idosos, etc. Aqui importante destacar a previsão de serviços para "Jovens e adultos com deficiência":
"''Acolhimento destinado a jovens e adultos com deficiência, cujos vínculos familiares estejam rompidos ou fragilizados. É previsto para jovens e adultos com deficiência que não dispõem de condições de autosustentabilidade, de retaguarda familiar temporária ou permanente ou que estejam em processo de desligamento de instituições de longa permanência.
Deve ser desenvolvido em Residências Inclusivas inseridas na comunidade, funcionar em locais com estrutura física adequada e ter a finalidade de favorecer a construção progressiva da autonomia, da inclusão social e comunitária e do desenvolvimento de capacidades adaptativas para a vida diária''."

Também previsto para idosos, com a seguinte descrição:
"''Acolhimento para idosos (as) com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, independentes e/ou com diversos graus de dependência. A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando esgotadas todas as possibilidades de auto-sustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos (as) que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos.
Idosos (as) com vínculo de parentesco ou afinidade – casais, irmãos, amigos etc. – devem ser atendidos na mesma unidade. Preferencialmente, deve ser ofertado aos casais de idosos o compartilhamento do mesmo quarto. Idosos (as) com deficiência devem ser incluídos (as) nesse serviço, de modo a prevenir práticas segregacionistas e o isolamento desse segmento.''"
Vejamos que em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que é derivado Medicina, ou seja, o ramo de atuação médica voltada para a população idosa.

== ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS ==

A Resolução No. 570/Anvisa define as ILPIs como "''instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania''."
Em seu bojo, são definidas diretrizes de funcionamento, tais como a necessidade de recursos humanos de acordo com número e grau de dependência dos idosos. Assim, traz ainda definição de termos acerca do cuidador de idoso, equipamentos de autoajuda, e, mais importante, classifica em três graus o nível de dependência do idoso:
"''1. grau de dependência I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda;
2. grau de dependência II: idosos com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada; e
3. grau de dependência III: idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e ou com comprometimento cognitivo''"

Portanto, tais instituições que se dispõem a se caracterizarem como "ILPIS" precisam estar preparadas para receber pacientes com os mais variados tipo de dependência, vulgarmente dito "paciente geriátrico", que, na verdade, requer mais cuidados devido grau de dependência, mas que não significa que deve morar no hospital.

== SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO ==

Os SRTs foram regulamentados pela Portaria 3090, de 23/12/2011 <ref>[Portaria 3090, de 23/12/2011https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011_rep.html]</ref>. '''São dispositivos específicos da política de saúde mental de desinstitucionalização e desospitalização''', isto é, o redirecionamento da atenção aos pacientes com transtornos mentais para serviços comunitários. Conforme exposto ao Art 1o, os SRT tem por finalidade o acolhimento de ''pessoas com internação de longa permanência (dois anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia'', deixando claro que não é instituição para transferência de responsabilidade de familiares para o estado.
No Anexo I da lei, consta ainda a seguinte definição:
''Os Serviços Residenciais Terapeuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental, egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia. O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares.''
São diferenciados os tipos I e II, conforme necessidades de cuidado do paciente, assim descrito ao Art 2o.:

''§ 1º São definidos como SRTs tipo I moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionalização. Esta modalidade de moradia deve acolher até 8 (oito) moradores.
§ 2º São definidos como SRTs tipo II as modalidades de moradia destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes específicos. Este tipo de SRT deve acolher até 10 (dez) moradores e contar com equipe mínima descrita no Anexo I a esta Portaria.''

Em Santa Catarina, existem os seguintes SRT:

'''SRT I'''
1) Monte Castelo
Regional: Mafra; Referência: Caps I Monte Castelo
Endereço: Rua Barão do Cerro Azul, n° 1904- Bairro: Centro
Fone: (47) 3654-0925; E-mail: caps.montecastelo@hotmail.com

'''SRT II'''
1)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps AD III Joinville
Endereço: Rua Triângulo Mineiro, 66 -Bairro: Centro
Fone: (47) 3278-1213; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

2)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps II Joinville
Endereço: Rua Concórdia ,135- Bairro Anita Garibaldi
Fone: (47) 3327-0676; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

== '''CONSIDERAÇÕES FINAIS''' ==

Há diversas confusões de termos que precisam ser bastante esclarecidos pelos gestores e operadores de Direito. Por exemplo em relação a serviços "geriátricos", importante se ter ciência que não existe uma tipologia de estabelecimento no SUS com este nome. Serviços de Geriatria existem em alguns hospitais gerais, mas não são e não podem ser usados como acolhimento ou residência.
Assim, é comum encontrar-se ILPIs privadas que utilizam o termo "geriátrica" como nome fantasia para dar a impressão aos seus clientes de que prestam algum tipo de serviço avançado, tais como um atendimento emergencial numa intercorrência médica. Por outro lado, a internação hospitalar é apenas indicada quando há necessidade de cuidados médicos de periodicidade diária, portanto, condições que demandam cuidados de terceiros, e não médicos, não servem de pretexto para ILPIS requererem transferência hospitalar de tais indivíduos.

No que tange a saúde mental, embora cada vez mais a atenção psiquiátrica tem se tornado científica, com internações e altas baseadas em critérios, concentrando a atenção em serviços extra-hospitalares, os serviços residenciais terapêuticos devem continuar necessários. Isto porque atualmente ainda não há como erradicar totalmente o deterioro que acomete alguns pacientes com doença mental, nem, tampouco, a desestruturação familiar e perda de laços, tornando tais indivíduos à mercê de cuidados públicos. Isto não pode servir de pretexto para que ocorra qualquer mero pedido de transferência de cuidados da família para o estado.

Da mesma forma, o hospital não é o local para se destinar moradores de rua. A própria Resolução 3090 define serviço especializado para pessoas em situação de rua, dentro dos serviços de Assistência Social.

Por fim, a [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990] é bem clara ao define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

== REFERÊNCIAS ==
<references/>

Asilamento / acolhimento institucional

2023-12-05T17:46:29Z

Anonimo: /* CONCEITOS BÁSICOS */

== CONCEITOS BÁSICOS ==

São bastante frequentes ações judiciais com pedido de asilo, sob pretexto de tratamento médico, geralmente sob a rubrica de "internação compulsória".
O asilamento (acolhimeto institucional de um indivíduo diz respeito a institucionalização com características primordialmente de abrigo e cuidados. Embora possam ocorrer pedidos de acolhimenot institucional que estão exclusivamente sob a ótica social, geralmente a pessoa que se pretende asilar apresentar condições de saúde - mas que, no entanto, não requerem um tratamento médico hospitalar, mas a tomada de medicação contínua e supervisionada e/ou auxílio e supervisão para higiene, vestuário, alimentação e deambulação.
Os hospitais, por outro lado, são dispositivos de saúde com finalidade curativa ou reabilitadora, isto é, os paciente são admitidos para terem sua condição de saúde melhorada ao receberem a alta. Não podem ser confundidos com locais de moradia, independemente da doença crônica que carrega o indivíduo.
Por exemplo, um diabético dependente de insulina, ou um quadro sequelar de AVC, não deverá morar no hospital. Exceto eventuais descompensações, quanto à doença de base, nestes casos, a permanência no hospital não pode melhorar sua condição, sendo o caso de manutenção de tratamento ambulatorial. Já '''os critérios para acolhimento institucional destes indivíduos são de competência da assistência social.'''
Outros casos comum são as requisições de asilamento de idoso demenciado, doentes mentais crônicos e deficientes intelectuais que, na linha dos exemplos anteriores, o hospital não pode oferecer tratamento curativo, pois o que demanda o paciente é de cuidados permanentes. De modo algum pode-se aventar a hipótese de "internação compulsória". Vejamos que a Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm ]</ref>, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é bem clara em seu artigo 4o.:

"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
(...)
§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

Conforme veremos a seguir, instituições de longa permanência são previstos no SUAS (Sistema Único de '''Assistência Social'''), que não deve ser confundido com o SUS - Sistema único de saúde.
Também há legislação específica para o funcionamento das '''Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPIS)'''. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 <ref>[Resolução RDC No. 502 https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-502-de-27-de-maio-de-2021-323003775]</ref>, que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituições.

== SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS ==

No âmbito da Assistência Social, a Resolação Nº 109, DE 11/11/2009,<ref>[Resolação Nº 109, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2009 https://www.mds.gov.br/webarquivos/public/resolucao_CNAS_N109_%202009.pdf]</ref>, "Aprova a Tipificação Nacional de Serviços Sócio-assistenciais", definindo e organizando os serviços conforme complexidade:

''I - Serviços de Proteção Social Básica:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF;
b) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos;
c) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e idosas.

II - Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
a) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI;
b) Serviço Especializado em Abordagem Social;
c) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC;
d) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias;
e) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua.

III - Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade:
a) Serviço de Acolhimento Institucional, nas seguintes modalidades:
- abrigo institucional;
- Casa-Lar;
- Casa de Passagem;
- Residência Inclusiva.
b) Serviço de Acolhimento em República;
c) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora;
d) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências.''

Dentre destes, estão mais imbrincados com os serviços de saúde os "Serviço de Acolhimento Institucional", tal como definido na Resolução 109, trata-se de:
"''Acolhimento em diferentes tipos de equipamentos, destinado a famílias e/ou indivíduos com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, a fim de garantir proteção integral. A
organização do serviço deverá garantir privacidade, o respeito aos costumes, às tradições e à diversidade de: ciclos de vida, arranjos familiares, raça/etnia, religião, gênero e orientação sexual. O atendimento prestado deve ser personalizado e em pequenos grupos e favorecer o convívio familiar e comunitário, bem como a utilização dos equipamentos e serviços disponíveis na comunidade local. As regras de gestão e de convivência deverão ser construídas de forma participativa e coletiva, a fim de assegurar a autonomia dos usuários, conforme perfis. Deve funcionar em unidade inserida na comunidade com características residenciais, ambiente acolhedor e estrutura física adequada, visando o desenvolvimento de relações mais próximas do ambiente familiar. As edificações devem ser organizadas de forma a atender aos requisitos previstos nos regulamentos existentes e às necessidades dos (as) usuários (as), oferecendo condições de habitabilidade, higiene, salubridade, segurança, acessibilidade e privacidade''"

Tais serviços são diferenciados em diversas modalidades, tais como para crianças e adolescentes, mulheres em situação de violência, adultos, idosos, etc. Aqui importante destacar a previsão de serviços para "Jovens e adultos com deficiência":
"''Acolhimento destinado a jovens e adultos com deficiência, cujos vínculos familiares estejam rompidos ou fragilizados. É previsto para jovens e adultos com deficiência que não dispõem de condições de autosustentabilidade, de retaguarda familiar temporária ou permanente ou que estejam em processo de desligamento de instituições de longa permanência.
Deve ser desenvolvido em Residências Inclusivas inseridas na comunidade, funcionar em locais com estrutura física adequada e ter a finalidade de favorecer a construção progressiva da autonomia, da inclusão social e comunitária e do desenvolvimento de capacidades adaptativas para a vida diária''."

Também previsto para idosos, com a seguinte descrição:
"''Acolhimento para idosos (as) com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, independentes e/ou com diversos graus de dependência. A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando esgotadas todas as possibilidades de auto-sustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos (as) que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos.
Idosos (as) com vínculo de parentesco ou afinidade – casais, irmãos, amigos etc. – devem ser atendidos na mesma unidade. Preferencialmente, deve ser ofertado aos casais de idosos o compartilhamento do mesmo quarto. Idosos (as) com deficiência devem ser incluídos (as) nesse serviço, de modo a prevenir práticas segregacionistas e o isolamento desse segmento.''"
Vejamos que em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que é derivado Medicina, ou seja, o ramo de atuação médica voltada para a população idosa.

== ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS ==

A Resolução No. 570/Anvisa define as ILPIs como "''instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania''."
Em seu bojo, são definidas diretrizes de funcionamento, tais como a necessidade de recursos humanos de acordo com número e grau de dependência dos idosos. Assim, traz ainda definição de termos acerca do cuidador de idoso, equipamentos de autoajuda, e, mais importante, classifica em três graus o nível de dependência do idoso:
"''1. grau de dependência I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda;
2. grau de dependência II: idosos com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada; e
3. grau de dependência III: idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e ou com comprometimento cognitivo''"

Portanto, tais instituições que se dispõem a se caracterizarem como "ILPIS" precisam estar preparadas para receber pacientes com os mais variados tipo de dependência, vulgarmente dito "paciente geriátrico", que, na verdade, requer mais cuidados devido grau de dependência, mas que não significa que deve morar no hospital.

== SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO ==

Os SRTs foram regulamentados pela Portaria 3090, de 23/12/2011 <ref>[Portaria 3090, de 23/12/2011https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011_rep.html]</ref>. '''São dispositivos específicos da política de saúde mental de desinstitucionalização e desospitalização''', isto é, o redirecionamento da atenção aos pacientes com transtornos mentais para serviços comunitários. Conforme exposto ao Art 1o, os SRT tem por finalidade o acolhimento de ''pessoas com internação de longa permanência (dois anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia'', deixando claro que não é instituição para transferência de responsabilidade de familiares para o estado.
No Anexo I da lei, consta ainda a seguinte definição:
''Os Serviços Residenciais Terapeuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental, egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia. O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares.''
São diferenciados os tipos I e II, conforme necessidades de cuidado do paciente, assim descrito ao Art 2o.:

''§ 1º São definidos como SRTs tipo I moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionalização. Esta modalidade de moradia deve acolher até 8 (oito) moradores.
§ 2º São definidos como SRTs tipo II as modalidades de moradia destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes específicos. Este tipo de SRT deve acolher até 10 (dez) moradores e contar com equipe mínima descrita no Anexo I a esta Portaria.''

Em Santa Catarina, existem os seguintes SRT:

'''SRT I'''
1) Monte Castelo
Regional: Mafra; Referência: Caps I Monte Castelo
Endereço: Rua Barão do Cerro Azul, n° 1904- Bairro: Centro
Fone: (47) 3654-0925; E-mail: caps.montecastelo@hotmail.com

'''SRT II'''
1)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps AD III Joinville
Endereço: Rua Triângulo Mineiro, 66 -Bairro: Centro
Fone: (47) 3278-1213; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

2)Joinville
Regional: Joinville; Referência: Caps II Joinville
Endereço: Rua Concórdia ,135- Bairro Anita Garibaldi
Fone: (47) 3327-0676; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

== '''CONSIDERAÇÕES FINAIS''' ==

Há diversas confusões de termos que precisam ser bastante esclarecidos pelos gestores e operadores de Direito. Por exemplo em relação a serviços "geriátricos", importante se ter ciência que não existe uma tipologia de estabelecimento no SUS com este nome. Serviços de Geriatria existem em alguns hospitais gerais, mas não são e não podem ser usados como acolhimento ou residência.
Assim, é comum encontrar-se ILPIs privadas que utilizam o termo "geriátrica" como nome fantasia para dar a impressão aos seus clientes de que prestam algum tipo de serviço avançado, tais como um atendimento emergencial numa intercorrência médica. Por outro lado, a internação hospitalar é apenas indicada quando há necessidade de cuidados médicos de periodicidade diária, portanto, condições que demandam cuidados de terceiros, e não médicos, não servem de pretexto para ILPIS requererem transferência hospitalar de tais indivíduos.

No que tange a saúde mental, embora cada vez mais a atenção psiquiátrica tem se tornado científica, com internações e altas baseadas em critérios, concentrando a atenção em serviços extra-hospitalares, os serviços residenciais terapêuticos devem continuar necessários. Isto porque atualmente ainda não há como erradicar totalmente o deterioro que acomete alguns pacientes com doença mental, nem, tampouco, a desestruturação familiar e perda de laços, tornando tais indivíduos à mercê de cuidados públicos. Isto não pode servir de pretexto para que ocorra qualquer mero pedido de transferência de cuidados da família para o estado.

Da mesma forma, o hospital não é o local para se destinar moradores de rua. A própria Resolução 3090 define serviço especializado para pessoas em situação de rua, dentro dos serviços de Assistência Social.

Por fim, a [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990] é bem clara ao define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

== REFERÊNCIAS ==
<references/>

Oxigenoterapia Hiperbárica

2023-11-20T18:39:16Z

Anonimo:

== CONCEITO ==

A oxigenoterapia hiperbárica (OH) é um procedimento médico, não mais experimental, que se caracteriza pela inalação de oxigênio puro em ambiente com pressão maior que a atmosférica (2,5 a 3,0 atm). Regularizado pela Resolução CFM no. 1457/95, é realizado em câmaras hiperbáricas que podem abrigar um (câmaras monopaciente) ou vários pacientes por sessão (multipaciente). Essas câmaras são equipamentos estanques (impermeáveis à passagem de gases) e de paredes rígidas, resistentes a uma pressão interna maior que 1,4 atmosferas. O meio gasoso no interior da câmara fica isolado do ambiente externo e, por meio de um sistema de pressurização, pode ser modificado em termos de sua composição, temperatura, umidade e pressão. <ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Oxigenoterapia_Hiperbarica_PeDiabetico.pdf Relatório de Recomendação n° 292 Oxigenoterapia hiperbárica - CONITEC]. Acesso 01/11/2018</ref>

A câmara hiperbárica consiste em um equipamento médico fechado, resistente à pressão, geralmente de formato cilíndrico e construído de aço ou acrílico e que pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio puro. O oxigênio é administrado através de máscaras e capacetes de plástico apropriados para esta finalidade. Existe ainda a possibilidade, em se tratando de câmaras monopacientes, de o paciente respirar o oxigênio diretamente da atmosfera da câmara, quando esta é pressurizada com este gás. Podem ser de grande porte, acomodando vários pacientes simultaneamente. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

O procedimento provoca um espetacular aumento na quantidade de oxigênio transportado pelo sangue, na ordem de 20 vezes o volume que circula em indivíduos que estão respirando ar ao nível do mar. Nestas condições, o oxigênio produzirá uma série de efeitos de interesse terapêutico, tais como: combate infecções bacterianas e por fungos, compensa a deficiência de oxigênio decorrente de entupimentos de vasos sanguíneos ou destruição dos mesmos, como acontece em casos de esmagamentos e amputações de braços e pernas, normalizando a cicatrização de feridas crônicas e agudas; neutraliza substâncias tóxicas e toxinas, potencializa a ação de alguns antibióticos, tornando-os mais eficientes no combate às infecções e ativa células relacionadas com a cicatrização de feridas complexas. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

==INDICAÇÕES ==

A Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica indica o tratamento para feridas de difícil cicatrização (como, por exemplo, nas nádegas de pessoas acamadas por um longo período e nos pés de diabéticos); infecções graves com destruição muscular, de pele, ou gordura subcutânea; lesões de bexiga, intestinos, ossos e cérebro, causadas tardiamente por radioterapia; esmagamentos e amputações traumáticos; infecção crônica dos ossos; procedimentos de cirurgia plástica reparadora, quando se recobre uma ferida com pele ou músculos retirados de outra parte do corpo do próprio paciente, com risco de insucesso; presença de bolhas de ar na corrente sanguínea (“embolia gasosa arterial”), complicação passível de ocorrer após a realização de alguns procedimentos médicos; queimaduras extensas; coleção de pus ou ar no cérebro, causados, respectivamente, por processo infeccioso e trauma. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM 1457/95, elencou as indicações formais da oxigenoterapia hiperbárica, para as seguintes condições:

1 - Embolias gasosas;

2 - Doença descompressiva;

3 - Embolias traumáticas pelo ar;

4 - Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;

5 - Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;

6 - Gangrena gasosa;

7 - Síndrome de Fournier;

8 - Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciites e miosites;

9 - Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas e outras;

10 - Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos);

11 - Queimaduras térmicas e elétricas;

12 - Lesões refratárias: úlceras de pele, lesões pé-diabético, escaras de decúbito, úlcera por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;

13 - Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas;

14 - Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco;

15 - Osteomielites;

16 - Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfusão sangüínea.
<ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.457/95. Brasiília, 15 de setembro de 1995. </ref>

Revisamos as indicações em artigos contemporâneos, não verificamos mudanças no padrão de indicação. Por exemplo, a Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS, “Sociedade Médica de Medicina Hiperbárica e Submarina, tradução livre), tem as seguintes indicações:

01. Embolismo gasoso;

02. Intoxicação por monóxido de carbono;

03. Mionecrose por Clostridium;

04. Lesões por esmagamento e outras isquemias periféricas traumáticas agudas;

05. Doença descompressiva;

06. Feridas crônicas (retardo na cicatrização);

07. Anemia por perda sanguínea;

08. Abscesso intracraneal;

09. Infecção necrotizante de tecidos moles;

10. Osteomielite crônica refratária;

11. Tecidos danificados por radiações;

12. Enxertos de pele e anexos comprometidos;

13. Queimaduras térmicas
<ref> Arteaga ML, Schmitz G, Arias GX. Oxigenoterapia hiperbárica. Rev Med Cos Cen. 2011;68(599):393-399. </ref>

Vejamos que as indicações são muito semelhantes às descritas pelo Conselho Federal de Medicina, apenas incluíndo algumas infecções específicas por germes anaeróbios (mionecrose por Clostridium e abcessos intracranianos).

Em uma revisão sistemática de 2020, a oxigenioterapia hiperbárica apresentou boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos, além das feridas agudas relacionadas a trauma. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

O estudo revisou 15 artigos que abordaram a eficácia da oxigenioterapia hiperbárica como terapia adjuvante das lesões causadas por doença arterial periférica e outras feridas complexas. Considerou-se ferida crônica como uma área onde a pele não está intacta e que não cicatriza em oito semanas. Tais feridas geralmente se desenvolvem nos membros inferiores como uma complicação de diabetes, insuficiência venosa ou perfusão arterial inadequada. Em especial na síndrome de isquemia vascular crônica, caracterizda pela presença de doença arterial periférica (DAP), dor no repouso, gangrena ou ulceração de membro inferior com duração maior que 2 semanas, e ameaça de perda de membro, as feridas complexas podem ser beneficiadas da oxigenoterapia hiperbárica. Isto porque A síntese de colágeno, a angiogênese e a epitelização, etapas da cicatrização, são extremamente dependentes dos níveis pressóricos de oxigênio. Em ambientes com baixas taxas de oxigênio, tanto a atividade celular quanto a humoral encontram-se prejudicadas, determinando uma incapacidade de manutenção da fisiologia da cicatrização.

Um ponto que chamou a atenção é que os resultados da oxigenoterapia hiperbárica foram significantes em poucas sessões, em um tempo curto inferior ao tempo que se utiliza em outras formas de tratamento e com resultado superior, sendo, ainda, mínimo os riscos de complicações da terapia. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

Importante frisar que as poucas situações que demanda emergência na oxigenoterapia hiperbárica, restringem-se à envenenamentos (monóxido de carbono, gás cianídrico ou sufídrico), embolia gasosa e doença descompressiva, ou seja, condições nas quais a oxigenoterapia normalmente pode ser feita por inalação espontânea ou ventilação mecânica, sem necessidade de câmaras hiperbáricas.

Situações de urgência que requerem uso da câmaras hiperbáricas são as infecções necrotizantes dos tecidos moles, tais como gangrena gasosa e síndrome de furnier, algumas vasculites agudas (tóxicas ou alérgicas), queimaduras térmicas e elétricas e isquemias teciduais por trauma, tais como síndromes compartimentais. Nestes casos, a oxigenoterapia é um tratamento adjuvante.

A maior parte dos pedidos judiciais são demandas eletivas, nas quais a oxigenoterapia também é um tratamento adjuvante. Estes casos inclui as osteomielites, lesões refratárias diversas (úceras, pés diabéticos, escaras de decúbito, vasculites) e lesões por radiação. <ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer CFM nº 8/11. Brasiília, 10 de fevereiro de 2011. </ref>

==CONTRA-INDICAÇÕES==

Em resposta ao Processo-consulta CF no. 7.155/09, o Conselho Federal de Medicina emitiu o Parecer CFM no. 8/11, referente ao tema da oxigenoterapia hiperbárica, onde se descreve mais detalhadamente as indicações do procedimento, as classificações de gravidade e o número de sessões necessárias. <ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer CFM nº 8/11. Brasiília, 10 de fevereiro de 2011. </ref>
No mesmo documento se esclareceu as contra-indicações ao procedimento:

'''Contraindicações Absolutas:'''

- Uso de drogas – Doxorrubicin, Dissulfiram, Cis-Platinum;

- Pneumotórax não tratado;

- Gravidez.

'''Contraindicações Relativas:'''

- Infecções das vias aéreas superiores;

- DPOC com retenção de CO2;

- Hipertermia;

- História de pneumotórax espontâneo;

- Cirurgia prévia em ouvido;

- Esferocitose congênita;

- Infecção viral - Fase aguda.

==RECOMENDAÇÕES DA CONITEC==

Na 54ª reunião ordinária da agência no dia 08 de março de 2017 o plenário considerou que havia grande incerteza a respeito da eficácia da oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante de úlceras em indivíduos diabéticos. Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 06 de julho de 2017 deliberaram, após consulta pública e por maioria simples, recomendar a não incorporação da oxigenoterapia hiperbárica para o tratamento do pé diabético no SUS. Ficando aberta a possibilidade de submetimento a novo processo de avaliação pela CONITEC caso surjam fatos novos que possam alterar os resultados da análise efetuada.<ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2018/PortariasSCTIE_44-45_50a54_56a61.pdf Portaria SCTIE/MS n° 61, de 31 de outubro de 2018] Acesso 01/11/2018</ref>

Até o momento, não houve novas atualizações acerca do uso deste procedimento pela Conitec.

== CONSIDERAÇÕES FINAIS ==

O procedimento não foi incorporado no Sistema Único de Saúde.

Há algumas contraindicações, tais como a presença de pneumotórax, trocatomias, histórico prévios de pneumotórax espontâneo, epilepsia e susceptibilidade a convulsão, infecções de vias aéreas superiores tais como sinusopatias agudas e crônicas.

Ainda existem poucos estudos e com proporções significavas para estabelecer o real impacto da oxigenoterapia hiperbárica. Os estudos disponíveis indicam que o método apresenta boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos e feridas agudas relacionadas a trauma. Tais agravos são mais prevalentes nos idosos, pessoas com doença arterial periférica, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e a associação destas com o tabagismo, e são condições bastante prevalentes em nossa população. Nunca demais lembrar que o emprego da oxigenoterapia hiperbárica deve ser feito de forma responsável e por profissionais qualificados. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

== REFERÊNCIAS ==

<references/>

Oxigenoterapia Hiperbárica

2023-11-20T18:37:34Z

Anonimo: /* CONTRA-INDICAÇÕES */

== CONCEITO ==

A oxigenoterapia hiperbárica (OH) é um procedimento médico, não mais experimental, que se caracteriza pela inalação de oxigênio puro em ambiente com pressão maior que a atmosférica (2,5 a 3,0 atm). Regularizado pela Resolução CFM no. 1457/95, é realizado em câmaras hiperbáricas que podem abrigar um (câmaras monopaciente) ou vários pacientes por sessão (multipaciente). Essas câmaras são equipamentos estanques (impermeáveis à passagem de gases) e de paredes rígidas, resistentes a uma pressão interna maior que 1,4 atmosferas. O meio gasoso no interior da câmara fica isolado do ambiente externo e, por meio de um sistema de pressurização, pode ser modificado em termos de sua composição, temperatura, umidade e pressão. <ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Oxigenoterapia_Hiperbarica_PeDiabetico.pdf Relatório de Recomendação n° 292 Oxigenoterapia hiperbárica - CONITEC]. Acesso 01/11/2018</ref>

A câmara hiperbárica consiste em um equipamento médico fechado, resistente à pressão, geralmente de formato cilíndrico e construído de aço ou acrílico e que pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio puro. O oxigênio é administrado através de máscaras e capacetes de plástico apropriados para esta finalidade. Existe ainda a possibilidade, em se tratando de câmaras monopacientes, de o paciente respirar o oxigênio diretamente da atmosfera da câmara, quando esta é pressurizada com este gás. Podem ser de grande porte, acomodando vários pacientes simultaneamente. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

O procedimento provoca um espetacular aumento na quantidade de oxigênio transportado pelo sangue, na ordem de 20 vezes o volume que circula em indivíduos que estão respirando ar ao nível do mar. Nestas condições, o oxigênio produzirá uma série de efeitos de interesse terapêutico, tais como: combate infecções bacterianas e por fungos, compensa a deficiência de oxigênio decorrente de entupimentos de vasos sanguíneos ou destruição dos mesmos, como acontece em casos de esmagamentos e amputações de braços e pernas, normalizando a cicatrização de feridas crônicas e agudas; neutraliza substâncias tóxicas e toxinas, potencializa a ação de alguns antibióticos, tornando-os mais eficientes no combate às infecções e ativa células relacionadas com a cicatrização de feridas complexas. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

==INDICAÇÕES ==

A Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica indica o tratamento para feridas de difícil cicatrização (como, por exemplo, nas nádegas de pessoas acamadas por um longo período e nos pés de diabéticos); infecções graves com destruição muscular, de pele, ou gordura subcutânea; lesões de bexiga, intestinos, ossos e cérebro, causadas tardiamente por radioterapia; esmagamentos e amputações traumáticos; infecção crônica dos ossos; procedimentos de cirurgia plástica reparadora, quando se recobre uma ferida com pele ou músculos retirados de outra parte do corpo do próprio paciente, com risco de insucesso; presença de bolhas de ar na corrente sanguínea (“embolia gasosa arterial”), complicação passível de ocorrer após a realização de alguns procedimentos médicos; queimaduras extensas; coleção de pus ou ar no cérebro, causados, respectivamente, por processo infeccioso e trauma. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM 1457/95, elencou as indicações formais da oxigenoterapia hiperbárica, para as seguintes condições:

1 - Embolias gasosas;

2 - Doença descompressiva;

3 - Embolias traumáticas pelo ar;

4 - Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;

5 - Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;

6 - Gangrena gasosa;

7 - Síndrome de Fournier;

8 - Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciites e miosites;

9 - Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas e outras;

10 - Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos);

11 - Queimaduras térmicas e elétricas;

12 - Lesões refratárias: úlceras de pele, lesões pé-diabético, escaras de decúbito, úlcera por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;

13 - Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas;

14 - Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco;

15 - Osteomielites;

16 - Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfusão sangüínea.
<ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.457/95. Brasiília, 15 de setembro de 1995. </ref>

Revisamos as indicações em artigos contemporâneos, não verificamos mudanças no padrão de indicação. Por exemplo, a Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS, “Sociedade Médica de Medicina Hiperbárica e Submarina, tradução livre), tem as seguintes indicações:

01. Embolismo gasoso;

02. Intoxicação por monóxido de carbono;

03. Mionecrose por Clostridium;

04. Lesões por esmagamento e outras isquemias periféricas traumáticas agudas;

05. Doença descompressiva;

06. Feridas crônicas (retardo na cicatrização);

07. Anemia por perda sanguínea;

08. Abscesso intracraneal;

09. Infecção necrotizante de tecidos moles;

10. Osteomielite crônica refratária;

11. Tecidos danificados por radiações;

12. Enxertos de pele e anexos comprometidos;

13. Queimaduras térmicas
<ref> Arteaga ML, Schmitz G, Arias GX. Oxigenoterapia hiperbárica. Rev Med Cos Cen. 2011;68(599):393-399. </ref>

Vejamos que as indicações são muito semelhantes às descritas pelo Conselho Federal de Medicina, apenas incluíndo algumas infecções específicas por germes anaeróbios (mionecrose por Clostridium e abcessos intracranianos).

Em uma revisão sistemática de 2020, a oxigenioterapia hiperbárica apresentou boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos, além das feridas agudas relacionadas a trauma. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

O estudo revisou 15 artigos que abordaram a eficácia da oxigenioterapia hiperbárica como terapia adjuvante das lesões causadas por doença arterial periférica e outras feridas complexas. Considerou-se ferida crônica como uma área onde a pele não está intacta e que não cicatriza em oito semanas. Tais feridas geralmente se desenvolvem nos membros inferiores como uma complicação de diabetes, insuficiência venosa ou perfusão arterial inadequada. Em especial na síndrome de isquemia vascular crônica, caracterizda pela presença de doença arterial periférica (DAP), dor no repouso, gangrena ou ulceração de membro inferior com duração maior que 2 semanas, e ameaça de perda de membro, as feridas complexas podem ser beneficiadas da oxigenoterapia hiperbárica. Isto porque A síntese de colágeno, a angiogênese e a epitelização, etapas da cicatrização, são extremamente dependentes dos níveis pressóricos de oxigênio. Em ambientes com baixas taxas de oxigênio, tanto a atividade celular quanto a humoral encontram-se prejudicadas, determinando uma incapacidade de manutenção da fisiologia da cicatrização.

Um ponto que chamou a atenção é que os resultados da oxigenoterapia hiperbárica foram significantes em poucas sessões, em um tempo curto inferior ao tempo que se utiliza em outras formas de tratamento e com resultado superior, sendo, ainda, mínimo os riscos de complicações da terapia. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

Importante frisar que são poucas as situações que demanda emergência na oxigenoterapia hiperbárica, restringindo-se à envenenamentos (monóxido de carbono, gás cianídrico ou sufídrico), embolia gasosa e doença descompressiva, ou seja, condições nas quais a oxigenoterapia normalmente feita por inalação espontânea ou ventilação mecânica, sem necessidade de câmaras hiperbáricas.

Situações de urgência que requerem uso da câmaras hiperbáricas são as infecções necrotizantes dos tecidos moles, tais como gangrena gasosa e síndrome de furnier, algumas vasculites agudas (tóxicas ou alérgicas), queimaduras térmicas e elétricas e isquemias teciduais por trauma, tais como síndromes compartimentais. Nestes casos, a oxigenoterapia é um tratamento adjuvante.

A maior parte dos pedidos judiciais são demandas eletivas, nas quais a oxigenoterapia também é um tratamento adjuvante. Estes casos inclui as osteomielites, lesões refratárias diversas (úceras, pés diabéticos, escaras de decúbito, vasculites) e lesões por radiação.

==CONTRA-INDICAÇÕES==

Em resposta ao Processo-consulta CF no. 7.155/09, o Conselho Federal de Medicina emitiu o Parecer CFM no. 8/11, referente ao tema da oxigenoterapia hiperbárica, onde se descreve mais detalhadamente as indicações do procedimento, as classificações de gravidade e o número de sessões necessárias. <ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer CFM nº 8/11. Brasiília, 10 de fevereiro de 2011. </ref>
No mesmo documento se esclareceu as contra-indicações ao procedimento:

'''Contraindicações Absolutas:'''

- Uso de drogas – Doxorrubicin, Dissulfiram, Cis-Platinum;

- Pneumotórax não tratado;

- Gravidez.

'''Contraindicações Relativas:'''

- Infecções das vias aéreas superiores;

- DPOC com retenção de CO2;

- Hipertermia;

- História de pneumotórax espontâneo;

- Cirurgia prévia em ouvido;

- Esferocitose congênita;

- Infecção viral - Fase aguda.

==RECOMENDAÇÕES DA CONITEC==

Na 54ª reunião ordinária da agência no dia 08 de março de 2017 o plenário considerou que havia grande incerteza a respeito da eficácia da oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante de úlceras em indivíduos diabéticos. Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 06 de julho de 2017 deliberaram, após consulta pública e por maioria simples, recomendar a não incorporação da oxigenoterapia hiperbárica para o tratamento do pé diabético no SUS. Ficando aberta a possibilidade de submetimento a novo processo de avaliação pela CONITEC caso surjam fatos novos que possam alterar os resultados da análise efetuada.<ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2018/PortariasSCTIE_44-45_50a54_56a61.pdf Portaria SCTIE/MS n° 61, de 31 de outubro de 2018] Acesso 01/11/2018</ref>

Até o momento, não houve novas atualizações acerca do uso deste procedimento pela Conitec.

== CONSIDERAÇÕES FINAIS ==

O procedimento não foi incorporado no Sistema Único de Saúde.

Há algumas contraindicações, tais como a presença de pneumotórax, trocatomias, histórico prévios de pneumotórax espontâneo, epilepsia e susceptibilidade a convulsão, infecções de vias aéreas superiores tais como sinusopatias agudas e crônicas.

Ainda existem poucos estudos e com proporções significavas para estabelecer o real impacto da oxigenoterapia hiperbárica. Os estudos disponíveis indicam que o método apresenta boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos e feridas agudas relacionadas a trauma. Tais agravos são mais prevalentes nos idosos, pessoas com doença arterial periférica, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e a associação destas com o tabagismo, e são condições bastante prevalentes em nossa população. Nunca demais lembrar que o emprego da oxigenoterapia hiperbárica deve ser feito de forma responsável e por profissionais qualificados. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

== REFERÊNCIAS ==

<references/>

Oxigenoterapia Hiperbárica

2023-11-20T18:33:47Z

Anonimo:

== CONCEITO ==

A oxigenoterapia hiperbárica (OH) é um procedimento médico, não mais experimental, que se caracteriza pela inalação de oxigênio puro em ambiente com pressão maior que a atmosférica (2,5 a 3,0 atm). Regularizado pela Resolução CFM no. 1457/95, é realizado em câmaras hiperbáricas que podem abrigar um (câmaras monopaciente) ou vários pacientes por sessão (multipaciente). Essas câmaras são equipamentos estanques (impermeáveis à passagem de gases) e de paredes rígidas, resistentes a uma pressão interna maior que 1,4 atmosferas. O meio gasoso no interior da câmara fica isolado do ambiente externo e, por meio de um sistema de pressurização, pode ser modificado em termos de sua composição, temperatura, umidade e pressão. <ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Oxigenoterapia_Hiperbarica_PeDiabetico.pdf Relatório de Recomendação n° 292 Oxigenoterapia hiperbárica - CONITEC]. Acesso 01/11/2018</ref>

A câmara hiperbárica consiste em um equipamento médico fechado, resistente à pressão, geralmente de formato cilíndrico e construído de aço ou acrílico e que pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio puro. O oxigênio é administrado através de máscaras e capacetes de plástico apropriados para esta finalidade. Existe ainda a possibilidade, em se tratando de câmaras monopacientes, de o paciente respirar o oxigênio diretamente da atmosfera da câmara, quando esta é pressurizada com este gás. Podem ser de grande porte, acomodando vários pacientes simultaneamente. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

O procedimento provoca um espetacular aumento na quantidade de oxigênio transportado pelo sangue, na ordem de 20 vezes o volume que circula em indivíduos que estão respirando ar ao nível do mar. Nestas condições, o oxigênio produzirá uma série de efeitos de interesse terapêutico, tais como: combate infecções bacterianas e por fungos, compensa a deficiência de oxigênio decorrente de entupimentos de vasos sanguíneos ou destruição dos mesmos, como acontece em casos de esmagamentos e amputações de braços e pernas, normalizando a cicatrização de feridas crônicas e agudas; neutraliza substâncias tóxicas e toxinas, potencializa a ação de alguns antibióticos, tornando-os mais eficientes no combate às infecções e ativa células relacionadas com a cicatrização de feridas complexas. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

==INDICAÇÕES ==

A Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica indica o tratamento para feridas de difícil cicatrização (como, por exemplo, nas nádegas de pessoas acamadas por um longo período e nos pés de diabéticos); infecções graves com destruição muscular, de pele, ou gordura subcutânea; lesões de bexiga, intestinos, ossos e cérebro, causadas tardiamente por radioterapia; esmagamentos e amputações traumáticos; infecção crônica dos ossos; procedimentos de cirurgia plástica reparadora, quando se recobre uma ferida com pele ou músculos retirados de outra parte do corpo do próprio paciente, com risco de insucesso; presença de bolhas de ar na corrente sanguínea (“embolia gasosa arterial”), complicação passível de ocorrer após a realização de alguns procedimentos médicos; queimaduras extensas; coleção de pus ou ar no cérebro, causados, respectivamente, por processo infeccioso e trauma. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM 1457/95, elencou as indicações formais da oxigenoterapia hiperbárica, para as seguintes condições:

1 - Embolias gasosas;

2 - Doença descompressiva;

3 - Embolias traumáticas pelo ar;

4 - Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;

5 - Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;

6 - Gangrena gasosa;

7 - Síndrome de Fournier;

8 - Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciites e miosites;

9 - Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas e outras;

10 - Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos);

11 - Queimaduras térmicas e elétricas;

12 - Lesões refratárias: úlceras de pele, lesões pé-diabético, escaras de decúbito, úlcera por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;

13 - Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas;

14 - Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco;

15 - Osteomielites;

16 - Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfusão sangüínea.
<ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.457/95. Brasiília, 15 de setembro de 1995. </ref>

Revisamos as indicações em artigos contemporâneos, não verificamos mudanças no padrão de indicação. Por exemplo, a Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS, “Sociedade Médica de Medicina Hiperbárica e Submarina, tradução livre), tem as seguintes indicações:

01. Embolismo gasoso;

02. Intoxicação por monóxido de carbono;

03. Mionecrose por Clostridium;

04. Lesões por esmagamento e outras isquemias periféricas traumáticas agudas;

05. Doença descompressiva;

06. Feridas crônicas (retardo na cicatrização);

07. Anemia por perda sanguínea;

08. Abscesso intracraneal;

09. Infecção necrotizante de tecidos moles;

10. Osteomielite crônica refratária;

11. Tecidos danificados por radiações;

12. Enxertos de pele e anexos comprometidos;

13. Queimaduras térmicas
<ref> Arteaga ML, Schmitz G, Arias GX. Oxigenoterapia hiperbárica. Rev Med Cos Cen. 2011;68(599):393-399. </ref>

Vejamos que as indicações são muito semelhantes às descritas pelo Conselho Federal de Medicina, apenas incluíndo algumas infecções específicas por germes anaeróbios (mionecrose por Clostridium e abcessos intracranianos).

Em uma revisão sistemática de 2020, a oxigenioterapia hiperbárica apresentou boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos, além das feridas agudas relacionadas a trauma. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

O estudo revisou 15 artigos que abordaram a eficácia da oxigenioterapia hiperbárica como terapia adjuvante das lesões causadas por doença arterial periférica e outras feridas complexas. Considerou-se ferida crônica como uma área onde a pele não está intacta e que não cicatriza em oito semanas. Tais feridas geralmente se desenvolvem nos membros inferiores como uma complicação de diabetes, insuficiência venosa ou perfusão arterial inadequada. Em especial na síndrome de isquemia vascular crônica, caracterizda pela presença de doença arterial periférica (DAP), dor no repouso, gangrena ou ulceração de membro inferior com duração maior que 2 semanas, e ameaça de perda de membro, as feridas complexas podem ser beneficiadas da oxigenoterapia hiperbárica. Isto porque A síntese de colágeno, a angiogênese e a epitelização, etapas da cicatrização, são extremamente dependentes dos níveis pressóricos de oxigênio. Em ambientes com baixas taxas de oxigênio, tanto a atividade celular quanto a humoral encontram-se prejudicadas, determinando uma incapacidade de manutenção da fisiologia da cicatrização.

Um ponto que chamou a atenção é que os resultados da oxigenoterapia hiperbárica foram significantes em poucas sessões, em um tempo curto inferior ao tempo que se utiliza em outras formas de tratamento e com resultado superior, sendo, ainda, mínimo os riscos de complicações da terapia. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

Importante frisar que são poucas as situações que demanda emergência na oxigenoterapia hiperbárica, restringindo-se à envenenamentos (monóxido de carbono, gás cianídrico ou sufídrico), embolia gasosa e doença descompressiva, ou seja, condições nas quais a oxigenoterapia normalmente feita por inalação espontânea ou ventilação mecânica, sem necessidade de câmaras hiperbáricas.

Situações de urgência que requerem uso da câmaras hiperbáricas são as infecções necrotizantes dos tecidos moles, tais como gangrena gasosa e síndrome de furnier, algumas vasculites agudas (tóxicas ou alérgicas), queimaduras térmicas e elétricas e isquemias teciduais por trauma, tais como síndromes compartimentais. Nestes casos, a oxigenoterapia é um tratamento adjuvante.

A maior parte dos pedidos judiciais são demandas eletivas, nas quais a oxigenoterapia também é um tratamento adjuvante. Estes casos inclui as osteomielites, lesões refratárias diversas (úceras, pés diabéticos, escaras de decúbito, vasculites) e lesões por radiação.

==CONTRA-INDICAÇÕES==

Em resposta ao Processo-consulta CF no. 7.155/09, o Conselho Federal de Medicina emitiu o Parecer CFM no. 8/11, referente ao tema da oxigenoterapia hiperbárica, onde se descreve mais detalhadamente as indicações do procedimento, as classificações de gravidade e o número de sessões necessárias. <ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer CFM nº 8/11. Brasiília, 10 de fevereiro de 2011. </ref>
No mesmo documento se esclareceu as contra-indicações ao procedimento:

'''Contraindicações Absolutas:'''

Uso de drogas – Doxorrubicin, Dissulfiram, Cis-Platinum;

Pneumotórax não tratado;

Gravidez.

'''Contraindicações Relativas:'''

Infecções das vias aéreas superiores;

DPOC com retenção de CO2;

Hipertermia;

História de pneumotórax espontâneo;

Cirurgia prévia em ouvido;

Esferocitose congênita;

Infecção viral - Fase aguda.

==RECOMENDAÇÕES DA CONITEC==

Na 54ª reunião ordinária da agência no dia 08 de março de 2017 o plenário considerou que havia grande incerteza a respeito da eficácia da oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante de úlceras em indivíduos diabéticos. Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 06 de julho de 2017 deliberaram, após consulta pública e por maioria simples, recomendar a não incorporação da oxigenoterapia hiperbárica para o tratamento do pé diabético no SUS. Ficando aberta a possibilidade de submetimento a novo processo de avaliação pela CONITEC caso surjam fatos novos que possam alterar os resultados da análise efetuada.<ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2018/PortariasSCTIE_44-45_50a54_56a61.pdf Portaria SCTIE/MS n° 61, de 31 de outubro de 2018] Acesso 01/11/2018</ref>

Até o momento, não houve novas atualizações acerca do uso deste procedimento pela Conitec.

== CONSIDERAÇÕES FINAIS ==

O procedimento não foi incorporado no Sistema Único de Saúde.

Há algumas contraindicações, tais como a presença de pneumotórax, trocatomias, histórico prévios de pneumotórax espontâneo, epilepsia e susceptibilidade a convulsão, infecções de vias aéreas superiores tais como sinusopatias agudas e crônicas.

Ainda existem poucos estudos e com proporções significavas para estabelecer o real impacto da oxigenoterapia hiperbárica. Os estudos disponíveis indicam que o método apresenta boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos e feridas agudas relacionadas a trauma. Tais agravos são mais prevalentes nos idosos, pessoas com doença arterial periférica, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e a associação destas com o tabagismo, e são condições bastante prevalentes em nossa população. Nunca demais lembrar que o emprego da oxigenoterapia hiperbárica deve ser feito de forma responsável e por profissionais qualificados. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

== REFERÊNCIAS ==

<references/>

Oxigenoterapia Hiperbárica

2023-11-20T18:18:33Z

Anonimo: /* INDICAÇÕES */

== CONCEITO ==

A oxigenoterapia hiperbárica (OH) é um procedimento médico, não mais experimental, que se caracteriza pela inalação de oxigênio puro em ambiente com pressão maior que a atmosférica (2,5 a 3,0 atm). Regularizado pela Resolução CFM no. 1457/95, é realizado em câmaras hiperbáricas que podem abrigar um (câmaras monopaciente) ou vários pacientes por sessão (multipaciente). Essas câmaras são equipamentos estanques (impermeáveis à passagem de gases) e de paredes rígidas, resistentes a uma pressão interna maior que 1,4 atmosferas. O meio gasoso no interior da câmara fica isolado do ambiente externo e, por meio de um sistema de pressurização, pode ser modificado em termos de sua composição, temperatura, umidade e pressão. <ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Oxigenoterapia_Hiperbarica_PeDiabetico.pdf Relatório de Recomendação n° 292 Oxigenoterapia hiperbárica - CONITEC]. Acesso 01/11/2018</ref>

A câmara hiperbárica consiste em um equipamento médico fechado, resistente à pressão, geralmente de formato cilíndrico e construído de aço ou acrílico e que pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio puro. O oxigênio é administrado através de máscaras e capacetes de plástico apropriados para esta finalidade. Existe ainda a possibilidade, em se tratando de câmaras monopacientes, de o paciente respirar o oxigênio diretamente da atmosfera da câmara, quando esta é pressurizada com este gás. Podem ser de grande porte, acomodando vários pacientes simultaneamente. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

O procedimento provoca um espetacular aumento na quantidade de oxigênio transportado pelo sangue, na ordem de 20 vezes o volume que circula em indivíduos que estão respirando ar ao nível do mar. Nestas condições, o oxigênio produzirá uma série de efeitos de interesse terapêutico, tais como: combate infecções bacterianas e por fungos, compensa a deficiência de oxigênio decorrente de entupimentos de vasos sanguíneos ou destruição dos mesmos, como acontece em casos de esmagamentos e amputações de braços e pernas, normalizando a cicatrização de feridas crônicas e agudas; neutraliza substâncias tóxicas e toxinas, potencializa a ação de alguns antibióticos, tornando-os mais eficientes no combate às infecções e ativa células relacionadas com a cicatrização de feridas complexas. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

==INDICAÇÕES ==

A Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica indica o tratamento para feridas de difícil cicatrização (como, por exemplo, nas nádegas de pessoas acamadas por um longo período e nos pés de diabéticos); infecções graves com destruição muscular, de pele, ou gordura subcutânea; lesões de bexiga, intestinos, ossos e cérebro, causadas tardiamente por radioterapia; esmagamentos e amputações traumáticos; infecção crônica dos ossos; procedimentos de cirurgia plástica reparadora, quando se recobre uma ferida com pele ou músculos retirados de outra parte do corpo do próprio paciente, com risco de insucesso; presença de bolhas de ar na corrente sanguínea (“embolia gasosa arterial”), complicação passível de ocorrer após a realização de alguns procedimentos médicos; queimaduras extensas; coleção de pus ou ar no cérebro, causados, respectivamente, por processo infeccioso e trauma. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM 1457/95, elencou as indicações formais da oxigenoterapia hiperbárica, para as seguintes condições:

1 - Embolias gasosas;

2 - Doença descompressiva;

3 - Embolias traumáticas pelo ar;

4 - Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;

5 - Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;

6 - Gangrena gasosa;

7 - Síndrome de Fournier;

8 - Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciites e miosites;

9 - Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas e outras;

10 - Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos);

11 - Queimaduras térmicas e elétricas;

12 - Lesões refratárias: úlceras de pele, lesões pé-diabético, escaras de decúbito, úlcera por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;

13 - Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas;

14 - Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco;

15 - Osteomielites;

16 - Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfusão sangüínea.
<ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.457/95. Brasiília, 15 de setembro de 1995. </ref>

Revisamos as indicações em artigos contemporâneos, não verificamos mudanças no padrão de indicação. Por exemplo, a Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS, “Sociedade Médica de Medicina Hiperbárica e Submarina, tradução livre), tem as seguintes indicações:

01. Embolismo gasoso;

02. Intoxicação por monóxido de carbono;

03. Mionecrose por Clostridium;

04. Lesões por esmagamento e outras isquemias periféricas traumáticas agudas;

05. Doença descompressiva;

06. Feridas crônicas (retardo na cicatrização);

07. Anemia por perda sanguínea;

08. Abscesso intracraneal;

09. Infecção necrotizante de tecidos moles;

10. Osteomielite crônica refratária;

11. Tecidos danificados por radiações;

12. Enxertos de pele e anexos comprometidos;

13. Queimaduras térmicas
<ref> Arteaga ML, Schmitz G, Arias GX. Oxigenoterapia hiperbárica. Rev Med Cos Cen. 2011;68(599):393-399. </ref>

Vejamos que as indicações são muito semelhantes às descritas pelo Conselho Federal de Medicina, apenas incluíndo algumas infecções específicas por germes anaeróbios (mionecrose por Clostridium e abcessos intracranianos).

Em uma revisão sistemática de 2020, a oxigenioterapia hiperbárica apresentou boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos, além das feridas agudas relacionadas a trauma. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

O estudo revisou 15 artigos que abordaram a eficácia da oxigenioterapia hiperbárica como terapia adjuvante das lesões causadas por doença arterial periférica e outras feridas complexas. Considerou-se ferida crônica como uma área onde a pele não está intacta e que não cicatriza em oito semanas. Tais feridas geralmente se desenvolvem nos membros inferiores como uma complicação de diabetes, insuficiência venosa ou perfusão arterial inadequada. Em especial na síndrome de isquemia vascular crônica, caracterizda pela presença de doença arterial periférica (DAP), dor no repouso, gangrena ou ulceração de membro inferior com duração maior que 2 semanas, e ameaça de perda de membro, as feridas complexas podem ser beneficiadas da oxigenoterapia hiperbárica. Isto porque A síntese de colágeno, a angiogênese e a epitelização, etapas da cicatrização, são extremamente dependentes dos níveis pressóricos de oxigênio. Em ambientes com baixas taxas de oxigênio, tanto a atividade celular quanto a humoral encontram-se prejudicadas, determinando uma incapacidade de manutenção da fisiologia da cicatrização.

Um ponto que chamou a atenção é que os resultados da oxigenoterapia hiperbárica foram significantes em poucas sessões, em um tempo curto inferior ao tempo que se utiliza em outras formas de tratamento e com resultado superior, sendo, ainda, mínimo os riscos de complicações da terapia. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

==RECOMENDAÇÕES DA CONITEC==

Na 54ª reunião ordinária da agência no dia 08 de março de 2017 o plenário considerou que havia grande incerteza a respeito da eficácia da oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante de úlceras em indivíduos diabéticos. Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 06 de julho de 2017 deliberaram, após consulta pública e por maioria simples, recomendar a não incorporação da oxigenoterapia hiperbárica para o tratamento do pé diabético no SUS. Ficando aberta a possibilidade de submetimento a novo processo de avaliação pela CONITEC caso surjam fatos novos que possam alterar os resultados da análise efetuada.<ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2018/PortariasSCTIE_44-45_50a54_56a61.pdf Portaria SCTIE/MS n° 61, de 31 de outubro de 2018] Acesso 01/11/2018</ref>

Até o momento, não houve novas atualizações acerca do uso deste procedimento pela Conitec.

== CONSIDERAÇÕES FINAIS ==

O procedimento não foi incorporado no Sistema Único de Saúde.

Há algumas contraindicações, tais como a presença de pneumotórax, trocatomias, histórico prévios de pneumotórax espontâneo, epilepsia e susceptibilidade a convulsão, infecções de vias aéreas superiores tais como sinusopatias agudas e crônicas.

Ainda existem poucos estudos e com proporções significavas para estabelecer o real impacto da oxigenoterapia hiperbárica. Os estudos disponíveis indicam que o método apresenta boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos e feridas agudas relacionadas a trauma. Tais agravos são mais prevalentes nos idosos, pessoas com doença arterial periférica, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e a associação destas com o tabagismo, e são condições bastante prevalentes em nossa população. Nunca demais lembrar que o emprego da oxigenoterapia hiperbárica deve ser feito de forma responsável e por profissionais qualificados. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

== REFERÊNCIAS ==

<references/>

Oxigenoterapia Hiperbárica

2023-11-20T18:03:09Z

Anonimo: /* INDICAÇÕES */

== CONCEITO ==

A oxigenoterapia hiperbárica (OH) é um procedimento médico, não mais experimental, que se caracteriza pela inalação de oxigênio puro em ambiente com pressão maior que a atmosférica (2,5 a 3,0 atm). Regularizado pela Resolução CFM no. 1457/95, é realizado em câmaras hiperbáricas que podem abrigar um (câmaras monopaciente) ou vários pacientes por sessão (multipaciente). Essas câmaras são equipamentos estanques (impermeáveis à passagem de gases) e de paredes rígidas, resistentes a uma pressão interna maior que 1,4 atmosferas. O meio gasoso no interior da câmara fica isolado do ambiente externo e, por meio de um sistema de pressurização, pode ser modificado em termos de sua composição, temperatura, umidade e pressão. <ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Oxigenoterapia_Hiperbarica_PeDiabetico.pdf Relatório de Recomendação n° 292 Oxigenoterapia hiperbárica - CONITEC]. Acesso 01/11/2018</ref>

A câmara hiperbárica consiste em um equipamento médico fechado, resistente à pressão, geralmente de formato cilíndrico e construído de aço ou acrílico e que pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio puro. O oxigênio é administrado através de máscaras e capacetes de plástico apropriados para esta finalidade. Existe ainda a possibilidade, em se tratando de câmaras monopacientes, de o paciente respirar o oxigênio diretamente da atmosfera da câmara, quando esta é pressurizada com este gás. Podem ser de grande porte, acomodando vários pacientes simultaneamente. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

O procedimento provoca um espetacular aumento na quantidade de oxigênio transportado pelo sangue, na ordem de 20 vezes o volume que circula em indivíduos que estão respirando ar ao nível do mar. Nestas condições, o oxigênio produzirá uma série de efeitos de interesse terapêutico, tais como: combate infecções bacterianas e por fungos, compensa a deficiência de oxigênio decorrente de entupimentos de vasos sanguíneos ou destruição dos mesmos, como acontece em casos de esmagamentos e amputações de braços e pernas, normalizando a cicatrização de feridas crônicas e agudas; neutraliza substâncias tóxicas e toxinas, potencializa a ação de alguns antibióticos, tornando-os mais eficientes no combate às infecções e ativa células relacionadas com a cicatrização de feridas complexas. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

==INDICAÇÕES ==

A Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica indica o tratamento para feridas de difícil cicatrização (como, por exemplo, nas nádegas de pessoas acamadas por um longo período e nos pés de diabéticos); infecções graves com destruição muscular, de pele, ou gordura subcutânea; lesões de bexiga, intestinos, ossos e cérebro, causadas tardiamente por radioterapia; esmagamentos e amputações traumáticos; infecção crônica dos ossos; procedimentos de cirurgia plástica reparadora, quando se recobre uma ferida com pele ou músculos retirados de outra parte do corpo do próprio paciente, com risco de insucesso; presença de bolhas de ar na corrente sanguínea (“embolia gasosa arterial”), complicação passível de ocorrer após a realização de alguns procedimentos médicos; queimaduras extensas; coleção de pus ou ar no cérebro, causados, respectivamente, por processo infeccioso e trauma. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

A Resolução CFM 1457/95 indica formalmente a oxigenioterapia hiperbárica nas seguintes condições:

1 - Embolias gasosas;

2 - Doença descompressiva;

3 - Embolias traumáticas pelo ar;

4 - Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;

5 - Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;

6 - Gangrena gasosa;

7 - Síndrome de Fournier;

8 - Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciites e miosites;

9 - Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas e outras;

10 - Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos);

11 - Queimaduras térmicas e elétricas;

12 - Lesões refratárias: úlceras de pele, lesões pé-diabético, escaras de decúbito, úlcera por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;

13 - Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas;

14 - Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco;

15 - Osteomielites;

16 - Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfusão sangüínea.
<ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.457/95. Brasiília, 15 de setembro de 1995. </ref>

Revisamos as indicações em artigos contemporâneos, não verificamos mudanças no padrão de indicação. Por exemplo, a Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS, “Sociedade Médica de Medicina Hiperbárica e Submarina, tradução livre), tem asseguintes indicações:

01. Embolismo gasoso;

02. Intoxicação por monóxido de carbono;

03. Mionecrose por Clostridium;

04. Lesões por esmagamento e outras isquemias periféricas traumáticas agudas;

05. Doença descompressiva;

06. Feridas crônicas (retardo na cicatrização);

07. Anemia por perda sanguínea;

08. Abscesso intracraneal;

09. Infecção necrotizante de tecidos moles;

10. Osteomielite crônica refratária;

11. Tecidos danificados por radiações;

12. Enxertos de pele e anexos comprometidos;

13. Queimaduras térmicas
<ref> Arteaga ML, Schmitz G, Arias GX. Oxigenoterapia hiperbárica. Rev Med Cos Cen. 2011;68(599):393-399. </ref>

Em uma revisão sistemática de 2020, a oxigenioterapia hiperbárica apresentou boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos, além das feridas agudas relacionadas a trauma. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

O estudo revisou 15 artigos que abordaram a eficácia da oxigenioterapia hiperbárica como terapia adjuvante das lesões causadas por doença arterial periférica e outras feridas complexas. Considerou-se ferida crônica como uma área onde a pele não está intacta e que não cicatriza em oito semanas. Tais feridas geralmente se desenvolvem nos membros inferiores como uma complicação de diabetes, insuficiência venosa ou perfusão arterial inadequada. Em especial na síndrome de isquemia vascular crônica, caracterizda pela presença de doença arterial periférica (DAP), dor no repouso, gangrena ou ulceração de membro inferior com duração maior que 2 semanas, e ameaça de perda de membro, as feridas complexas podem ser beneficiadas da oxigenoterapia hiperbárica. Isto porque A síntese de colágeno, a angiogênese e a epitelização, etapas da cicatrização, são extremamente dependentes dos níveis pressóricos de oxigênio. Em ambientes com baixas taxas de oxigênio, tanto a atividade celular quanto a humoral encontram-se prejudicadas, determinando uma incapacidade de manutenção da fisiologia da cicatrização.

Um ponto que chamou a atenção é que os resultados da oxigenoterapia hiperbárica foram significantes em poucas sessões, em um tempo curto inferior ao tempo que se utiliza em outras formas de tratamento e com resultado superior, sendo, ainda, mínimo os riscos de complicações da terapia. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

==RECOMENDAÇÕES DA CONITEC==

Na 54ª reunião ordinária da agência no dia 08 de março de 2017 o plenário considerou que havia grande incerteza a respeito da eficácia da oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante de úlceras em indivíduos diabéticos. Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 06 de julho de 2017 deliberaram, após consulta pública e por maioria simples, recomendar a não incorporação da oxigenoterapia hiperbárica para o tratamento do pé diabético no SUS. Ficando aberta a possibilidade de submetimento a novo processo de avaliação pela CONITEC caso surjam fatos novos que possam alterar os resultados da análise efetuada.<ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2018/PortariasSCTIE_44-45_50a54_56a61.pdf Portaria SCTIE/MS n° 61, de 31 de outubro de 2018] Acesso 01/11/2018</ref>

Até o momento, não houve novas atualizações acerca do uso deste procedimento pela Conitec.

== CONSIDERAÇÕES FINAIS ==

O procedimento não foi incorporado no Sistema Único de Saúde.

Há algumas contraindicações, tais como a presença de pneumotórax, trocatomias, histórico prévios de pneumotórax espontâneo, epilepsia e susceptibilidade a convulsão, infecções de vias aéreas superiores tais como sinusopatias agudas e crônicas.

Ainda existem poucos estudos e com proporções significavas para estabelecer o real impacto da oxigenoterapia hiperbárica. Os estudos disponíveis indicam que o método apresenta boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos e feridas agudas relacionadas a trauma. Tais agravos são mais prevalentes nos idosos, pessoas com doença arterial periférica, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e a associação destas com o tabagismo, e são condições bastante prevalentes em nossa população. Nunca demais lembrar que o emprego da oxigenoterapia hiperbárica deve ser feito de forma responsável e por profissionais qualificados. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

== REFERÊNCIAS ==

<references/>

Vídeo Eletroencefalograma (Vídeo-EEG)

2023-11-20T17:04:33Z

Anonimo:

== INTRODUÇÃO ==

O exame de vídeo eletroencefalograma (vídeo EEG) é realizado da mesma forma que o eletroencefalograma tradicional, com o acréscimo de um registro simultâneo em vídeo. Os resultados da atividade cerebral e as imagens são analisados por um médico especialista em área de eletrofisiologia.
Portanto, o vídeo-EEG é um procedimento não invasivo, não doloroso. O paciente é mantido em constante monitorização, com registro contínuo da atividade elétrica cerebral e supervisão médica, o que possibilita elucidar um evento paroxístico assistido e relatado por familiares ou pelo paciente determinando sua natureza, epiléptica ou não. O tempo de realização do exame depende da indicação do médico, geralmente sendo de 24 horas.
O vídeo EEG auxilia o médico a definir se as manifestações apresentadas pelo paciente são de natureza epiléptica ou não, assim como para para documentar características clínicas das crises epilépticas, localizar o início e a propagação das descargas e classificar corretamente diferentes tipos de crises epilépticas, possibilitando o diagnóstico e a programação terapêutica clínica ou cirúrgica, assim como o seu prognóstico.

== PRINCIPAIS INDICAÇÕES ==

- diagnóstico diferencial entre eventos epilépticos e não epilépticos (síncopes, arritmias cardíacas, distúrbios do sono e distúrbios psiquiátricos, entre outros);

- classificação de síndromes e crises epilépticas (por exemplo: parcial, generalizada; tônica, atônica, mioclônica, espasmos, tônica-clônica);

- determinação da zona epileptogênica na investigação pré-cirúrgica para epilepsia,

- determinação da freqüência das crises;

- avaliações dos casos de epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso;

- resposta às intervenções terapêuticas.

== VÍDEO-EEG NO SUS ==

O procedimento de vídeo-EEG está previsto ao código SIGTAP nº 0211050091 ("IDEO-ELETROENCEFALOGRAMA C/ REGISTRO PROLONGADO"), com a seguinte descrição:

"''REGISTRO PROLONGADO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CEREBRAL COM REGISTRO SINCRONIZADO DE VÍDEO POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 2 (DUAS) HORAS''"

O Estado de Santa Catarina já disponibilizou o exame no serviço de Neurologia do Hospital Governador Celso Ramos, porém atualmente desativado.
É também comum que o Estado de Santa Catarina não conte com prestador, motivando o ingresso de processos judiciais.
Nestes casos, os examas precisam ser direcionados a clínicas localizadas em outros entes federativos, e o estado de Santa Catarina, sobrecaindo ao estado, além do custeio do exame, também o transporte. A Central Nacional de Regulção da Alta Complexidade (CNRAC) é o setor responsável por operacionalizar tais demandas.

Vídeo Eletroencefalograma (Vídeo-EEG)

2023-11-20T17:04:19Z

Anonimo: /* INTRODUÇÃO */

== INTRODUÇÃO ==

O exame de vídeo eletroencefalograma (vídeo EEG) é realizado da mesma forma que o eletroencefalograma tradicional, com o acréscimo de um registro simultâneo em vídeo. Os resultados da atividade cerebral e as imagens são analisados por um médico especialista em área de eletrofisiologia.
Portanto, o vídeo-EEG é um procedimento não invasivo, não doloroso. O paciente é mantido em constante monitorização, com registro contínuo da atividade elétrica cerebral e supervisão médica, o que possibilita elucidar um evento paroxístico assistido e relatado por familiares ou pelo paciente determinando sua natureza, epiléptica ou não. O tempo de realização do exame depende da indicação do médico, geralmente sendo de 24 horas.
O vídeo EEG auxilia o médico a definir se as manifestações apresentadas pelo paciente são de natureza epiléptica ou não, assim como para para documentar características clínicas das crises epilépticas, localizar o início e a propagação das descargas e classificar corretamente diferentes tipos de crises epilépticas, possibilitando o diagnóstico e a programação terapêutica clínica ou cirúrgica, assim como o seu prognóstico.

== VÍDEO-EEG NO SUS ==

O procedimento de vídeo-EEG está previsto ao código SIGTAP nº 0211050091 ("IDEO-ELETROENCEFALOGRAMA C/ REGISTRO PROLONGADO"), com a seguinte descrição:

"''REGISTRO PROLONGADO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CEREBRAL COM REGISTRO SINCRONIZADO DE VÍDEO POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 2 (DUAS) HORAS''"

O Estado de Santa Catarina já disponibilizou o exame no serviço de Neurologia do Hospital Governador Celso Ramos, porém atualmente desativado.
É também comum que o Estado de Santa Catarina não conte com prestador, motivando o ingresso de processos judiciais.
Nestes casos, os examas precisam ser direcionados a clínicas localizadas em outros entes federativos, e o estado de Santa Catarina, sobrecaindo ao estado, além do custeio do exame, também o transporte. A Central Nacional de Regulção da Alta Complexidade (CNRAC) é o setor responsável por operacionalizar tais demandas.

Vídeo Eletroencefalograma (Vídeo-EEG)

2023-11-20T16:59:51Z

Anonimo: Edição vídeo-EEG

== INTRODUÇÃO ==

== VÍDEO-EEG NO SUS ==

O procedimento de vídeo-EEG está previsto ao código SIGTAP nº 0211050091 ("IDEO-ELETROENCEFALOGRAMA C/ REGISTRO PROLONGADO"), com a seguinte descrição:

"''REGISTRO PROLONGADO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CEREBRAL COM REGISTRO SINCRONIZADO DE VÍDEO POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 2 (DUAS) HORAS''"

O Estado de Santa Catarina já disponibilizou o exame no serviço de Neurologia do Hospital Governador Celso Ramos, porém atualmente desativado.
É também comum que o Estado de Santa Catarina não conte com prestador, motivando o ingresso de processos judiciais.
Nestes casos, os examas precisam ser direcionados a clínicas localizadas em outros entes federativos, e o estado de Santa Catarina, sobrecaindo ao estado, além do custeio do exame, também o transporte. A Central Nacional de Regulção da Alta Complexidade (CNRAC) é o setor responsável por operacionalizar tais demandas.

Procedimentos Médicos Diagnósticos

2023-11-20T16:51:38Z

Anonimo:

- [[Exame Farmacogenético]]

- [[Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória]]

- [[Neuroimagem funcional]] (Ressonância magnética funcional, PET-CT, SPECT)

- [[Pet-Scan]] ou PET-CT

- [[Sequenciamento de Exoma]]

- [[Tomografia de Coerência Óptica (OCT)]]

- [[Videoartroscopia]]

- [[Potencial Visual Evocado (PVE)]]

- [[Potencial de Acuidade Visual (PAM)]]

- [[Cápsula Endoscópica]]

- [[Vídeo Eletroencefalograma (Vídeo-EEG)]]

Doenças

2023-07-31T19:30:34Z

Anonimo:

- [[Autismo]]

- [[Catarata]]

- [[Delirium (síndrome confusional)]]

- [[Dependência química]]

- [[DMRI|Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI)]]

- [[Glaucoma]]

- [[Litíase urinária]] (pedras nos rins, ureteres ou bexiga)

- [[Retinopatia Diabética (RD) e Edema Macular Diabético (EMD)]]

- [[TDAH - Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade]]

- [[Buraco macular]]

- [[Doença de Best]]

- [[Oclusão de ramo venoso da retina (ORVR)]]

- [[Miopia degenerativa]]

- [[Deficiência Auditiva]]

- [[Telangiectasia macular ou Mac Tel]]

- [[Edema macular isquêmico ou maculopatia isquêmica]]

- [[Estrias angióides]]

- [[Neuromielite óptica]]

- [[Fosseta de nervo óptico]]

- [[Membrana epirretiniana]]

- [[Visão subnormal e Baixa visão]]

Dependência química

2023-07-27T12:59:16Z

Anonimo: /* A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA */

== INTRODUÇÃO ==

O conceito de droga de abuso está relacionado àquelas substâncias que podem desencadear no indivíduo a autoadministração repetida, resultando em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo, que são as principais manifestações da síndrome de dependência química.

As drogas de abuso podem ocasionar uma diversidade de situações clinicamente importantes e que podem necessitar de intervenção médica. Além dos problemas psicossociais decorrentes do uso, abuso e dependência química, a exposição às drogas determinam graus variáveis de intoxicação. Na realidade, o usuário, quando utiliza uma droga, busca o efeito tóxica da substância. Algumas drogas, quando usadas em dose elevada, podem ocasionar uma intoxicação aguda grave (overdose). O uso continuado de uma droga, geralmente associado à dependência química, ocasiona um estado crônico de intoxicação, que está associado a uma ampla manifestação clinica devido comprometimento de órgãos e sistemas.

Portanto, antes de se tornar um dependente, o indivíduo passa por uma linha contínua de padrões de uso que vão agravando-se até o estado de dependência. De modo geral, diferencia-se o usuário com consumo de baixo risco daquele com uso nocivo quando passa a apresentar problemas relacionados ao uso.

Conceitua-se usuário abusivo aquele que faz uso de quantidades significativas da substância, porém, não apresenta os critérios para dependência química. Em geral, este é o indivíduo que está prestes a desenvolver a síndrome de dependência, e comumente apresenta padrão de uso nocivo. Por exemplo, indivíduos que fazem uso esporádico de substâncias, podendo envolver-se em brigas, acidentes, faltas ao serviço, ou ter problemas de saúde, física ou mental, podem enquadrar-se no padrão de uso nocivo para a saúde.

O fato de alguém ser usuário de substâncias químicas, sejam elas a nicotina, a cafeína, o álcool etílico ou as ilegais, não é fenômeno que obrigatoriamente demande assistência médica ou cuidados em saúde. As drogas ilícitas, não são, no entanto, ilícitas por coincidência, pois é muito raro, senão impossível, o indivíduo conseguir fazer uso controlado de tais substâncias, havendo potencial muito alto de desenvolver abuso, dependência química ou mesmo síndromes psicóticas nas intoxicações. As drogas de abuso têm ainda potencial de deflagrar outras doenças diversas, não somente a síndrome de abstinência, mas também psicoses agudas e crônicas, distúrbios cognitivos, e outras doenças médicas gerais, tais como eventos vasculares muito comuns no uso de cocaína (AVC e infarto do miocárdio). Aqui cabe comentar sobre o álcool, droga lícita que também tem potencial devastador, com uma das síndromes de abstinência mais graves ("delirium tremens"), além de degradação do tecido nervoso, que ocorre na síndrome de Korsakov e demências

== EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO ==

As drogas de abuso podem ser classificadas didaticamente em "estimulantes", "depressoras" e "alucinógenas", embora sabe-se que dependendo da droga e do organismo possam ocorrer efeitos paradoxais ou as drogas terem efeitos combinados.

De modo geral, as drogas de efeito estimulante, como é o caso da cocaína, crack, tabaco e anfetaminas, têm ação revigorante e euforizante. Tendem a ocasionar, na intoxicação aguda, sinais de exaltação do humor, aumento da atividade psicomotora, inquietude, além de aumento de função cárdio-respiratória. Deste modo, nas intoxicações crônicas, o indivíduo fica mais desperto, tem dificuldades de relaxar, apresenta manifestações de ansiedade, redução do apetite, emagrecimento. Nas intoxicação aguda grave, podem ocasionar psicose, geralmente de características paranóides (persecutoriedade). As mortes por overdose, geralmente estão relacionadas à eventos cárdio-vasculares (isquemia e infartos).

As drogas de efeito depressor, como o álcool, medicamentos barbitúricos e benzodiazepínicos, solventes inalantes e opiáceos, por outro lado, ocasionam graus progressivos de depressão do sistema nervoso central, dependendo da dose utilizada. Inicialmente e estas drogas têm efeito calmante e produzem relaxamento e desinibição. Os opióides, em particular, têm um grande poder de ocasionar dependência tendo em vista seu poder de atuação no sistema opióide endógeno, que fisiologicamente é regulado por endorfinas endógenas, substâncias que estão relacionadas à analgesia e sensação de prazer e bem-estar. A intoxicação aguda grave por drogas depressoras ocasiona diminuição progressiva do nível de consciência, podendo chegar ao coma. A morte por overdose ocorre por parada cárdio-respiratória, devido grave depressão do sistema nervoso central, é mais comum em uso de grandes quantidades de opióides intravenosos ou em tentativas de suicídio com medicamentos depressores. A intoxicação crônica tende a ocasionar distúrbios da memória e demência.

Os alucinógenos, drogas perturbadoras, são representados principalmente pelos canabinóides, LSD e êxtase, mas também por uma ampla gama de substâncias que podem ser obtidas através de cogumelos ou plantas (cactos, cipó ayahuasca) e medicamentos de efeitos anti-colinérgicos. O usuário busca, com estas substância, alterações sensopercetuais e novas experiências cognitivas. A intoxicação aguda grave geralmente é representada por uma psicose grave, na qual o indivíduo perde a capacidade de distinguir entre a experiência da intoxicação e os dados da realidade (bad trip). Mais comumente, a “viagem ruim” é representada por delírios e alucinações paranóides. O indivíduo passa a ser influenciados por ideias delirantes místicas e religiosas, além de delírios de referência e persecutórios. Comumente, a intoxicação por estas drogas desencadeia uma doença psicótica. A maioria destas drogas não é capaz de ocasionar morte por overdose, porém, não raro, ocasionam mortes indiretamente através dos efeitos psicóticos (acidentes, suicídios, homicídios). O êxtase, em particular, é uma droga que compartilha, além dos efeitos alucinógenos, também uma ação estimulante. Associada ao contexto de uso (festas rave), tende a provocar um quadro de intoxicação grave associado a hipertermia e desbalanço hidroeletrolítico.

Portanto, cada droga em particular pode ocasionar diferentes quadros clínicos, merecendo abordagem clínica específica em casos e intoxicação e síndrome de abstinência.

== A DEPENDÊNCIA QUÍMICO - DIAGNÓSTICO E CURSO ==

A dependência química é a progressão do uso abusivo continuado, no qual o usuário passa a apresentar uma síndrome oriunda da relação disfuncional que se estabeleceu do consumo da droga. O indivíduo perde o controle do início e término uso da substância, e seu organismo se torna tolerante, necessitando cada vez doses maiores da substância. Quando o consumo da substância é cessado ou reduzido, passa a apresentar sinais e sintomas físicos, mentais e comportamentais – a síndrome de abstinência, que são aliviadas com o consumo da substância.

Ou seja, o dependente químico entra num ciclo vicioso no qual precisa usar a droga para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência, e não consegue mais obter o mesmo grau de satisfação pelo uso, devido a tolerância já estabelecida.

A tolerância é mediada principalmente pelos órgãos e sistemas de metabolismo e excreção (rins, fígado e enzimas plasmáticas), e também pelas adaptações que as células nervosas realizam para adequar-se a situação de intoxicação. Em geral, as enzimas do citocromo hepático estão em maior número e mais funcionantes, determinando que a droga seja metabolizada com mais rapidez, da mesma forma com que os rins podem acelerar a excreção da droga e seus metabólitos. No sistema nervoso central, os sistemas enzimáticos também podem estar mais atuantes para reduzir o efeito das drogas nos neurônios, que também passam a apresentar alterações na expressão de receptores. Todas estas alterações tendem a fazer com que o dependente químico passe a utilizar gradativamente maiores quantidades das drogas para obter os mesmos efeitos.

Estas mesmas adaptações que buscam proteger o organismo da intoxicação aguda, tendem a ocasionar os sintomas da síndrome de abstinência, que estão relacionadas ao comportamento compulsivo de busca da substância. Progressivamente, a droga passa a ser a maior prioridade para o indivíduo, ou seja, suas atividades mais relevantes estão relacionadas a forma como conseguirá adquirir a droga, como fará o uso, recuperando-se de seus efeitos, e perdendo o controle da interrupção do uso. Deste modo, passa a deixar de realizar seus compromissos e atividades: começa a faltar trabalho, deixa de comparecer em compromissos sociais, abandona seus hobbies e esportes. E também persiste no uso mesmo diante de sinais de comprometimento biológico, como p. ex., lesões nas narinas, esofagite, problemas pulmonares, etc.

Com o agravamento, a tendência é de afastamento do lar, ocorrência de conflitos intrafamiliares e também em outros meios sociais, problemas com a justiça devido ao porte ou tráfico de substância, podendo, em alguns casos, ficar dias longe de casa ou mesmo passar a morar nas ruas. Mesmo consciente das consequências negativas do consumo da substância, o dependente químico grave persiste no uso.

Uma vez instalada a síndrome de dependência, mesmo com o tratamento de desintoxicação, ela pode surgir rapidamente com o retorno ao uso. Ou seja, uma dependência que levou meses ou anos para se estabelecer pode reinstalar-se em poucos dias num indivíduo que tem história prévia de dependência química.

== ETIOPAGENIA ==

Basicamente, existem quatro teorias básicas que tentam explicar a complexidade das causas da dependência química: o modelo de doença, o modelo comportamental, o psicanalítico e o familiar.

O modelo de doença entende a dependência química como herdada biologicamente, ou seja, que existe uma susceptibilidade genética aos efeitos das drogas de abuso. Também deste modelo se busca compreender o uso de drogas como uma tentativa de automedicação para transtornos mentais latentes.

Da teoria comportamental, emergiu o modelo de comportamento aprendido, de que os comportamentos dos usuários de drogas são condicionados por reforçadores positivos ou negativos, modelados pela imitação de comportamentos de outros usuários e outros fenômenos de grupo.

A teoria psicanalítica busca compreender aspectos inconscientes envolvidos no uso e dependência química, partindo da formulação de hipóteses iniciais, como por exemplo, de vulnerabilidade da autoestima, fixações em períodos precoce do desenvolvimento, déficits afetivos, intolerância a frustrações, prejuízos nas habilidades de autoproteção, etc.
As teorias sistêmicas buscam encontrar fatores desencadeantes e de manutenções do consumo de drogas na dinâmica familiar, entendendo o uso da droga como um sintoma de uma interação familiar disfuncional.

Não existe um modelo definitivo que explique o uso e dependência de drogas, pois é consensual que a origem é biopsicossocial, ou seja, envolve toda uma complexa interação dos fatores de biológicos, da constituição física e psicológica, fatores ambientais, socioculturais, e familiares, etc, que também irão variar de individuo para indivíduo. Estudos populacionais demonstram que das pessoas que fazem uso nocivo do álcool, por exemplo, 60% progredirão para a dependência nos próximos 2 anos; 20% voltarão para o uso considerado normal; e 20% ficarão dependentes.

Não existe nenhum fator que determine, de antemão, quais as pessoas que se tornarão dependentes. Existem, sim, fatores de risco e outros de proteção que podem indicar pessoas com grau maior de vulnerabilidade:

'''Fatores Individuais'''

- De proteção: Habilidades sociais; Cooperação; Capacidade resolutiva; Vínculos pessoais; Vínculos institucionais; Ética e valores morais; Autonomia, auto-estima.

- De risco: Insegurança; Insatisfação; Curiosidade; Busca de emoções / prazer; Comorbidades: transtornos psiquiátricos e outras doenças.

'''Fatores Familiares'''

- De proteção: Definição de papeis; Hierarquia; Companheirismo; Envolvimento afetivo; Monitoramento; Regras de conduta claras; Respeito aos ritos familiares; Harmonia conjugal.

- De Risco: Autoritarismo; Permissividade / negligência; Pais ou irmãos que fumam, bebem ou usam outras drogas; Pais ou irmãos que sofrem de transtornos mentais ou doenças crônicas; Conflito entre os pais.

'''Fatores Escolares / Profissionais'''

- De proteção: Bom desempenho; Boa adaptação; Oportunidades de participação; Desafios; Vínculo afetivo; Exploração de talentos pessoais; Descoberta e construção de um projeto de vida; Prazer em aprender; Realização pessoal.

- De risco: Mau desempenho; Falta de regras claras; Baixa expectativa em relação aos alunos; Exclusão social; Falta de vínculos afetivos; Autoritarismo; Permissividade; Falta de infra-estrutura; “Clubes” (identificação de grupo).

'''Fatores Sociais'''

- De proteção: Respeito às leis sociais; Credibilidade da mídia; Trabalho; Lazer; Justiça social; Informação sobre drogas; Organização comunitária; Afetividade comunitária; Mobilização social; Boas relações interpessoais.

- De risco: Violência; Desvalorização do poder público e descrença nas instituições; Falta de recursos para prevenção e tratamento; Desemprego e/ou falta de lazer; Modismos; Falta de informação; Uso indiscriminado de medicamentos.

'''Fatores Relacionados à Droga'''

- De proteção: Informações adequadas; Regras e controle para consumo; Dificuldade de acesso.

- De risco: Disponibilidade para compra; Fácil acesso; Propaganda; Efeito de prazer (recompensa)

== NEUROBIOLOGIA ==

A dependência química pode ser compreendida através das alterações cerebrais provocadas diretamente e indiretamente pela ação da droga nas diversas regiões do encéfalo.

O cérebro dos animais mais desenvolvidos desenvolveu regiões específicas para a sensação de prazer. É a busca de prazer que impulsiona a comer, beber água, copular. O ser humano é capaz ainda de obter prazer através de praticar um esporte, ouvir uma música, etc. As drogas de abuso são outra possibilidade não fisiológica de se obter prazer.

O ''sistema de recompensa cerebral'' situa-se no centro do encéfalo, e compreende a área tegumentar ventral, no tronco encefálico, o núcleo accumbens, o córtex pré-frontal, e as estruturas do sistema límbico. Esta última, responsável pelas emoções, compreende o giro e istmo do cíngulo, giro parahipocampal, hipocampo, hipotálamo, núcleos anteriores do tálamo, epitálamo, área septal, corpo amigdaloide e núcleos do tronco encefálico.

Todas as sensações prazerosas estão relacionadas à liberação principalmente de dopamina no sistema de recompensa cerebral. O circuito de recompensa cerebral, basicamente, consiste em estímulos que parte da área tegumentar ventral, no tronco encefálico, para o núcelo accumbens e o corte pré-frontal, áreas que intercomunicam com as demais estruturas do sistema límbico, sendo a dopamina o principal neurotransmissor desta via.

O que diferencia as sensações obtidas de estímulos distintos (seja recompensas naturais ou por drogas) é a capacidade que cada estímulo tem de provocar liberação de dopamina no sistema de recompensa cerebral. As drogas dopaminérgicas, como é o caso da cocaína e seus derivados, tem ação direta sobre este sistema, o que pode estar relacionado com a grande capacidade de ocasionar dependência. O crack, em particular, tende a agir de forma quase imediata quando inalada, levando a tamanha excitabilidade neuronal no sistema de recompensa que aduz-se que cerca de bastam ser usada em quatro ocasiões que o indivíduo torna-se dependente.

== AVALIAÇÃO E MANEJO ==

O reconhecimento o padrão de uso do usuário é importante para determinar o manejo do caso. O profissional de saúde deve estar atento para identificar todos os indivíduos com um padrão de uso nocivo ou abusivo, e aproveitar a oportunidade para fornecer psicoeducação e informação em saúde.

A síndrome de dependência química é uma situação mais severa, geralmente um continuum do uso eventual e do uso abusivo. Os casos de leve dependência química podem ser mais difíceis de serem reconhecidas. O profissional de saúde deve se estar atento para identificar os sinais e sintomas de uma intoxicação aguda, assim como o quadro clínico-comportamental que pode estar relacionados à síndrome de dependência.

Espera-se que os profissionais de saúde que atuam na demanda espontânea (hospitais gerais, pronto atendimento) estejam aptos a aplicar uma intervenção breve pautada na entrevista motivacional, ou seja, buscando fazer com que o indivíduo perceba os prejuízos do uso da droga e busque auxílio para redução de danos e abstinência.

Na avaliação inicial do dependente químico, deve-ser buscar em qual estágio de prontidão para mudança que se encontra. Basicamente, a postura do profissional frente um indivíduo nos estágios mais precoces (pré-contemplação e contemplação) é motivá-lo para passar para as etapas seguintes, determinação e ação. Também de acordo com o estágio de motivação é possível traçar um planejamento:

'''1) Pré-contemplação''' (“que problema?”): Aqui, as pessoas nem sempre têm consciência de que seu comportamento pode ser problemático ou trazer prejuízos para sua saúde. O principal objetivo dessa etapa é definir o problema e torná-lo conhecido por meio de informações de qualidade e que geram insights para a mudança.

'''2) Contemplação''' (“ok, talvez exista um problema.”): No segundo estágio, as pessoas estão começando a reconhecer que seu comportamento é problemático e começam a olhar para os prós e contras de suas ações. Aqui, o objetivo é também analisar os benefícios de uma potencial mudança.

'''3) Preparação''' (“me sinto pronto”): Toda ação exige um bom planejamento. Nessa etapa, o objetivo é compreender quais são os pequenos passos possíveis em direção a uma grande mudança de comportamento, bem como tornar palpáveis algumas das dificuldades que possam vir a ser enfrentadas.

'''4) Ação''' (“vou agir”): Na quarta etapa estão as pessoas que decidem pela mudança e o principal papel do profissional é prover o suporte, definir a assistência e envolver a família. Também precisam ser educadas para uma potencial recaída.

'''5) Manutenção''' (“continue a agir!”): Nesta fase, deve haver a incorporação da mudança na rotina de vida. Cabe ao profissional trazer feedbacks positivos para as conquistas, relembrar os ganhos e benefícios do novo comportamento, prevenir recaídas.

'''6) Recaída''' (“interrompi minha ação”): o indivíduo volta ao estágio de pré-contemplação ou contemplação. Convém trazê-lo o mais rápido para a ação. Observar os gatilhos indutores dessa regressão.

== A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA ==

Atualmente, a '''Rede de atenção Psicossocial ("RAPS")''' é composta por uma ampla gama de serviços em diversos níveis visando o tratamento dos transtornos mentais, inclusive os relacionados ao uso de substâncias. .

Primeiramente, considera-se como o serviços de referência geral para a população as '''Unidades Básicas de Saúde (UBS)''', que dispõem da Estratégia de saúde da família (ESF). Em geral, estes serviços reconhecem as famílias e indivíduos em vulnerabilidade para a dependência química, fazendo o encaminhamento para os serviços secundários, especializados, que são os CAPS (Centros de Atenção Psicossociais).

Os '''CAPS - Centros de Atenção Psicossocial''' - contam com equipe especializada própria para abordar os transtornos mentais. Em municípios médios e grandes, se deve ter estruturado o CAPSad, isto é, Centros de Atenção Psicossociais voltado para indivíduos com problemas com álcool e outras drogas. Estes serviços devem ser especializados para prestar o suporte também a familiares do dependente químico, provendo psicoeducação e amenizando o sofrimento. Idealmente os CAPS que fazem o encaminhamento para a desintoxicação hospitalar, quando a abordagem ambulatorial se mostra falha. O CAPS pode também, em alguns casos, encaminhar o paciente diretamente ou após a desintoxicação para uma '''Comunidade Terapêutica''', que são instituições que acolhem indivíduos com o mesmo problema de drogadição, visando a mudança mais duradoura de hábitos num ambiente protegido de exposições. Atualmente, o estado de Santa Catarina administra cerca de 700 vagas nestas entidades, sendo que o fluxo estabelecido é que o CAPS deva fazer a solicitação pelo Sistema de Regulação (Sisreg).

Portanto, quando houver necessidade de internação de dependentes químicos, deverá ser observada a Lei 10216, que trata da proteção dos indivíduos com transtornos mentais, normativas estas que foram reforçadas na Lei Nº 11.343/2006, que trata das políticas públicas sobre drogas, ao Art. 23-A:

''"§ '''2º A internação de dependentes de drogas somente será realizada em unidades de saúde ou hospitais gerais''', dotados de equipes multidisciplinares e deverá ser obrigatoriamente autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento no qual se dará a internação.''

''§ 3º São considerados 2 (dois) tipos de internação:''

''I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do dependente de drogas;''

''II - internação involuntária: aquela que se dá, sem o consentimento do dependente, a pedido de familiar ou do responsável legal ou, na absoluta falta deste, de servidor público da área de saúde, da assistência social ou dos órgãos públicos integrantes do Sisnad, com exceção de servidores da área de segurança pública, que constate a existência de motivos que justifiquem a medida.''

(...)

''§ 5º A internação involuntária:''

(...)

''III - perdurará apenas pelo tempo necessário à desintoxicação, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, tendo seu término determinado pelo médico responsável;''

Ou seja, a Lei já diz que não é permitida realizar qualquer tipo de encerramento ou privação da liberdade do paciente com dependência química sob o pretexto de "internação". O tratamento em regime de internação, seja voluntário, involuntário ou compulsório, deve se dar em ambiente médico. Devem ser observadas as Resolução Conselho Federal de Medicina, tais como a de No. . 1980/11, que definiu que estabelecimentos de saúde, também chamados de serviços de saúde ou unidades de saúde, são aqueles onde se exerçam atividades de diagnóstico e tratamento, visando a promoção, proteção e recuperação da saúde e que sejam de direção técnica de médicos.

'''Fase de reabilitação em dependência química grave - As Comunidades Terapêuticas'''

Existem diversas instituições que agem na área da prevenção terciária não-médica, por autoajuda, de forma eletiva (opcional), criando condições para que pessoas mudem seu estilo de vida e deixem de conviver em ambientes que os induzam ao abuso de drogas. Também auxiliam na promoção de comportamentos mais adequados que auxiliam na prevenção de recaídas. Estas instituições não são hospitais e nem clínicas de saúde - mas sim instituição de permanência mais longa com características eminentemente psicossociais.

Em geral, foram denominadas "Comunidades Terapêuticas", dado seu caráter comunitários, isto é, convivência de indivíduos semelhantes (dependentes químicos), convivendo e auxiliando-se mutuamente para buscar a sobriedade e mudanças do estilo de vida.

As comunidades terapêuticas não estão, portanto, sob o crivo de unidades de saúde, mas são de interesse da área da saúde porque importantes para a reabilitação psicossocial do dependente químico em estágio grave, quando se rompeu vínculos de trabalho, família, além de outros diversos prejuízos biopsicossociais.

Há uma série de regulamentações sociais e sanitárias para o funcionamento da Comunidades terapêuticas. É necessário um responsável técnico, geralmente psicólogo, sendo de boa praxe a presença de médico, enfermeira e assistente social para suporte ambulatorial aos internos. O fato de ter equipes de saúde que atendam seus hóspedes não as transforma em hospital, em clínica ou em consultório. Da mesma que uma penitenciária, um aeroporto ou um supermercado que mantenha contrato com um médico para eventualmente atender seus funcionários e clientes, não os transformam, por isso, em estabelecimentos de saúde.

Com as modificações na Lei 11.343/2006, pela Lei Nº 13.840/2019, ficou bastante regulamento a forma de o acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica:.

''Art. 26-A. O acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica acolhedora caracteriza-se por:''

''I - oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência'';

''II - a'''desão e permanência voluntária''', formalizadas por escrito, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas;''

''III - ambiente residencial, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social;''

''IV - avaliação médica prévia;''

''V - elaboração de plano individual de atendimento na forma do art. 23-B desta Lei; e''

''VI - '''vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas'''.''

''§ 1º Não são elegíveis para o acolhimento as pessoas com comprometimentos biológicos e psicológicos de natureza grave que mereçam atenção médico-hospitalar contínua ou de emergência, caso em que deverão ser encaminhadas à rede de saúde.''

Este último ponto, bastante importante e prático, coaduna com o fato de que '''comunidades terapêuticas não são alternativas para o devido atendimento médico hospitalar'''.

As comunidades terapêutica podem contar com o apoio do CAPS municipal para atender ambulatoriamente os acolhidos, inclusive podendo estes participar das oficinas e terapias ofertadas no CAPS do município que está sediada a Comunidade terapêutica. Posteriormente, após a saída da instituição é o CAPS do município de residência do paciente quem o recebe Nota-se, portanto, que o CAPS é o serviço de referência para o paciente com problemas relacionados ao uso de drogas, não bastando apenas a desintoxicação e período de acolhimento em comunidade terapêutica, mas é imprescindível a regularidade no tratamento que visa prevenção de recaídas ou ao menos a redução de danos.

Para maiores detalhes, vide: http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Comunidades_terapêuticas

== CONCLUSÕES E QUESTÕES PRÁTICOS ==

Pelo exposto, pode-se verificar que existe uma ampla rede de serviços disponíveis para o tratamento do indivíduo motivado para a mudança. O que muitas vezes ocorre é que o tratamento tende a não ter sucesso sem a fundamental motivação do paciente, comumente gerando ações judiciais contra os entes estaduais.

Vejamos ainda que a complexidade dos serviços que compõe a RAPS não podem ser equiparadas a serviços únicos da esfera privada. Por exemplo, decisões judiciais de manter um indivíduo internado em uma clínica privada por longos meses, além de não tem corroboração científica de maior eficácia, não têm respaldo legal (especialmente quando exceder 90 dias), além de comprometer os pilares de equidade e financiamento do sistema.

Neste sentido, é muito importante abordar a importância do tratamento ambulatorial. Muito importante, para avançar da fase priomordial do tratamento em dependência química é '''o envolvimento dos "codependentes"''', em geral familiares. A codependência é um fenômeno não exclusivo da dependência química, mas é aqui que mais se observam tais influências. Trata-se de perturbações emocionais nos indivíduos que não são os reconhecidos diretamente com a doença (no caso, a drogadição), mas que com ele se relaciona de forma complexa, que, além de não conseguir se desvincular ou mesmo estabelecer um relacionamento saudável, atua de forma a propagar o comportamento de drogadição. Ou seja, os codependentes são "dependentes" junto com o adicto, só que afetivamente e não das substâncias em si, pois há uma relação afetiva patológica, na qual um utiliza a fragilidade do outro como justificativas para permanecer no ciclo de dependência química e cuidados. Por isso, é tão importante a abordagem integral da dependência química, onde se pode atuar sobre o comportamento patológico também do codependente, fornecendo recursos para que se reconheça e interrompa o padrão de satisfação que ocorre quando se coloca o "salvador" do adicto, que por fim leva a manutenção do ciclo vicioso e o codependente também deixa de viver sua própria vida e sonhos em função do outro.

== REFERÊNCIAS ==

CREMESP/AMB. Usuários de Substâncias Psicoativas. Abordagem, diagnóstico e Tratamento. Coord, Ronaldo Laranjeira et AL. 2ª ed. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo / Associação Méeica Brasileira, 2003.

DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais. 4 ed, ver. Porto Alegre: Artmed, 2003.

LEMOS, T. Ações e efeitos das drogas de abuso. In: PARANÁ. Secretaria de Estado da Educação do Paraná. Prevenção ao Uso Indevido de Drogas. Curitiba: SEED, 2008. (Série Cadernos Temáticos dos Desafios Educacionais Contemporâneos, 3)

LEMOS, T.; ZALESKI, M. As principais drogas: como elas agem e quais seus efeitos. In: PINSKY, I.; BESSA, M. A. (Orgs.). Adolescência e drogas. São Paulo: Contexto, 2004.

RIBEIRO, Marcelo; FIGLIE, Neliana Buzi; LARANJEIRA, Ronaldo. Organização de Serviços de Tratamento para a Dependência Química. In: FIGLIE, Neliana Buzi; BORDIN, Selma; LARANJEIRA, Ronaldo. Aconselhamento em Dependência Química. São Paulo: Roca, 2004.

Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed; 1993

Dependência química

2023-07-27T12:58:14Z

Anonimo: /* A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA */

== INTRODUÇÃO ==

O conceito de droga de abuso está relacionado àquelas substâncias que podem desencadear no indivíduo a autoadministração repetida, resultando em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo, que são as principais manifestações da síndrome de dependência química.

As drogas de abuso podem ocasionar uma diversidade de situações clinicamente importantes e que podem necessitar de intervenção médica. Além dos problemas psicossociais decorrentes do uso, abuso e dependência química, a exposição às drogas determinam graus variáveis de intoxicação. Na realidade, o usuário, quando utiliza uma droga, busca o efeito tóxica da substância. Algumas drogas, quando usadas em dose elevada, podem ocasionar uma intoxicação aguda grave (overdose). O uso continuado de uma droga, geralmente associado à dependência química, ocasiona um estado crônico de intoxicação, que está associado a uma ampla manifestação clinica devido comprometimento de órgãos e sistemas.

Portanto, antes de se tornar um dependente, o indivíduo passa por uma linha contínua de padrões de uso que vão agravando-se até o estado de dependência. De modo geral, diferencia-se o usuário com consumo de baixo risco daquele com uso nocivo quando passa a apresentar problemas relacionados ao uso.

Conceitua-se usuário abusivo aquele que faz uso de quantidades significativas da substância, porém, não apresenta os critérios para dependência química. Em geral, este é o indivíduo que está prestes a desenvolver a síndrome de dependência, e comumente apresenta padrão de uso nocivo. Por exemplo, indivíduos que fazem uso esporádico de substâncias, podendo envolver-se em brigas, acidentes, faltas ao serviço, ou ter problemas de saúde, física ou mental, podem enquadrar-se no padrão de uso nocivo para a saúde.

O fato de alguém ser usuário de substâncias químicas, sejam elas a nicotina, a cafeína, o álcool etílico ou as ilegais, não é fenômeno que obrigatoriamente demande assistência médica ou cuidados em saúde. As drogas ilícitas, não são, no entanto, ilícitas por coincidência, pois é muito raro, senão impossível, o indivíduo conseguir fazer uso controlado de tais substâncias, havendo potencial muito alto de desenvolver abuso, dependência química ou mesmo síndromes psicóticas nas intoxicações. As drogas de abuso têm ainda potencial de deflagrar outras doenças diversas, não somente a síndrome de abstinência, mas também psicoses agudas e crônicas, distúrbios cognitivos, e outras doenças médicas gerais, tais como eventos vasculares muito comuns no uso de cocaína (AVC e infarto do miocárdio). Aqui cabe comentar sobre o álcool, droga lícita que também tem potencial devastador, com uma das síndromes de abstinência mais graves ("delirium tremens"), além de degradação do tecido nervoso, que ocorre na síndrome de Korsakov e demências

== EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO ==

As drogas de abuso podem ser classificadas didaticamente em "estimulantes", "depressoras" e "alucinógenas", embora sabe-se que dependendo da droga e do organismo possam ocorrer efeitos paradoxais ou as drogas terem efeitos combinados.

De modo geral, as drogas de efeito estimulante, como é o caso da cocaína, crack, tabaco e anfetaminas, têm ação revigorante e euforizante. Tendem a ocasionar, na intoxicação aguda, sinais de exaltação do humor, aumento da atividade psicomotora, inquietude, além de aumento de função cárdio-respiratória. Deste modo, nas intoxicações crônicas, o indivíduo fica mais desperto, tem dificuldades de relaxar, apresenta manifestações de ansiedade, redução do apetite, emagrecimento. Nas intoxicação aguda grave, podem ocasionar psicose, geralmente de características paranóides (persecutoriedade). As mortes por overdose, geralmente estão relacionadas à eventos cárdio-vasculares (isquemia e infartos).

As drogas de efeito depressor, como o álcool, medicamentos barbitúricos e benzodiazepínicos, solventes inalantes e opiáceos, por outro lado, ocasionam graus progressivos de depressão do sistema nervoso central, dependendo da dose utilizada. Inicialmente e estas drogas têm efeito calmante e produzem relaxamento e desinibição. Os opióides, em particular, têm um grande poder de ocasionar dependência tendo em vista seu poder de atuação no sistema opióide endógeno, que fisiologicamente é regulado por endorfinas endógenas, substâncias que estão relacionadas à analgesia e sensação de prazer e bem-estar. A intoxicação aguda grave por drogas depressoras ocasiona diminuição progressiva do nível de consciência, podendo chegar ao coma. A morte por overdose ocorre por parada cárdio-respiratória, devido grave depressão do sistema nervoso central, é mais comum em uso de grandes quantidades de opióides intravenosos ou em tentativas de suicídio com medicamentos depressores. A intoxicação crônica tende a ocasionar distúrbios da memória e demência.

Os alucinógenos, drogas perturbadoras, são representados principalmente pelos canabinóides, LSD e êxtase, mas também por uma ampla gama de substâncias que podem ser obtidas através de cogumelos ou plantas (cactos, cipó ayahuasca) e medicamentos de efeitos anti-colinérgicos. O usuário busca, com estas substância, alterações sensopercetuais e novas experiências cognitivas. A intoxicação aguda grave geralmente é representada por uma psicose grave, na qual o indivíduo perde a capacidade de distinguir entre a experiência da intoxicação e os dados da realidade (bad trip). Mais comumente, a “viagem ruim” é representada por delírios e alucinações paranóides. O indivíduo passa a ser influenciados por ideias delirantes místicas e religiosas, além de delírios de referência e persecutórios. Comumente, a intoxicação por estas drogas desencadeia uma doença psicótica. A maioria destas drogas não é capaz de ocasionar morte por overdose, porém, não raro, ocasionam mortes indiretamente através dos efeitos psicóticos (acidentes, suicídios, homicídios). O êxtase, em particular, é uma droga que compartilha, além dos efeitos alucinógenos, também uma ação estimulante. Associada ao contexto de uso (festas rave), tende a provocar um quadro de intoxicação grave associado a hipertermia e desbalanço hidroeletrolítico.

Portanto, cada droga em particular pode ocasionar diferentes quadros clínicos, merecendo abordagem clínica específica em casos e intoxicação e síndrome de abstinência.

== A DEPENDÊNCIA QUÍMICO - DIAGNÓSTICO E CURSO ==

A dependência química é a progressão do uso abusivo continuado, no qual o usuário passa a apresentar uma síndrome oriunda da relação disfuncional que se estabeleceu do consumo da droga. O indivíduo perde o controle do início e término uso da substância, e seu organismo se torna tolerante, necessitando cada vez doses maiores da substância. Quando o consumo da substância é cessado ou reduzido, passa a apresentar sinais e sintomas físicos, mentais e comportamentais – a síndrome de abstinência, que são aliviadas com o consumo da substância.

Ou seja, o dependente químico entra num ciclo vicioso no qual precisa usar a droga para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência, e não consegue mais obter o mesmo grau de satisfação pelo uso, devido a tolerância já estabelecida.

A tolerância é mediada principalmente pelos órgãos e sistemas de metabolismo e excreção (rins, fígado e enzimas plasmáticas), e também pelas adaptações que as células nervosas realizam para adequar-se a situação de intoxicação. Em geral, as enzimas do citocromo hepático estão em maior número e mais funcionantes, determinando que a droga seja metabolizada com mais rapidez, da mesma forma com que os rins podem acelerar a excreção da droga e seus metabólitos. No sistema nervoso central, os sistemas enzimáticos também podem estar mais atuantes para reduzir o efeito das drogas nos neurônios, que também passam a apresentar alterações na expressão de receptores. Todas estas alterações tendem a fazer com que o dependente químico passe a utilizar gradativamente maiores quantidades das drogas para obter os mesmos efeitos.

Estas mesmas adaptações que buscam proteger o organismo da intoxicação aguda, tendem a ocasionar os sintomas da síndrome de abstinência, que estão relacionadas ao comportamento compulsivo de busca da substância. Progressivamente, a droga passa a ser a maior prioridade para o indivíduo, ou seja, suas atividades mais relevantes estão relacionadas a forma como conseguirá adquirir a droga, como fará o uso, recuperando-se de seus efeitos, e perdendo o controle da interrupção do uso. Deste modo, passa a deixar de realizar seus compromissos e atividades: começa a faltar trabalho, deixa de comparecer em compromissos sociais, abandona seus hobbies e esportes. E também persiste no uso mesmo diante de sinais de comprometimento biológico, como p. ex., lesões nas narinas, esofagite, problemas pulmonares, etc.

Com o agravamento, a tendência é de afastamento do lar, ocorrência de conflitos intrafamiliares e também em outros meios sociais, problemas com a justiça devido ao porte ou tráfico de substância, podendo, em alguns casos, ficar dias longe de casa ou mesmo passar a morar nas ruas. Mesmo consciente das consequências negativas do consumo da substância, o dependente químico grave persiste no uso.

Uma vez instalada a síndrome de dependência, mesmo com o tratamento de desintoxicação, ela pode surgir rapidamente com o retorno ao uso. Ou seja, uma dependência que levou meses ou anos para se estabelecer pode reinstalar-se em poucos dias num indivíduo que tem história prévia de dependência química.

== ETIOPAGENIA ==

Basicamente, existem quatro teorias básicas que tentam explicar a complexidade das causas da dependência química: o modelo de doença, o modelo comportamental, o psicanalítico e o familiar.

O modelo de doença entende a dependência química como herdada biologicamente, ou seja, que existe uma susceptibilidade genética aos efeitos das drogas de abuso. Também deste modelo se busca compreender o uso de drogas como uma tentativa de automedicação para transtornos mentais latentes.

Da teoria comportamental, emergiu o modelo de comportamento aprendido, de que os comportamentos dos usuários de drogas são condicionados por reforçadores positivos ou negativos, modelados pela imitação de comportamentos de outros usuários e outros fenômenos de grupo.

A teoria psicanalítica busca compreender aspectos inconscientes envolvidos no uso e dependência química, partindo da formulação de hipóteses iniciais, como por exemplo, de vulnerabilidade da autoestima, fixações em períodos precoce do desenvolvimento, déficits afetivos, intolerância a frustrações, prejuízos nas habilidades de autoproteção, etc.
As teorias sistêmicas buscam encontrar fatores desencadeantes e de manutenções do consumo de drogas na dinâmica familiar, entendendo o uso da droga como um sintoma de uma interação familiar disfuncional.

Não existe um modelo definitivo que explique o uso e dependência de drogas, pois é consensual que a origem é biopsicossocial, ou seja, envolve toda uma complexa interação dos fatores de biológicos, da constituição física e psicológica, fatores ambientais, socioculturais, e familiares, etc, que também irão variar de individuo para indivíduo. Estudos populacionais demonstram que das pessoas que fazem uso nocivo do álcool, por exemplo, 60% progredirão para a dependência nos próximos 2 anos; 20% voltarão para o uso considerado normal; e 20% ficarão dependentes.

Não existe nenhum fator que determine, de antemão, quais as pessoas que se tornarão dependentes. Existem, sim, fatores de risco e outros de proteção que podem indicar pessoas com grau maior de vulnerabilidade:

'''Fatores Individuais'''

- De proteção: Habilidades sociais; Cooperação; Capacidade resolutiva; Vínculos pessoais; Vínculos institucionais; Ética e valores morais; Autonomia, auto-estima.

- De risco: Insegurança; Insatisfação; Curiosidade; Busca de emoções / prazer; Comorbidades: transtornos psiquiátricos e outras doenças.

'''Fatores Familiares'''

- De proteção: Definição de papeis; Hierarquia; Companheirismo; Envolvimento afetivo; Monitoramento; Regras de conduta claras; Respeito aos ritos familiares; Harmonia conjugal.

- De Risco: Autoritarismo; Permissividade / negligência; Pais ou irmãos que fumam, bebem ou usam outras drogas; Pais ou irmãos que sofrem de transtornos mentais ou doenças crônicas; Conflito entre os pais.

'''Fatores Escolares / Profissionais'''

- De proteção: Bom desempenho; Boa adaptação; Oportunidades de participação; Desafios; Vínculo afetivo; Exploração de talentos pessoais; Descoberta e construção de um projeto de vida; Prazer em aprender; Realização pessoal.

- De risco: Mau desempenho; Falta de regras claras; Baixa expectativa em relação aos alunos; Exclusão social; Falta de vínculos afetivos; Autoritarismo; Permissividade; Falta de infra-estrutura; “Clubes” (identificação de grupo).

'''Fatores Sociais'''

- De proteção: Respeito às leis sociais; Credibilidade da mídia; Trabalho; Lazer; Justiça social; Informação sobre drogas; Organização comunitária; Afetividade comunitária; Mobilização social; Boas relações interpessoais.

- De risco: Violência; Desvalorização do poder público e descrença nas instituições; Falta de recursos para prevenção e tratamento; Desemprego e/ou falta de lazer; Modismos; Falta de informação; Uso indiscriminado de medicamentos.

'''Fatores Relacionados à Droga'''

- De proteção: Informações adequadas; Regras e controle para consumo; Dificuldade de acesso.

- De risco: Disponibilidade para compra; Fácil acesso; Propaganda; Efeito de prazer (recompensa)

== NEUROBIOLOGIA ==

A dependência química pode ser compreendida através das alterações cerebrais provocadas diretamente e indiretamente pela ação da droga nas diversas regiões do encéfalo.

O cérebro dos animais mais desenvolvidos desenvolveu regiões específicas para a sensação de prazer. É a busca de prazer que impulsiona a comer, beber água, copular. O ser humano é capaz ainda de obter prazer através de praticar um esporte, ouvir uma música, etc. As drogas de abuso são outra possibilidade não fisiológica de se obter prazer.

O ''sistema de recompensa cerebral'' situa-se no centro do encéfalo, e compreende a área tegumentar ventral, no tronco encefálico, o núcleo accumbens, o córtex pré-frontal, e as estruturas do sistema límbico. Esta última, responsável pelas emoções, compreende o giro e istmo do cíngulo, giro parahipocampal, hipocampo, hipotálamo, núcleos anteriores do tálamo, epitálamo, área septal, corpo amigdaloide e núcleos do tronco encefálico.

Todas as sensações prazerosas estão relacionadas à liberação principalmente de dopamina no sistema de recompensa cerebral. O circuito de recompensa cerebral, basicamente, consiste em estímulos que parte da área tegumentar ventral, no tronco encefálico, para o núcelo accumbens e o corte pré-frontal, áreas que intercomunicam com as demais estruturas do sistema límbico, sendo a dopamina o principal neurotransmissor desta via.

O que diferencia as sensações obtidas de estímulos distintos (seja recompensas naturais ou por drogas) é a capacidade que cada estímulo tem de provocar liberação de dopamina no sistema de recompensa cerebral. As drogas dopaminérgicas, como é o caso da cocaína e seus derivados, tem ação direta sobre este sistema, o que pode estar relacionado com a grande capacidade de ocasionar dependência. O crack, em particular, tende a agir de forma quase imediata quando inalada, levando a tamanha excitabilidade neuronal no sistema de recompensa que aduz-se que cerca de bastam ser usada em quatro ocasiões que o indivíduo torna-se dependente.

== AVALIAÇÃO E MANEJO ==

O reconhecimento o padrão de uso do usuário é importante para determinar o manejo do caso. O profissional de saúde deve estar atento para identificar todos os indivíduos com um padrão de uso nocivo ou abusivo, e aproveitar a oportunidade para fornecer psicoeducação e informação em saúde.

A síndrome de dependência química é uma situação mais severa, geralmente um continuum do uso eventual e do uso abusivo. Os casos de leve dependência química podem ser mais difíceis de serem reconhecidas. O profissional de saúde deve se estar atento para identificar os sinais e sintomas de uma intoxicação aguda, assim como o quadro clínico-comportamental que pode estar relacionados à síndrome de dependência.

Espera-se que os profissionais de saúde que atuam na demanda espontânea (hospitais gerais, pronto atendimento) estejam aptos a aplicar uma intervenção breve pautada na entrevista motivacional, ou seja, buscando fazer com que o indivíduo perceba os prejuízos do uso da droga e busque auxílio para redução de danos e abstinência.

Na avaliação inicial do dependente químico, deve-ser buscar em qual estágio de prontidão para mudança que se encontra. Basicamente, a postura do profissional frente um indivíduo nos estágios mais precoces (pré-contemplação e contemplação) é motivá-lo para passar para as etapas seguintes, determinação e ação. Também de acordo com o estágio de motivação é possível traçar um planejamento:

'''1) Pré-contemplação''' (“que problema?”): Aqui, as pessoas nem sempre têm consciência de que seu comportamento pode ser problemático ou trazer prejuízos para sua saúde. O principal objetivo dessa etapa é definir o problema e torná-lo conhecido por meio de informações de qualidade e que geram insights para a mudança.

'''2) Contemplação''' (“ok, talvez exista um problema.”): No segundo estágio, as pessoas estão começando a reconhecer que seu comportamento é problemático e começam a olhar para os prós e contras de suas ações. Aqui, o objetivo é também analisar os benefícios de uma potencial mudança.

'''3) Preparação''' (“me sinto pronto”): Toda ação exige um bom planejamento. Nessa etapa, o objetivo é compreender quais são os pequenos passos possíveis em direção a uma grande mudança de comportamento, bem como tornar palpáveis algumas das dificuldades que possam vir a ser enfrentadas.

'''4) Ação''' (“vou agir”): Na quarta etapa estão as pessoas que decidem pela mudança e o principal papel do profissional é prover o suporte, definir a assistência e envolver a família. Também precisam ser educadas para uma potencial recaída.

'''5) Manutenção''' (“continue a agir!”): Nesta fase, deve haver a incorporação da mudança na rotina de vida. Cabe ao profissional trazer feedbacks positivos para as conquistas, relembrar os ganhos e benefícios do novo comportamento, prevenir recaídas.

'''6) Recaída''' (“interrompi minha ação”): o indivíduo volta ao estágio de pré-contemplação ou contemplação. Convém trazê-lo o mais rápido para a ação. Observar os gatilhos indutores dessa regressão.

== A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA ==

Atualmente, a '''Rede de atenção Psicossocial ("RAPS")''' é composta por uma ampla gama de serviços em diversos níveis visando o tratamento dos transtornos mentais, inclusive os relacionados ao uso de substâncias. .

Primeiramente, considera-se como o serviços de referência geral para a população as '''Unidades Básicas de Saúde (UBS)''', que dispõem da Estratégia de saúde da família (ESF). Em geral, estes serviços reconhecem as famílias e indivíduos em vulnerabilidade para a dependência química, fazendo o encaminhamento para os serviços secundários, especializados, que são os CAPS (Centros de Atenção Psicossociais).

Os '''CAPS - Centros de Atenção Psicossocial''' - contam com equipe especializada própria para abordar os transtornos mentais. Em municípios médios e grandes, se deve ter estruturado o CAPSad, isto é, Centros de Atenção Psicossociais voltado para indivíduos com problemas com álcool e outras drogas. Estes serviços devem ser especializados para prestar o suporte também a familiares do dependente químico, provendo psicoeducação e amenizando o sofrimento. Idealmente os CAPS que fazem o encaminhamento para a desintoxicação hospitalar, quando a abordagem ambulatorial se mostra falha. O CAPS pode também, em alguns casos, encaminhar o paciente diretamente ou após a desintoxicação para uma '''Comunidade Terapêutica''', que são instituições que acolhem indivíduos com o mesmo problema de drogadição, visando a mudança mais duradoura de hábitos num ambiente protegido de exposições. Atualmente, o estado de Santa Catarina administra cerca de 700 vagas nestas entidades, sendo que o fluxo estabelecido é que o CAPS deva fazer a solicitação pelo Sistema de Regulação (Sisreg).

Portanto, quando houver necessidade de internação de dependentes químicos, deverá ser observada a Lei 10216, que trata da proteção dos indivíduos com transtornos mentais, normativas estas que foram reforçadas na Lei Nº 11.343/2006, que trata das políticas públicas sobre drogas, ao Art. 23-A:

''"§ '''2º A internação de dependentes de drogas somente será realizada em unidades de saúde ou hospitais gerais''', dotados de equipes multidisciplinares e deverá ser obrigatoriamente autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento no qual se dará a internação.''

''§ 3º São considerados 2 (dois) tipos de internação:''

''I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do dependente de drogas;''

''II - internação involuntária: aquela que se dá, sem o consentimento do dependente, a pedido de familiar ou do responsável legal ou, na absoluta falta deste, de servidor público da área de saúde, da assistência social ou dos órgãos públicos integrantes do Sisnad, com exceção de servidores da área de segurança pública, que constate a existência de motivos que justifiquem a medida.''

(...)

''§ 5º A internação involuntária:''

(...)

''III - perdurará apenas pelo tempo necessário à desintoxicação, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, tendo seu término determinado pelo médico responsável;''

Ou seja, a Lei já diz que não é permitida realizar qualquer tipo de encerramento ou privação da liberdade do paciente com dependência química sob o pretexto de "internação". O tratamento em regime de internação, seja voluntário, involuntário ou compulsório, deve se dar em ambiente médico. Devem ser observadas as Resolução Conselho Federal de Medicina, tais como a de No. . 1980/11, que definiu que estabelecimentos de saúde, também chamados de serviços de saúde ou unidades de saúde, são aqueles onde se exerçam atividades de diagnóstico e tratamento, visando a promoção, proteção e recuperação da saúde e que sejam de direção técnica de médicos.

'''Fase de reabilitação em dependência química grave - As Comunidades Terapêuticas'''

Existem diversas instituições que agem na área da prevenção terciária não-médica, por autoajuda, de forma eletiva (opcional), criando condições para que pessoas mudem seu estilo de vida e deixem de conviver em ambientes que os induzam ao abuso de drogas. Também auxiliam na promoção de comportamentos mais adequados que auxiliam na prevenção de recaídas. Estas instituições não são hospitais e nem clínicas de saúde - mas sim instituição de permanência mais longa com características eminentemente psicossociais.

Em geral, foram denominadas "Comunidades Terapêuticas", dado seu caráter comunitários, isto é, convivência de indivíduos semelhantes (dependentes químicos), convivendo e auxiliando-se mutuamente para buscar a sobriedade e mudanças do estilo de vida.

As comunidades terapêuticas não estão, portanto, sob o crivo de unidades de saúde, mas são de interesse da área da saúde porque importantes para a reabilitação psicossocial do dependente químico em estágio grave, quando se rompeu vínculos de trabalho, família, além de outros diversos prejuízos biopsicossociais.

Há uma série de regulamentações sociais e sanitárias para o funcionamento da Comunidades terapêuticas. É necessário um responsável técnico, geralmente psicólogo, sendo de boa praxe a presença de médico, enfermeira e assistente social para suporte ambulatorial aos internos. O fato de ter equipes de saúde que atendam seus hóspedes não as transforma em hospital, em clínica ou em consultório. Da mesma que uma penitenciária, um aeroporto ou um supermercado que mantenha contrato com um médico para eventualmente atender seus funcionários e clientes, não os transformam, por isso, em estabelecimentos de saúde.

Com as modificações na Lei 11.343/2006, pela Lei Nº 13.840/2019, ficou bastante regulamento a forma de o acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica:.

''Art. 26-A. O acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica acolhedora caracteriza-se por:

I - oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência;

II - a'''desão e permanência voluntária''', formalizadas por escrito, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas;

III - ambiente residencial, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social;

IV - avaliação médica prévia;

V - elaboração de plano individual de atendimento na forma do art. 23-B desta Lei; e

VI - '''vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas'''.

§ 1º Não são elegíveis para o acolhimento as pessoas com comprometimentos biológicos e psicológicos de natureza grave que mereçam atenção médico-hospitalar contínua ou de emergência, caso em que deverão ser encaminhadas à rede de saúde.''

Este último ponto, bastante importante e prático, coaduna com o fato de que '''comunidades terapêuticas não são alternativas para o devido atendimento médico hospitalar'''.

As comunidades terapêutica podem contar com o apoio do CAPS municipal para atender ambulatoriamente os acolhidos, inclusive podendo estes participar das oficinas e terapias ofertadas no CAPS do município que está sediada a Comunidade terapêutica. Posteriormente, após a saída da instituição é o CAPS do município de residência do paciente quem o recebe Nota-se, portanto, que o CAPS é o serviço de referência para o paciente com problemas relacionados ao uso de drogas, não bastando apenas a desintoxicação e período de acolhimento em comunidade terapêutica, mas é imprescindível a regularidade no tratamento que visa prevenção de recaídas ou ao menos a redução de danos.

Para maiores detalhes, vide: http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Comunidades_terapêuticas

== CONCLUSÕES E QUESTÕES PRÁTICOS ==

Pelo exposto, pode-se verificar que existe uma ampla rede de serviços disponíveis para o tratamento do indivíduo motivado para a mudança. O que muitas vezes ocorre é que o tratamento tende a não ter sucesso sem a fundamental motivação do paciente, comumente gerando ações judiciais contra os entes estaduais.

Vejamos ainda que a complexidade dos serviços que compõe a RAPS não podem ser equiparadas a serviços únicos da esfera privada. Por exemplo, decisões judiciais de manter um indivíduo internado em uma clínica privada por longos meses, além de não tem corroboração científica de maior eficácia, não têm respaldo legal (especialmente quando exceder 90 dias), além de comprometer os pilares de equidade e financiamento do sistema.

Neste sentido, é muito importante abordar a importância do tratamento ambulatorial. Muito importante, para avançar da fase priomordial do tratamento em dependência química é '''o envolvimento dos "codependentes"''', em geral familiares. A codependência é um fenômeno não exclusivo da dependência química, mas é aqui que mais se observam tais influências. Trata-se de perturbações emocionais nos indivíduos que não são os reconhecidos diretamente com a doença (no caso, a drogadição), mas que com ele se relaciona de forma complexa, que, além de não conseguir se desvincular ou mesmo estabelecer um relacionamento saudável, atua de forma a propagar o comportamento de drogadição. Ou seja, os codependentes são "dependentes" junto com o adicto, só que afetivamente e não das substâncias em si, pois há uma relação afetiva patológica, na qual um utiliza a fragilidade do outro como justificativas para permanecer no ciclo de dependência química e cuidados. Por isso, é tão importante a abordagem integral da dependência química, onde se pode atuar sobre o comportamento patológico também do codependente, fornecendo recursos para que se reconheça e interrompa o padrão de satisfação que ocorre quando se coloca o "salvador" do adicto, que por fim leva a manutenção do ciclo vicioso e o codependente também deixa de viver sua própria vida e sonhos em função do outro.

== REFERÊNCIAS ==

CREMESP/AMB. Usuários de Substâncias Psicoativas. Abordagem, diagnóstico e Tratamento. Coord, Ronaldo Laranjeira et AL. 2ª ed. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo / Associação Méeica Brasileira, 2003.

DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais. 4 ed, ver. Porto Alegre: Artmed, 2003.

LEMOS, T. Ações e efeitos das drogas de abuso. In: PARANÁ. Secretaria de Estado da Educação do Paraná. Prevenção ao Uso Indevido de Drogas. Curitiba: SEED, 2008. (Série Cadernos Temáticos dos Desafios Educacionais Contemporâneos, 3)

LEMOS, T.; ZALESKI, M. As principais drogas: como elas agem e quais seus efeitos. In: PINSKY, I.; BESSA, M. A. (Orgs.). Adolescência e drogas. São Paulo: Contexto, 2004.

RIBEIRO, Marcelo; FIGLIE, Neliana Buzi; LARANJEIRA, Ronaldo. Organização de Serviços de Tratamento para a Dependência Química. In: FIGLIE, Neliana Buzi; BORDIN, Selma; LARANJEIRA, Ronaldo. Aconselhamento em Dependência Química. São Paulo: Roca, 2004.

Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed; 1993

Dependência química

2023-07-27T12:56:10Z

Anonimo:

== INTRODUÇÃO ==

O conceito de droga de abuso está relacionado àquelas substâncias que podem desencadear no indivíduo a autoadministração repetida, resultando em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo, que são as principais manifestações da síndrome de dependência química.

As drogas de abuso podem ocasionar uma diversidade de situações clinicamente importantes e que podem necessitar de intervenção médica. Além dos problemas psicossociais decorrentes do uso, abuso e dependência química, a exposição às drogas determinam graus variáveis de intoxicação. Na realidade, o usuário, quando utiliza uma droga, busca o efeito tóxica da substância. Algumas drogas, quando usadas em dose elevada, podem ocasionar uma intoxicação aguda grave (overdose). O uso continuado de uma droga, geralmente associado à dependência química, ocasiona um estado crônico de intoxicação, que está associado a uma ampla manifestação clinica devido comprometimento de órgãos e sistemas.

Portanto, antes de se tornar um dependente, o indivíduo passa por uma linha contínua de padrões de uso que vão agravando-se até o estado de dependência. De modo geral, diferencia-se o usuário com consumo de baixo risco daquele com uso nocivo quando passa a apresentar problemas relacionados ao uso.

Conceitua-se usuário abusivo aquele que faz uso de quantidades significativas da substância, porém, não apresenta os critérios para dependência química. Em geral, este é o indivíduo que está prestes a desenvolver a síndrome de dependência, e comumente apresenta padrão de uso nocivo. Por exemplo, indivíduos que fazem uso esporádico de substâncias, podendo envolver-se em brigas, acidentes, faltas ao serviço, ou ter problemas de saúde, física ou mental, podem enquadrar-se no padrão de uso nocivo para a saúde.

O fato de alguém ser usuário de substâncias químicas, sejam elas a nicotina, a cafeína, o álcool etílico ou as ilegais, não é fenômeno que obrigatoriamente demande assistência médica ou cuidados em saúde. As drogas ilícitas, não são, no entanto, ilícitas por coincidência, pois é muito raro, senão impossível, o indivíduo conseguir fazer uso controlado de tais substâncias, havendo potencial muito alto de desenvolver abuso, dependência química ou mesmo síndromes psicóticas nas intoxicações. As drogas de abuso têm ainda potencial de deflagrar outras doenças diversas, não somente a síndrome de abstinência, mas também psicoses agudas e crônicas, distúrbios cognitivos, e outras doenças médicas gerais, tais como eventos vasculares muito comuns no uso de cocaína (AVC e infarto do miocárdio). Aqui cabe comentar sobre o álcool, droga lícita que também tem potencial devastador, com uma das síndromes de abstinência mais graves ("delirium tremens"), além de degradação do tecido nervoso, que ocorre na síndrome de Korsakov e demências

== EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO ==

As drogas de abuso podem ser classificadas didaticamente em "estimulantes", "depressoras" e "alucinógenas", embora sabe-se que dependendo da droga e do organismo possam ocorrer efeitos paradoxais ou as drogas terem efeitos combinados.

De modo geral, as drogas de efeito estimulante, como é o caso da cocaína, crack, tabaco e anfetaminas, têm ação revigorante e euforizante. Tendem a ocasionar, na intoxicação aguda, sinais de exaltação do humor, aumento da atividade psicomotora, inquietude, além de aumento de função cárdio-respiratória. Deste modo, nas intoxicações crônicas, o indivíduo fica mais desperto, tem dificuldades de relaxar, apresenta manifestações de ansiedade, redução do apetite, emagrecimento. Nas intoxicação aguda grave, podem ocasionar psicose, geralmente de características paranóides (persecutoriedade). As mortes por overdose, geralmente estão relacionadas à eventos cárdio-vasculares (isquemia e infartos).

As drogas de efeito depressor, como o álcool, medicamentos barbitúricos e benzodiazepínicos, solventes inalantes e opiáceos, por outro lado, ocasionam graus progressivos de depressão do sistema nervoso central, dependendo da dose utilizada. Inicialmente e estas drogas têm efeito calmante e produzem relaxamento e desinibição. Os opióides, em particular, têm um grande poder de ocasionar dependência tendo em vista seu poder de atuação no sistema opióide endógeno, que fisiologicamente é regulado por endorfinas endógenas, substâncias que estão relacionadas à analgesia e sensação de prazer e bem-estar. A intoxicação aguda grave por drogas depressoras ocasiona diminuição progressiva do nível de consciência, podendo chegar ao coma. A morte por overdose ocorre por parada cárdio-respiratória, devido grave depressão do sistema nervoso central, é mais comum em uso de grandes quantidades de opióides intravenosos ou em tentativas de suicídio com medicamentos depressores. A intoxicação crônica tende a ocasionar distúrbios da memória e demência.

Os alucinógenos, drogas perturbadoras, são representados principalmente pelos canabinóides, LSD e êxtase, mas também por uma ampla gama de substâncias que podem ser obtidas através de cogumelos ou plantas (cactos, cipó ayahuasca) e medicamentos de efeitos anti-colinérgicos. O usuário busca, com estas substância, alterações sensopercetuais e novas experiências cognitivas. A intoxicação aguda grave geralmente é representada por uma psicose grave, na qual o indivíduo perde a capacidade de distinguir entre a experiência da intoxicação e os dados da realidade (bad trip). Mais comumente, a “viagem ruim” é representada por delírios e alucinações paranóides. O indivíduo passa a ser influenciados por ideias delirantes místicas e religiosas, além de delírios de referência e persecutórios. Comumente, a intoxicação por estas drogas desencadeia uma doença psicótica. A maioria destas drogas não é capaz de ocasionar morte por overdose, porém, não raro, ocasionam mortes indiretamente através dos efeitos psicóticos (acidentes, suicídios, homicídios). O êxtase, em particular, é uma droga que compartilha, além dos efeitos alucinógenos, também uma ação estimulante. Associada ao contexto de uso (festas rave), tende a provocar um quadro de intoxicação grave associado a hipertermia e desbalanço hidroeletrolítico.

Portanto, cada droga em particular pode ocasionar diferentes quadros clínicos, merecendo abordagem clínica específica em casos e intoxicação e síndrome de abstinência.

== A DEPENDÊNCIA QUÍMICO - DIAGNÓSTICO E CURSO ==

A dependência química é a progressão do uso abusivo continuado, no qual o usuário passa a apresentar uma síndrome oriunda da relação disfuncional que se estabeleceu do consumo da droga. O indivíduo perde o controle do início e término uso da substância, e seu organismo se torna tolerante, necessitando cada vez doses maiores da substância. Quando o consumo da substância é cessado ou reduzido, passa a apresentar sinais e sintomas físicos, mentais e comportamentais – a síndrome de abstinência, que são aliviadas com o consumo da substância.

Ou seja, o dependente químico entra num ciclo vicioso no qual precisa usar a droga para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência, e não consegue mais obter o mesmo grau de satisfação pelo uso, devido a tolerância já estabelecida.

A tolerância é mediada principalmente pelos órgãos e sistemas de metabolismo e excreção (rins, fígado e enzimas plasmáticas), e também pelas adaptações que as células nervosas realizam para adequar-se a situação de intoxicação. Em geral, as enzimas do citocromo hepático estão em maior número e mais funcionantes, determinando que a droga seja metabolizada com mais rapidez, da mesma forma com que os rins podem acelerar a excreção da droga e seus metabólitos. No sistema nervoso central, os sistemas enzimáticos também podem estar mais atuantes para reduzir o efeito das drogas nos neurônios, que também passam a apresentar alterações na expressão de receptores. Todas estas alterações tendem a fazer com que o dependente químico passe a utilizar gradativamente maiores quantidades das drogas para obter os mesmos efeitos.

Estas mesmas adaptações que buscam proteger o organismo da intoxicação aguda, tendem a ocasionar os sintomas da síndrome de abstinência, que estão relacionadas ao comportamento compulsivo de busca da substância. Progressivamente, a droga passa a ser a maior prioridade para o indivíduo, ou seja, suas atividades mais relevantes estão relacionadas a forma como conseguirá adquirir a droga, como fará o uso, recuperando-se de seus efeitos, e perdendo o controle da interrupção do uso. Deste modo, passa a deixar de realizar seus compromissos e atividades: começa a faltar trabalho, deixa de comparecer em compromissos sociais, abandona seus hobbies e esportes. E também persiste no uso mesmo diante de sinais de comprometimento biológico, como p. ex., lesões nas narinas, esofagite, problemas pulmonares, etc.

Com o agravamento, a tendência é de afastamento do lar, ocorrência de conflitos intrafamiliares e também em outros meios sociais, problemas com a justiça devido ao porte ou tráfico de substância, podendo, em alguns casos, ficar dias longe de casa ou mesmo passar a morar nas ruas. Mesmo consciente das consequências negativas do consumo da substância, o dependente químico grave persiste no uso.

Uma vez instalada a síndrome de dependência, mesmo com o tratamento de desintoxicação, ela pode surgir rapidamente com o retorno ao uso. Ou seja, uma dependência que levou meses ou anos para se estabelecer pode reinstalar-se em poucos dias num indivíduo que tem história prévia de dependência química.

== ETIOPAGENIA ==

Basicamente, existem quatro teorias básicas que tentam explicar a complexidade das causas da dependência química: o modelo de doença, o modelo comportamental, o psicanalítico e o familiar.

O modelo de doença entende a dependência química como herdada biologicamente, ou seja, que existe uma susceptibilidade genética aos efeitos das drogas de abuso. Também deste modelo se busca compreender o uso de drogas como uma tentativa de automedicação para transtornos mentais latentes.

Da teoria comportamental, emergiu o modelo de comportamento aprendido, de que os comportamentos dos usuários de drogas são condicionados por reforçadores positivos ou negativos, modelados pela imitação de comportamentos de outros usuários e outros fenômenos de grupo.

A teoria psicanalítica busca compreender aspectos inconscientes envolvidos no uso e dependência química, partindo da formulação de hipóteses iniciais, como por exemplo, de vulnerabilidade da autoestima, fixações em períodos precoce do desenvolvimento, déficits afetivos, intolerância a frustrações, prejuízos nas habilidades de autoproteção, etc.
As teorias sistêmicas buscam encontrar fatores desencadeantes e de manutenções do consumo de drogas na dinâmica familiar, entendendo o uso da droga como um sintoma de uma interação familiar disfuncional.

Não existe um modelo definitivo que explique o uso e dependência de drogas, pois é consensual que a origem é biopsicossocial, ou seja, envolve toda uma complexa interação dos fatores de biológicos, da constituição física e psicológica, fatores ambientais, socioculturais, e familiares, etc, que também irão variar de individuo para indivíduo. Estudos populacionais demonstram que das pessoas que fazem uso nocivo do álcool, por exemplo, 60% progredirão para a dependência nos próximos 2 anos; 20% voltarão para o uso considerado normal; e 20% ficarão dependentes.

Não existe nenhum fator que determine, de antemão, quais as pessoas que se tornarão dependentes. Existem, sim, fatores de risco e outros de proteção que podem indicar pessoas com grau maior de vulnerabilidade:

'''Fatores Individuais'''

- De proteção: Habilidades sociais; Cooperação; Capacidade resolutiva; Vínculos pessoais; Vínculos institucionais; Ética e valores morais; Autonomia, auto-estima.

- De risco: Insegurança; Insatisfação; Curiosidade; Busca de emoções / prazer; Comorbidades: transtornos psiquiátricos e outras doenças.

'''Fatores Familiares'''

- De proteção: Definição de papeis; Hierarquia; Companheirismo; Envolvimento afetivo; Monitoramento; Regras de conduta claras; Respeito aos ritos familiares; Harmonia conjugal.

- De Risco: Autoritarismo; Permissividade / negligência; Pais ou irmãos que fumam, bebem ou usam outras drogas; Pais ou irmãos que sofrem de transtornos mentais ou doenças crônicas; Conflito entre os pais.

'''Fatores Escolares / Profissionais'''

- De proteção: Bom desempenho; Boa adaptação; Oportunidades de participação; Desafios; Vínculo afetivo; Exploração de talentos pessoais; Descoberta e construção de um projeto de vida; Prazer em aprender; Realização pessoal.

- De risco: Mau desempenho; Falta de regras claras; Baixa expectativa em relação aos alunos; Exclusão social; Falta de vínculos afetivos; Autoritarismo; Permissividade; Falta de infra-estrutura; “Clubes” (identificação de grupo).

'''Fatores Sociais'''

- De proteção: Respeito às leis sociais; Credibilidade da mídia; Trabalho; Lazer; Justiça social; Informação sobre drogas; Organização comunitária; Afetividade comunitária; Mobilização social; Boas relações interpessoais.

- De risco: Violência; Desvalorização do poder público e descrença nas instituições; Falta de recursos para prevenção e tratamento; Desemprego e/ou falta de lazer; Modismos; Falta de informação; Uso indiscriminado de medicamentos.

'''Fatores Relacionados à Droga'''

- De proteção: Informações adequadas; Regras e controle para consumo; Dificuldade de acesso.

- De risco: Disponibilidade para compra; Fácil acesso; Propaganda; Efeito de prazer (recompensa)

== NEUROBIOLOGIA ==

A dependência química pode ser compreendida através das alterações cerebrais provocadas diretamente e indiretamente pela ação da droga nas diversas regiões do encéfalo.

O cérebro dos animais mais desenvolvidos desenvolveu regiões específicas para a sensação de prazer. É a busca de prazer que impulsiona a comer, beber água, copular. O ser humano é capaz ainda de obter prazer através de praticar um esporte, ouvir uma música, etc. As drogas de abuso são outra possibilidade não fisiológica de se obter prazer.

O ''sistema de recompensa cerebral'' situa-se no centro do encéfalo, e compreende a área tegumentar ventral, no tronco encefálico, o núcleo accumbens, o córtex pré-frontal, e as estruturas do sistema límbico. Esta última, responsável pelas emoções, compreende o giro e istmo do cíngulo, giro parahipocampal, hipocampo, hipotálamo, núcleos anteriores do tálamo, epitálamo, área septal, corpo amigdaloide e núcleos do tronco encefálico.

Todas as sensações prazerosas estão relacionadas à liberação principalmente de dopamina no sistema de recompensa cerebral. O circuito de recompensa cerebral, basicamente, consiste em estímulos que parte da área tegumentar ventral, no tronco encefálico, para o núcelo accumbens e o corte pré-frontal, áreas que intercomunicam com as demais estruturas do sistema límbico, sendo a dopamina o principal neurotransmissor desta via.

O que diferencia as sensações obtidas de estímulos distintos (seja recompensas naturais ou por drogas) é a capacidade que cada estímulo tem de provocar liberação de dopamina no sistema de recompensa cerebral. As drogas dopaminérgicas, como é o caso da cocaína e seus derivados, tem ação direta sobre este sistema, o que pode estar relacionado com a grande capacidade de ocasionar dependência. O crack, em particular, tende a agir de forma quase imediata quando inalada, levando a tamanha excitabilidade neuronal no sistema de recompensa que aduz-se que cerca de bastam ser usada em quatro ocasiões que o indivíduo torna-se dependente.

== AVALIAÇÃO E MANEJO ==

O reconhecimento o padrão de uso do usuário é importante para determinar o manejo do caso. O profissional de saúde deve estar atento para identificar todos os indivíduos com um padrão de uso nocivo ou abusivo, e aproveitar a oportunidade para fornecer psicoeducação e informação em saúde.

A síndrome de dependência química é uma situação mais severa, geralmente um continuum do uso eventual e do uso abusivo. Os casos de leve dependência química podem ser mais difíceis de serem reconhecidas. O profissional de saúde deve se estar atento para identificar os sinais e sintomas de uma intoxicação aguda, assim como o quadro clínico-comportamental que pode estar relacionados à síndrome de dependência.

Espera-se que os profissionais de saúde que atuam na demanda espontânea (hospitais gerais, pronto atendimento) estejam aptos a aplicar uma intervenção breve pautada na entrevista motivacional, ou seja, buscando fazer com que o indivíduo perceba os prejuízos do uso da droga e busque auxílio para redução de danos e abstinência.

Na avaliação inicial do dependente químico, deve-ser buscar em qual estágio de prontidão para mudança que se encontra. Basicamente, a postura do profissional frente um indivíduo nos estágios mais precoces (pré-contemplação e contemplação) é motivá-lo para passar para as etapas seguintes, determinação e ação. Também de acordo com o estágio de motivação é possível traçar um planejamento:

'''1) Pré-contemplação''' (“que problema?”): Aqui, as pessoas nem sempre têm consciência de que seu comportamento pode ser problemático ou trazer prejuízos para sua saúde. O principal objetivo dessa etapa é definir o problema e torná-lo conhecido por meio de informações de qualidade e que geram insights para a mudança.

'''2) Contemplação''' (“ok, talvez exista um problema.”): No segundo estágio, as pessoas estão começando a reconhecer que seu comportamento é problemático e começam a olhar para os prós e contras de suas ações. Aqui, o objetivo é também analisar os benefícios de uma potencial mudança.

'''3) Preparação''' (“me sinto pronto”): Toda ação exige um bom planejamento. Nessa etapa, o objetivo é compreender quais são os pequenos passos possíveis em direção a uma grande mudança de comportamento, bem como tornar palpáveis algumas das dificuldades que possam vir a ser enfrentadas.

'''4) Ação''' (“vou agir”): Na quarta etapa estão as pessoas que decidem pela mudança e o principal papel do profissional é prover o suporte, definir a assistência e envolver a família. Também precisam ser educadas para uma potencial recaída.

'''5) Manutenção''' (“continue a agir!”): Nesta fase, deve haver a incorporação da mudança na rotina de vida. Cabe ao profissional trazer feedbacks positivos para as conquistas, relembrar os ganhos e benefícios do novo comportamento, prevenir recaídas.

'''6) Recaída''' (“interrompi minha ação”): o indivíduo volta ao estágio de pré-contemplação ou contemplação. Convém trazê-lo o mais rápido para a ação. Observar os gatilhos indutores dessa regressão.

== A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA ==

Atualmente, a '''Rede de atenção Psicossocial ("RAPS")''' é composta por uma ampla gama de serviços em diversos níveis visando o tratamento dos transtornos mentais, inclusive os relacionados ao uso de substâncias. .

Primeiramente, considera-se como o serviços de referência geral para a população as '''Unidades Básicas de Saúde (UBS)''', que dispõem da Estratégia de saúde da família (ESF). Em geral, estes serviços reconhecem as famílias e indivíduos em vulnerabilidade para a dependência química, fazendo o encaminhamento para os serviços secundários, especializados, que são os CAPS (Centros de Atenção Psicossociais).

Os '''CAPS - Centros de Atenção Psicossocial''' - contam com equipe especializada própria para abordar os transtornos mentais. Em municípios médios e grandes, se deve ter estruturado o CAPSad, isto é, Centros de Atenção Psicossociais voltado para indivíduos com problemas com álcool e outras drogas. Estes serviços devem ser especializados para prestar o suporte também a familiares do dependente químico, provendo psicoeducação e amenizando o sofrimento. Idealmente os CAPS que fazem o encaminhamento para a desintoxicação hospitalar, quando a abordagem ambulatorial se mostra falha. O CAPS pode também, em alguns casos, encaminhar o paciente diretamente ou após a desintoxicação para uma '''Comunidade Terapêutica''', que são instituições que acolhem indivíduos com o mesmo problema de drogadição, visando a mudança mais duradoura de hábitos num ambiente protegido de exposições. Atualmente, o estado de Santa Catarina administra cerca de 700 vagas nestas entidades, sendo que o fluxo estabelecido é que o CAPS deva fazer a solicitação pelo Sistema de Regulação (Sisreg).

Portanto, quando houver necessidade de internação de dependentes químicos, deverá ser observada a Lei 10216, que trata da proteção dos indivíduos com transtornos mentais, normativas estas que foram reforçadas na Lei Nº 11.343/2006, que trata das políticas públicas sobre drogas:

"§ '''2º A internação de dependentes de drogas somente será realizada em unidades de saúde ou hospitais gerais''', dotados de equipes multidisciplinares e deverá ser obrigatoriamente autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento no qual se dará a internação.

§ 3º São considerados 2 (dois) tipos de internação:

I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do dependente de drogas;

II - internação involuntária: aquela que se dá, sem o consentimento do dependente, a pedido de familiar ou do responsável legal ou, na absoluta falta deste, de servidor público da área de saúde, da assistência social ou dos órgãos públicos integrantes do Sisnad, com exceção de servidores da área de segurança pública, que constate a existência de motivos que justifiquem a medida."

(...)

§ 5º A internação involuntária:

(...)

III - perdurará apenas pelo tempo necessário à desintoxicação, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, tendo seu término determinado pelo médico responsável;"

Ou seja, a Lei já diz que não é permitida realizar qualquer tipo de encerramento ou privação da liberdade do paciente com dependência química sob o pretexto de "internação". O tratamento em regime de internação, seja voluntário, involuntário ou compulsório, deve se dar em ambiente médico. Devem ser observadas as Resolução Conselho Federal de Medicina, tais como a de No. . 1980/11, que definiu que estabelecimentos de saúde, também chamados de serviços de saúde ou unidades de saúde, são aqueles onde se exerçam atividades de diagnóstico e tratamento, visando a promoção, proteção e recuperação da saúde e que sejam de direção técnica de médicos.

'''Fase de reabilitação em dependência química grave - As Comunidades Terapêuticas'''

Existem diversas instituições que agem na área da prevenção terciária não-médica, por autoajuda, de forma eletiva (opcional), criando condições para que pessoas mudem seu estilo de vida e deixem de conviver em ambientes que os induzam ao abuso de drogas. Também auxiliam na promoção de comportamentos mais adequados que auxiliam na prevenção de recaídas. Estas instituições não são hospitais e nem clínicas de saúde - mas sim instituição de permanência mais longa com características eminentemente psicossociais.

Em geral, foram denominadas "Comunidades Terapêuticas", dado seu caráter comunitários, isto é, convivência de indivíduos semelhantes (dependentes químicos), convivendo e auxiliando-se mutuamente para buscar a sobriedade e mudanças do estilo de vida.

As comunidades terapêuticas não estão, portanto, sob o crivo de unidades de saúde, mas são de interesse da área da saúde porque importantes para a reabilitação psicossocial do dependente químico em estágio grave, quando se rompeu vínculos de trabalho, família, além de outros diversos prejuízos biopsicossociais.

Há uma série de regulamentações sociais e sanitárias para o funcionamento da Comunidades terapêuticas. É necessário um responsável técnico, geralmente psicólogo, sendo de boa praxe a presença de médico, enfermeira e assistente social para suporte ambulatorial aos internos. O fato de ter equipes de saúde que atendam seus hóspedes não as transforma em hospital, em clínica ou em consultório. Da mesma que uma penitenciária, um aeroporto ou um supermercado que mantenha contrato com um médico para eventualmente atender seus funcionários e clientes, não os transformam, por isso, em estabelecimentos de saúde.

Com as modificações na Lei 11.343/2006, pela Lei Nº 13.840/2019, ficou bastante regulamento a forma de o acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica:.

''Art. 26-A. O acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica acolhedora caracteriza-se por:

I - oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência;

II - a'''desão e permanência voluntária''', formalizadas por escrito, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas;

III - ambiente residencial, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social;

IV - avaliação médica prévia;

V - elaboração de plano individual de atendimento na forma do art. 23-B desta Lei; e

VI - '''vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas'''.

§ 1º Não são elegíveis para o acolhimento as pessoas com comprometimentos biológicos e psicológicos de natureza grave que mereçam atenção médico-hospitalar contínua ou de emergência, caso em que deverão ser encaminhadas à rede de saúde.''

Este último ponto, bastante importante e prático, coaduna com o fato de que '''comunidades terapêuticas não são alternativas para o devido atendimento médico hospitalar'''.

As comunidades terapêutica podem contar com o apoio do CAPS municipal para atender ambulatoriamente os acolhidos, inclusive podendo estes participar das oficinas e terapias ofertadas no CAPS do município que está sediada a Comunidade terapêutica. Posteriormente, após a saída da instituição é o CAPS do município de residência do paciente quem o recebe Nota-se, portanto, que o CAPS é o serviço de referência para o paciente com problemas relacionados ao uso de drogas, não bastando apenas a desintoxicação e período de acolhimento em comunidade terapêutica, mas é imprescindível a regularidade no tratamento que visa prevenção de recaídas ou ao menos a redução de danos.

Para maiores detalhes, vide: http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Comunidades_terapêuticas

== CONCLUSÕES E QUESTÕES PRÁTICOS ==

Pelo exposto, pode-se verificar que existe uma ampla rede de serviços disponíveis para o tratamento do indivíduo motivado para a mudança. O que muitas vezes ocorre é que o tratamento tende a não ter sucesso sem a fundamental motivação do paciente, comumente gerando ações judiciais contra os entes estaduais.

Vejamos ainda que a complexidade dos serviços que compõe a RAPS não podem ser equiparadas a serviços únicos da esfera privada. Por exemplo, decisões judiciais de manter um indivíduo internado em uma clínica privada por longos meses, além de não tem corroboração científica de maior eficácia, não têm respaldo legal (especialmente quando exceder 90 dias), além de comprometer os pilares de equidade e financiamento do sistema.

Neste sentido, é muito importante abordar a importância do tratamento ambulatorial. Muito importante, para avançar da fase priomordial do tratamento em dependência química é '''o envolvimento dos "codependentes"''', em geral familiares. A codependência é um fenômeno não exclusivo da dependência química, mas é aqui que mais se observam tais influências. Trata-se de perturbações emocionais nos indivíduos que não são os reconhecidos diretamente com a doença (no caso, a drogadição), mas que com ele se relaciona de forma complexa, que, além de não conseguir se desvincular ou mesmo estabelecer um relacionamento saudável, atua de forma a propagar o comportamento de drogadição. Ou seja, os codependentes são "dependentes" junto com o adicto, só que afetivamente e não das substâncias em si, pois há uma relação afetiva patológica, na qual um utiliza a fragilidade do outro como justificativas para permanecer no ciclo de dependência química e cuidados. Por isso, é tão importante a abordagem integral da dependência química, onde se pode atuar sobre o comportamento patológico também do codependente, fornecendo recursos para que se reconheça e interrompa o padrão de satisfação que ocorre quando se coloca o "salvador" do adicto, que por fim leva a manutenção do ciclo vicioso e o codependente também deixa de viver sua própria vida e sonhos em função do outro.

== REFERÊNCIAS ==

CREMESP/AMB. Usuários de Substâncias Psicoativas. Abordagem, diagnóstico e Tratamento. Coord, Ronaldo Laranjeira et AL. 2ª ed. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo / Associação Méeica Brasileira, 2003.

DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais. 4 ed, ver. Porto Alegre: Artmed, 2003.

LEMOS, T. Ações e efeitos das drogas de abuso. In: PARANÁ. Secretaria de Estado da Educação do Paraná. Prevenção ao Uso Indevido de Drogas. Curitiba: SEED, 2008. (Série Cadernos Temáticos dos Desafios Educacionais Contemporâneos, 3)

LEMOS, T.; ZALESKI, M. As principais drogas: como elas agem e quais seus efeitos. In: PINSKY, I.; BESSA, M. A. (Orgs.). Adolescência e drogas. São Paulo: Contexto, 2004.

RIBEIRO, Marcelo; FIGLIE, Neliana Buzi; LARANJEIRA, Ronaldo. Organização de Serviços de Tratamento para a Dependência Química. In: FIGLIE, Neliana Buzi; BORDIN, Selma; LARANJEIRA, Ronaldo. Aconselhamento em Dependência Química. São Paulo: Roca, 2004.

Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed; 1993

Dependência química

2023-07-27T12:54:03Z

Anonimo: /* A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA */

== INTRODUÇÃO ==

O conceito de droga de abuso está relacionado àquelas substâncias que podem desencadear no indivíduo a autoadministração repetida, resultando em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo, que são as principais manifestações da síndrome de dependência química.

As drogas de abuso podem ocasionar uma diversidade de situações clinicamente importantes e que podem necessitar de intervenção médica. Além dos problemas psicossociais decorrentes do uso, abuso e dependência química, a exposição às drogas determinam graus variáveis de intoxicação. Na realidade, o usuário, quando utiliza uma droga, busca o efeito tóxica da substância. Algumas drogas, quando usadas em dose elevada, podem ocasionar uma intoxicação aguda grave (overdose). O uso continuado de uma droga, geralmente associado à dependência química, ocasiona um estado crônico de intoxicação, que está associado a uma ampla manifestação clinica devido comprometimento de órgãos e sistemas.

Portanto, antes de se tornar um dependente, o indivíduo passa por uma linha contínua de padrões de uso que vão agravando-se até o estado de dependência. De modo geral, diferencia-se o usuário com consumo de baixo risco daquele com uso nocivo quando passa a apresentar problemas relacionados ao uso.

Conceitua-se usuário abusivo aquele que faz uso de quantidades significativas da substância, porém, não apresenta os critérios para dependência química. Em geral, este é o indivíduo que está prestes a desenvolver a síndrome de dependência, e comumente apresenta padrão de uso nocivo. Por exemplo, indivíduos que fazem uso esporádico de substâncias, podendo envolver-se em brigas, acidentes, faltas ao serviço, ou ter problemas de saúde, física ou mental, podem enquadrar-se no padrão de uso nocivo para a saúde.

O fato de alguém ser usuário de substâncias químicas, sejam elas a nicotina, a cafeína, o álcool etílico ou as ilegais, não é fenômeno que obrigatoriamente demande assistência médica ou cuidados em saúde. As drogas ilícitas, não são, no entanto, ilícitas por coincidência, pois é muito raro, senão impossível, o indivíduo conseguir fazer uso controlado de tais substâncias, havendo potencial muito alto de desenvolver abuso, dependência química ou mesmo síndromes psicóticas nas intoxicações. As drogas de abuso têm ainda potencial de deflagrar outras doenças diversas, não somente a síndrome de abstinência, mas também psicoses agudas e crônicas, distúrbios cognitivos, e outras doenças médicas gerais, tais como eventos vasculares muito comuns no uso de cocaína (AVC e infarto do miocárdio). Aqui cabe comentar sobre o álcool, droga lícita que também tem potencial devastador, com uma das síndromes de abstinência mais graves ("delirium tremens"), além de degradação do tecido nervoso, que ocorre na síndrome de Korsakov e demências

== EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO ==

As drogas de abuso podem ser classificadas didaticamente em "estimulantes", "depressoras" e "alucinógenas", embora sabe-se que dependendo da droga e do organismo possam ocorrer efeitos paradoxais ou as drogas terem efeitos combinados.

De modo geral, as drogas de efeito estimulante, como é o caso da cocaína, crack, tabaco e anfetaminas, têm ação revigorante e euforizante. Tendem a ocasionar, na intoxicação aguda, sinais de exaltação do humor, aumento da atividade psicomotora, inquietude, além de aumento de função cárdio-respiratória. Deste modo, nas intoxicações crônicas, o indivíduo fica mais desperto, tem dificuldades de relaxar, apresenta manifestações de ansiedade, redução do apetite, emagrecimento. Nas intoxicação aguda grave, podem ocasionar psicose, geralmente de características paranóides (persecutoriedade). As mortes por overdose, geralmente estão relacionadas à eventos cárdio-vasculares (isquemia e infartos).

As drogas de efeito depressor, como o álcool, medicamentos barbitúricos e benzodiazepínicos, solventes inalantes e opiáceos, por outro lado, ocasionam graus progressivos de depressão do sistema nervoso central, dependendo da dose utilizada. Inicialmente e estas drogas têm efeito calmante e produzem relaxamento e desinibição. Os opióides, em particular, têm um grande poder de ocasionar dependência tendo em vista seu poder de atuação no sistema opióide endógeno, que fisiologicamente é regulado por endorfinas endógenas, substâncias que estão relacionadas à analgesia e sensação de prazer e bem-estar. A intoxicação aguda grave por drogas depressoras ocasiona diminuição progressiva do nível de consciência, podendo chegar ao coma. A morte por overdose ocorre por parada cárdio-respiratória, devido grave depressão do sistema nervoso central, é mais comum em uso de grandes quantidades de opióides intravenosos ou em tentativas de suicídio com medicamentos depressores. A intoxicação crônica tende a ocasionar distúrbios da memória e demência.

Os alucinógenos, drogas perturbadoras, são representados principalmente pelos canabinóides, LSD e êxtase, mas também por uma ampla gama de substâncias que podem ser obtidas através de cogumelos ou plantas (cactos, cipó ayahuasca) e medicamentos de efeitos anti-colinérgicos. O usuário busca, com estas substância, alterações sensopercetuais e novas experiências cognitivas. A intoxicação aguda grave geralmente é representada por uma psicose grave, na qual o indivíduo perde a capacidade de distinguir entre a experiência da intoxicação e os dados da realidade (bad trip). Mais comumente, a “viagem ruim” é representada por delírios e alucinações paranóides. O indivíduo passa a ser influenciados por ideias delirantes místicas e religiosas, além de delírios de referência e persecutórios. Comumente, a intoxicação por estas drogas desencadeia uma doença psicótica. A maioria destas drogas não é capaz de ocasionar morte por overdose, porém, não raro, ocasionam mortes indiretamente através dos efeitos psicóticos (acidentes, suicídios, homicídios). O êxtase, em particular, é uma droga que compartilha, além dos efeitos alucinógenos, também uma ação estimulante. Associada ao contexto de uso (festas rave), tende a provocar um quadro de intoxicação grave associado a hipertermia e desbalanço hidroeletrolítico.

Portanto, cada droga em particular pode ocasionar diferentes quadros clínicos, merecendo abordagem clínica específica em casos e intoxicação e síndrome de abstinência.

== A DEPENDÊNCIA QUÍMICO - DIAGNÓSTICO E CURSO ==

A dependência química é a progressão do uso abusivo continuado, no qual o usuário passa a apresentar uma síndrome oriunda da relação disfuncional que se estabeleceu do consumo da droga. O indivíduo perde o controle do início e término uso da substância, e seu organismo se torna tolerante, necessitando cada vez doses maiores da substância. Quando o consumo da substância é cessado ou reduzido, passa a apresentar sinais e sintomas físicos, mentais e comportamentais – a síndrome de abstinência, que são aliviadas com o consumo da substância.

Ou seja, o dependente químico entra num ciclo vicioso no qual precisa usar a droga para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência, e não consegue mais obter o mesmo grau de satisfação pelo uso, devido a tolerância já estabelecida.

A tolerância é mediada principalmente pelos órgãos e sistemas de metabolismo e excreção (rins, fígado e enzimas plasmáticas), e também pelas adaptações que as células nervosas realizam para adequar-se a situação de intoxicação. Em geral, as enzimas do citocromo hepático estão em maior número e mais funcionantes, determinando que a droga seja metabolizada com mais rapidez, da mesma forma com que os rins podem acelerar a excreção da droga e seus metabólitos. No sistema nervoso central, os sistemas enzimáticos também podem estar mais atuantes para reduzir o efeito das drogas nos neurônios, que também passam a apresentar alterações na expressão de receptores. Todas estas alterações tendem a fazer com que o dependente químico passe a utilizar gradativamente maiores quantidades das drogas para obter os mesmos efeitos.

Estas mesmas adaptações que buscam proteger o organismo da intoxicação aguda, tendem a ocasionar os sintomas da síndrome de abstinência, que estão relacionadas ao comportamento compulsivo de busca da substância. Progressivamente, a droga passa a ser a maior prioridade para o indivíduo, ou seja, suas atividades mais relevantes estão relacionadas a forma como conseguirá adquirir a droga, como fará o uso, recuperando-se de seus efeitos, e perdendo o controle da interrupção do uso. Deste modo, passa a deixar de realizar seus compromissos e atividades: começa a faltar trabalho, deixa de comparecer em compromissos sociais, abandona seus hobbies e esportes. E também persiste no uso mesmo diante de sinais de comprometimento biológico, como p. ex., lesões nas narinas, esofagite, problemas pulmonares, etc.

Com o agravamento, a tendência é de afastamento do lar, ocorrência de conflitos intrafamiliares e também em outros meios sociais, problemas com a justiça devido ao porte ou tráfico de substância, podendo, em alguns casos, ficar dias longe de casa ou mesmo passar a morar nas ruas. Mesmo consciente das consequências negativas do consumo da substância, o dependente químico grave persiste no uso.

Uma vez instalada a síndrome de dependência, mesmo com o tratamento de desintoxicação, ela pode surgir rapidamente com o retorno ao uso. Ou seja, uma dependência que levou meses ou anos para se estabelecer pode reinstalar-se em poucos dias num indivíduo que tem história prévia de dependência química.

== ETIOPAGENIA ==

Basicamente, existem quatro teorias básicas que tentam explicar a complexidade das causas da dependência química: o modelo de doença, o modelo comportamental, o psicanalítico e o familiar.

O modelo de doença entende a dependência química como herdada biologicamente, ou seja, que existe uma susceptibilidade genética aos efeitos das drogas de abuso. Também deste modelo se busca compreender o uso de drogas como uma tentativa de automedicação para transtornos mentais latentes.

Da teoria comportamental, emergiu o modelo de comportamento aprendido, de que os comportamentos dos usuários de drogas são condicionados por reforçadores positivos ou negativos, modelados pela imitação de comportamentos de outros usuários e outros fenômenos de grupo.

A teoria psicanalítica busca compreender aspectos inconscientes envolvidos no uso e dependência química, partindo da formulação de hipóteses iniciais, como por exemplo, de vulnerabilidade da autoestima, fixações em períodos precoce do desenvolvimento, déficits afetivos, intolerância a frustrações, prejuízos nas habilidades de autoproteção, etc.
As teorias sistêmicas buscam encontrar fatores desencadeantes e de manutenções do consumo de drogas na dinâmica familiar, entendendo o uso da droga como um sintoma de uma interação familiar disfuncional.

Não existe um modelo definitivo que explique o uso e dependência de drogas, pois é consensual que a origem é biopsicossocial, ou seja, envolve toda uma complexa interação dos fatores de biológicos, da constituição física e psicológica, fatores ambientais, socioculturais, e familiares, etc, que também irão variar de individuo para indivíduo. Estudos populacionais demonstram que das pessoas que fazem uso nocivo do álcool, por exemplo, 60% progredirão para a dependência nos próximos 2 anos; 20% voltarão para o uso considerado normal; e 20% ficarão dependentes.

Não existe nenhum fator que determine, de antemão, quais as pessoas que se tornarão dependentes. Existem, sim, fatores de risco e outros de proteção que podem indicar pessoas com grau maior de vulnerabilidade:

'''Fatores Individuais'''

- De proteção: Habilidades sociais; Cooperação; Capacidade resolutiva; Vínculos pessoais; Vínculos institucionais; Ética e valores morais; Autonomia, auto-estima.

- De risco: Insegurança; Insatisfação; Curiosidade; Busca de emoções / prazer; Comorbidades: transtornos psiquiátricos e outras doenças.

'''Fatores Familiares'''

- De proteção: Definição de papeis; Hierarquia; Companheirismo; Envolvimento afetivo; Monitoramento; Regras de conduta claras; Respeito aos ritos familiares; Harmonia conjugal.

- De Risco: Autoritarismo; Permissividade / negligência; Pais ou irmãos que fumam, bebem ou usam outras drogas; Pais ou irmãos que sofrem de transtornos mentais ou doenças crônicas; Conflito entre os pais.

'''Fatores Escolares / Profissionais'''

- De proteção: Bom desempenho; Boa adaptação; Oportunidades de participação; Desafios; Vínculo afetivo; Exploração de talentos pessoais; Descoberta e construção de um projeto de vida; Prazer em aprender; Realização pessoal.

- De risco: Mau desempenho; Falta de regras claras; Baixa expectativa em relação aos alunos; Exclusão social; Falta de vínculos afetivos; Autoritarismo; Permissividade; Falta de infra-estrutura; “Clubes” (identificação de grupo).

'''Fatores Sociais'''

- De proteção: Respeito às leis sociais; Credibilidade da mídia; Trabalho; Lazer; Justiça social; Informação sobre drogas; Organização comunitária; Afetividade comunitária; Mobilização social; Boas relações interpessoais.

- De risco: Violência; Desvalorização do poder público e descrença nas instituições; Falta de recursos para prevenção e tratamento; Desemprego e/ou falta de lazer; Modismos; Falta de informação; Uso indiscriminado de medicamentos.

'''Fatores Relacionados à Droga'''

- De proteção: Informações adequadas; Regras e controle para consumo; Dificuldade de acesso.

- De risco: Disponibilidade para compra; Fácil acesso; Propaganda; Efeito de prazer (recompensa)

== NEUROBIOLOGIA ==

A dependência química pode ser compreendida através das alterações cerebrais provocadas diretamente e indiretamente pela ação da droga nas diversas regiões do encéfalo.

O cérebro dos animais mais desenvolvidos desenvolveu regiões específicas para a sensação de prazer. É a busca de prazer que impulsiona a comer, beber água, copular. O ser humano é capaz ainda de obter prazer através de praticar um esporte, ouvir uma música, etc. As drogas de abuso são outra possibilidade não fisiológica de se obter prazer.

O ''sistema de recompensa cerebral'' situa-se no centro do encéfalo, e compreende a área tegumentar ventral, no tronco encefálico, o núcleo accumbens, o córtex pré-frontal, e as estruturas do sistema límbico. Esta última, responsável pelas emoções, compreende o giro e istmo do cíngulo, giro parahipocampal, hipocampo, hipotálamo, núcleos anteriores do tálamo, epitálamo, área septal, corpo amigdaloide e núcleos do tronco encefálico.

Todas as sensações prazerosas estão relacionadas à liberação principalmente de dopamina no sistema de recompensa cerebral. O circuito de recompensa cerebral, basicamente, consiste em estímulos que parte da área tegumentar ventral, no tronco encefálico, para o núcelo accumbens e o corte pré-frontal, áreas que intercomunicam com as demais estruturas do sistema límbico, sendo a dopamina o principal neurotransmissor desta via.

O que diferencia as sensações obtidas de estímulos distintos (seja recompensas naturais ou por drogas) é a capacidade que cada estímulo tem de provocar liberação de dopamina no sistema de recompensa cerebral. As drogas dopaminérgicas, como é o caso da cocaína e seus derivados, tem ação direta sobre este sistema, o que pode estar relacionado com a grande capacidade de ocasionar dependência. O crack, em particular, tende a agir de forma quase imediata quando inalada, levando a tamanha excitabilidade neuronal no sistema de recompensa que aduz-se que cerca de bastam ser usada em quatro ocasiões que o indivíduo torna-se dependente.

== AVALIAÇÃO E MANEJO ==

O reconhecimento o padrão de uso do usuário é importante para determinar o manejo do caso. O profissional de saúde deve estar atento para identificar todos os indivíduos com um padrão de uso nocivo ou abusivo, e aproveitar a oportunidade para fornecer psicoeducação e informação em saúde.

A síndrome de dependência química é uma situação mais severa, geralmente um continuum do uso eventual e do uso abusivo. Os casos de leve dependência química podem ser mais difíceis de serem reconhecidas. O profissional de saúde deve se estar atento para identificar os sinais e sintomas de uma intoxicação aguda, assim como o quadro clínico-comportamental que pode estar relacionados à síndrome de dependência.

Espera-se que os profissionais de saúde que atuam na demanda espontânea (hospitais gerais, pronto atendimento) estejam aptos a aplicar uma intervenção breve pautada na entrevista motivacional, ou seja, buscando fazer com que o indivíduo perceba os prejuízos do uso da droga e busque auxílio para redução de danos e abstinência.

Na avaliação inicial do dependente químico, deve-ser buscar em qual estágio de prontidão para mudança que se encontra. Basicamente, a postura do profissional frente um indivíduo nos estágios mais precoces (pré-contemplação e contemplação) é motivá-lo para passar para as etapas seguintes, determinação e ação. Também de acordo com o estágio de motivação é possível traçar um planejamento:

'''1) Pré-contemplação''' (“que problema?”): Aqui, as pessoas nem sempre têm consciência de que seu comportamento pode ser problemático ou trazer prejuízos para sua saúde. O principal objetivo dessa etapa é definir o problema e torná-lo conhecido por meio de informações de qualidade e que geram insights para a mudança.

'''2) Contemplação''' (“ok, talvez exista um problema.”): No segundo estágio, as pessoas estão começando a reconhecer que seu comportamento é problemático e começam a olhar para os prós e contras de suas ações. Aqui, o objetivo é também analisar os benefícios de uma potencial mudança.

'''3) Preparação''' (“me sinto pronto”): Toda ação exige um bom planejamento. Nessa etapa, o objetivo é compreender quais são os pequenos passos possíveis em direção a uma grande mudança de comportamento, bem como tornar palpáveis algumas das dificuldades que possam vir a ser enfrentadas.

'''4) Ação''' (“vou agir”): Na quarta etapa estão as pessoas que decidem pela mudança e o principal papel do profissional é prover o suporte, definir a assistência e envolver a família. Também precisam ser educadas para uma potencial recaída.

'''5) Manutenção''' (“continue a agir!”): Nesta fase, deve haver a incorporação da mudança na rotina de vida. Cabe ao profissional trazer feedbacks positivos para as conquistas, relembrar os ganhos e benefícios do novo comportamento, prevenir recaídas.

'''6) Recaída''' (“interrompi minha ação”): o indivíduo volta ao estágio de pré-contemplação ou contemplação. Convém trazê-lo o mais rápido para a ação. Observar os gatilhos indutores dessa regressão.

== A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA ==

Atualmente, a '''Rede de atenção Psicossocial ("RAPS")''' é composta por uma ampla gama de serviços em diversos níveis visando o tratamento dos transtornos mentais, inclusive os relacionados ao uso de substâncias. .

Primeiramente, considera-se como o serviços de referência geral para a população as '''Unidades Básicas de Saúde (UBS)''', que dispõem da Estratégia de saúde da família (ESF). Em geral, estes serviços reconhecem as famílias e indivíduos em vulnerabilidade para a dependência química, fazendo o encaminhamento para os serviços secundários, especializados, que são os CAPS (Centros de Atenção Psicossociais).

Os '''CAPS - Centros de Atenção Psicossocial''' - contam com equipe especializada própria para abordar os transtornos mentais. Em municípios médios e grandes, se deve ter estruturado o CAPSad, isto é, Centros de Atenção Psicossociais voltado para indivíduos com problemas com álcool e outras drogas. Estes serviços devem ser especializados para prestar o suporte também a familiares do dependente químico, provendo psicoeducação e amenizando o sofrimento. Idealmente os CAPS que fazem o encaminhamento para a desintoxicação hospitalar, quando a abordagem ambulatorial se mostra falha. O CAPS pode também, em alguns casos, encaminhar o paciente diretamente ou após a desintoxicação para uma '''Comunidade Terapêutica''', que são instituições que acolhem indivíduos com o mesmo problema de drogadição, visando a mudança mais duradoura de hábitos num ambiente protegido de exposições. Atualmente, o estado de Santa Catarina administra cerca de 700 vagas nestas entidades, sendo que o fluxo estabelecido é que o CAPS deva fazer a solicitação pelo Sistema de Regulação (Sisreg).

Portanto, quando houver necessidade de internação de dependentes químicos, deverá ser observada a Lei 10216, que trata da proteção dos indivíduos com transtornos mentais, normativas estas que foram reforçadas na Lei Nº 11.343/2006, que trata das políticas públicas sobre drogas:

"§ '''2º A internação de dependentes de drogas somente será realizada em unidades de saúde ou hospitais gerais''', dotados de equipes multidisciplinares e deverá ser obrigatoriamente autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento no qual se dará a internação.

§ 3º São considerados 2 (dois) tipos de internação:

I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do dependente de drogas;

II - internação involuntária: aquela que se dá, sem o consentimento do dependente, a pedido de familiar ou do responsável legal ou, na absoluta falta deste, de servidor público da área de saúde, da assistência social ou dos órgãos públicos integrantes do Sisnad, com exceção de servidores da área de segurança pública, que constate a existência de motivos que justifiquem a medida."

(...)

§ 5º A internação involuntária:

(...)

III - perdurará apenas pelo tempo necessário à desintoxicação, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, tendo seu término determinado pelo médico responsável;"

Ou seja, a Lei já diz que não é permitida realizar qualquer tipo de encerramento ou privação da liberdade do paciente com dependência química sob o pretexto de "internação". O tratamento em regime de internação, seja voluntário, involuntário ou compulsório, deve se dar em ambiente médico. Devem ser observadas as Resolução Conselho Federal de Medicina, tais como a de No. . 1980/11, que definiu que estabelecimentos de saúde, também chamados de serviços de saúde ou unidades de saúde, são aqueles onde se exerçam atividades de diagnóstico e tratamento, visando a promoção, proteção e recuperação da saúde e que sejam de direção técnica de médicos.

'''Fase de reabilitação em dependência química grave - As Comunidades Terapêuticas'''

Existem diversas instituições que agem na área da prevenção terciária não-médica, por autoajuda, de forma eletiva (opcional), criando condições para que pessoas mudem seu estilo de vida e deixem de conviver em ambientes que os induzam ao abuso de drogas. Também auxiliam na promoção de comportamentos mais adequados que auxiliam na prevenção de recaídas. Estas instituições não são hospitais e nem clínicas de saúde - mas sim instituição de permanência mais longa com características eminentemente psicossociais.

Em geral, foram denominadas "Comunidades Terapêuticas", dado seu caráter comunitários, isto é, convivência de indivíduos semelhantes (dependentes químicos), convivendo e auxiliando-se mutuamente para buscar a sobriedade e mudanças do estilo de vida.

As comunidades terapêuticas não estão, portanto, sob o crivo de unidades de saúde, mas são de interesse da área da saúde porque importantes para a reabilitação psicossocial do dependente químico em estágio grave, quando se rompeu vínculos de trabalho, família, além de outros diversos prejuízos biopsicossociais.

Há uma série de regulamentações sociais e sanitárias para o funcionamento da Comunidades terapêuticas. É necessário um responsável técnico, geralmente psicólogo, sendo de boa praxe a presença de médico, enfermeira e assistente social para suporte ambulatorial aos internos. O fato de ter equipes de saúde que atendam seus hóspedes não as transforma em hospital, em clínica ou em consultório. Da mesma que uma penitenciária, um aeroporto ou um supermercado que mantenha contrato com um médico para eventualmente atender seus funcionários e clientes, não os transformam, por isso, em estabelecimentos de saúde.

Com as modificações na Lei 11.343/2006, pela Lei Nº 13.840/2019, ficou bastante regulamento a forma de o acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica:.

Art. 26-A. O acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica acolhedora caracteriza-se por:

I - oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência;

II - a'''desão e permanência voluntária''', formalizadas por escrito, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas;

III - ambiente residencial, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social;

IV - avaliação médica prévia;

V - elaboração de plano individual de atendimento na forma do art. 23-B desta Lei; e

VI - '''vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas'''.

§ 1º Não são elegíveis para o acolhimento as pessoas com comprometimentos biológicos e psicológicos de natureza grave que mereçam atenção médico-hospitalar contínua ou de emergência, caso em que deverão ser encaminhadas à rede de saúde.

Este último ponto, bastante importante e prático, coaduna com o fato de que '''comunidades terapêuticas não são alternativas para o devido atendimento médico hospitalar'''.

As comunidades terapêutica podem contar com o apoio do CAPS municipal para atender ambulatoriamente os acolhidos, inclusive podendo estes participar das oficinas e terapias ofertadas no CAPS do município que está sediada a Comunidade terapêutica. Posteriormente, após a saída da instituição é o CAPS do município de residência do paciente quem o recebe Nota-se, portanto, que o CAPS é o serviço de referência para o paciente com problemas relacionados ao uso de drogas, não bastando apenas a desintoxicação e período de acolhimento em comunidade terapêutica, mas é imprescindível a regularidade no tratamento que visa prevenção de recaídas ou ao menos a redução de danos.

Para maiores detalhes, vide: http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Comunidades_terapêuticas

== REFERÊNCIAS ==

CREMESP/AMB. Usuários de Substâncias Psicoativas. Abordagem, diagnóstico e Tratamento. Coord, Ronaldo Laranjeira et AL. 2ª ed. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo / Associação Méeica Brasileira, 2003.

DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais. 4 ed, ver. Porto Alegre: Artmed, 2003.

LEMOS, T. Ações e efeitos das drogas de abuso. In: PARANÁ. Secretaria de Estado da Educação do Paraná. Prevenção ao Uso Indevido de Drogas. Curitiba: SEED, 2008. (Série Cadernos Temáticos dos Desafios Educacionais Contemporâneos, 3)

LEMOS, T.; ZALESKI, M. As principais drogas: como elas agem e quais seus efeitos. In: PINSKY, I.; BESSA, M. A. (Orgs.). Adolescência e drogas. São Paulo: Contexto, 2004.

RIBEIRO, Marcelo; FIGLIE, Neliana Buzi; LARANJEIRA, Ronaldo. Organização de Serviços de Tratamento para a Dependência Química. In: FIGLIE, Neliana Buzi; BORDIN, Selma; LARANJEIRA, Ronaldo. Aconselhamento em Dependência Química. São Paulo: Roca, 2004.

Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed; 1993

Dependência química

2023-07-27T12:37:30Z

Anonimo: /* INTRODUÇÃO */

== INTRODUÇÃO ==

O conceito de droga de abuso está relacionado àquelas substâncias que podem desencadear no indivíduo a autoadministração repetida, resultando em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo, que são as principais manifestações da síndrome de dependência química.

As drogas de abuso podem ocasionar uma diversidade de situações clinicamente importantes e que podem necessitar de intervenção médica. Além dos problemas psicossociais decorrentes do uso, abuso e dependência química, a exposição às drogas determinam graus variáveis de intoxicação. Na realidade, o usuário, quando utiliza uma droga, busca o efeito tóxica da substância. Algumas drogas, quando usadas em dose elevada, podem ocasionar uma intoxicação aguda grave (overdose). O uso continuado de uma droga, geralmente associado à dependência química, ocasiona um estado crônico de intoxicação, que está associado a uma ampla manifestação clinica devido comprometimento de órgãos e sistemas.

Portanto, antes de se tornar um dependente, o indivíduo passa por uma linha contínua de padrões de uso que vão agravando-se até o estado de dependência. De modo geral, diferencia-se o usuário com consumo de baixo risco daquele com uso nocivo quando passa a apresentar problemas relacionados ao uso.

Conceitua-se usuário abusivo aquele que faz uso de quantidades significativas da substância, porém, não apresenta os critérios para dependência química. Em geral, este é o indivíduo que está prestes a desenvolver a síndrome de dependência, e comumente apresenta padrão de uso nocivo. Por exemplo, indivíduos que fazem uso esporádico de substâncias, podendo envolver-se em brigas, acidentes, faltas ao serviço, ou ter problemas de saúde, física ou mental, podem enquadrar-se no padrão de uso nocivo para a saúde.

O fato de alguém ser usuário de substâncias químicas, sejam elas a nicotina, a cafeína, o álcool etílico ou as ilegais, não é fenômeno que obrigatoriamente demande assistência médica ou cuidados em saúde. As drogas ilícitas, não são, no entanto, ilícitas por coincidência, pois é muito raro, senão impossível, o indivíduo conseguir fazer uso controlado de tais substâncias, havendo potencial muito alto de desenvolver abuso, dependência química ou mesmo síndromes psicóticas nas intoxicações. As drogas de abuso têm ainda potencial de deflagrar outras doenças diversas, não somente a síndrome de abstinência, mas também psicoses agudas e crônicas, distúrbios cognitivos, e outras doenças médicas gerais, tais como eventos vasculares muito comuns no uso de cocaína (AVC e infarto do miocárdio). Aqui cabe comentar sobre o álcool, droga lícita que também tem potencial devastador, com uma das síndromes de abstinência mais graves ("delirium tremens"), além de degradação do tecido nervoso, que ocorre na síndrome de Korsakov e demências

== EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO ==

As drogas de abuso podem ser classificadas didaticamente em "estimulantes", "depressoras" e "alucinógenas", embora sabe-se que dependendo da droga e do organismo possam ocorrer efeitos paradoxais ou as drogas terem efeitos combinados.

De modo geral, as drogas de efeito estimulante, como é o caso da cocaína, crack, tabaco e anfetaminas, têm ação revigorante e euforizante. Tendem a ocasionar, na intoxicação aguda, sinais de exaltação do humor, aumento da atividade psicomotora, inquietude, além de aumento de função cárdio-respiratória. Deste modo, nas intoxicações crônicas, o indivíduo fica mais desperto, tem dificuldades de relaxar, apresenta manifestações de ansiedade, redução do apetite, emagrecimento. Nas intoxicação aguda grave, podem ocasionar psicose, geralmente de características paranóides (persecutoriedade). As mortes por overdose, geralmente estão relacionadas à eventos cárdio-vasculares (isquemia e infartos).

As drogas de efeito depressor, como o álcool, medicamentos barbitúricos e benzodiazepínicos, solventes inalantes e opiáceos, por outro lado, ocasionam graus progressivos de depressão do sistema nervoso central, dependendo da dose utilizada. Inicialmente e estas drogas têm efeito calmante e produzem relaxamento e desinibição. Os opióides, em particular, têm um grande poder de ocasionar dependência tendo em vista seu poder de atuação no sistema opióide endógeno, que fisiologicamente é regulado por endorfinas endógenas, substâncias que estão relacionadas à analgesia e sensação de prazer e bem-estar. A intoxicação aguda grave por drogas depressoras ocasiona diminuição progressiva do nível de consciência, podendo chegar ao coma. A morte por overdose ocorre por parada cárdio-respiratória, devido grave depressão do sistema nervoso central, é mais comum em uso de grandes quantidades de opióides intravenosos ou em tentativas de suicídio com medicamentos depressores. A intoxicação crônica tende a ocasionar distúrbios da memória e demência.

Os alucinógenos, drogas perturbadoras, são representados principalmente pelos canabinóides, LSD e êxtase, mas também por uma ampla gama de substâncias que podem ser obtidas através de cogumelos ou plantas (cactos, cipó ayahuasca) e medicamentos de efeitos anti-colinérgicos. O usuário busca, com estas substância, alterações sensopercetuais e novas experiências cognitivas. A intoxicação aguda grave geralmente é representada por uma psicose grave, na qual o indivíduo perde a capacidade de distinguir entre a experiência da intoxicação e os dados da realidade (bad trip). Mais comumente, a “viagem ruim” é representada por delírios e alucinações paranóides. O indivíduo passa a ser influenciados por ideias delirantes místicas e religiosas, além de delírios de referência e persecutórios. Comumente, a intoxicação por estas drogas desencadeia uma doença psicótica. A maioria destas drogas não é capaz de ocasionar morte por overdose, porém, não raro, ocasionam mortes indiretamente através dos efeitos psicóticos (acidentes, suicídios, homicídios). O êxtase, em particular, é uma droga que compartilha, além dos efeitos alucinógenos, também uma ação estimulante. Associada ao contexto de uso (festas rave), tende a provocar um quadro de intoxicação grave associado a hipertermia e desbalanço hidroeletrolítico.

Portanto, cada droga em particular pode ocasionar diferentes quadros clínicos, merecendo abordagem clínica específica em casos e intoxicação e síndrome de abstinência.

== A DEPENDÊNCIA QUÍMICO - DIAGNÓSTICO E CURSO ==

A dependência química é a progressão do uso abusivo continuado, no qual o usuário passa a apresentar uma síndrome oriunda da relação disfuncional que se estabeleceu do consumo da droga. O indivíduo perde o controle do início e término uso da substância, e seu organismo se torna tolerante, necessitando cada vez doses maiores da substância. Quando o consumo da substância é cessado ou reduzido, passa a apresentar sinais e sintomas físicos, mentais e comportamentais – a síndrome de abstinência, que são aliviadas com o consumo da substância.

Ou seja, o dependente químico entra num ciclo vicioso no qual precisa usar a droga para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência, e não consegue mais obter o mesmo grau de satisfação pelo uso, devido a tolerância já estabelecida.

A tolerância é mediada principalmente pelos órgãos e sistemas de metabolismo e excreção (rins, fígado e enzimas plasmáticas), e também pelas adaptações que as células nervosas realizam para adequar-se a situação de intoxicação. Em geral, as enzimas do citocromo hepático estão em maior número e mais funcionantes, determinando que a droga seja metabolizada com mais rapidez, da mesma forma com que os rins podem acelerar a excreção da droga e seus metabólitos. No sistema nervoso central, os sistemas enzimáticos também podem estar mais atuantes para reduzir o efeito das drogas nos neurônios, que também passam a apresentar alterações na expressão de receptores. Todas estas alterações tendem a fazer com que o dependente químico passe a utilizar gradativamente maiores quantidades das drogas para obter os mesmos efeitos.

Estas mesmas adaptações que buscam proteger o organismo da intoxicação aguda, tendem a ocasionar os sintomas da síndrome de abstinência, que estão relacionadas ao comportamento compulsivo de busca da substância. Progressivamente, a droga passa a ser a maior prioridade para o indivíduo, ou seja, suas atividades mais relevantes estão relacionadas a forma como conseguirá adquirir a droga, como fará o uso, recuperando-se de seus efeitos, e perdendo o controle da interrupção do uso. Deste modo, passa a deixar de realizar seus compromissos e atividades: começa a faltar trabalho, deixa de comparecer em compromissos sociais, abandona seus hobbies e esportes. E também persiste no uso mesmo diante de sinais de comprometimento biológico, como p. ex., lesões nas narinas, esofagite, problemas pulmonares, etc.

Com o agravamento, a tendência é de afastamento do lar, ocorrência de conflitos intrafamiliares e também em outros meios sociais, problemas com a justiça devido ao porte ou tráfico de substância, podendo, em alguns casos, ficar dias longe de casa ou mesmo passar a morar nas ruas. Mesmo consciente das consequências negativas do consumo da substância, o dependente químico grave persiste no uso.

Uma vez instalada a síndrome de dependência, mesmo com o tratamento de desintoxicação, ela pode surgir rapidamente com o retorno ao uso. Ou seja, uma dependência que levou meses ou anos para se estabelecer pode reinstalar-se em poucos dias num indivíduo que tem história prévia de dependência química.

== ETIOPAGENIA ==

Basicamente, existem quatro teorias básicas que tentam explicar a complexidade das causas da dependência química: o modelo de doença, o modelo comportamental, o psicanalítico e o familiar.

O modelo de doença entende a dependência química como herdada biologicamente, ou seja, que existe uma susceptibilidade genética aos efeitos das drogas de abuso. Também deste modelo se busca compreender o uso de drogas como uma tentativa de automedicação para transtornos mentais latentes.

Da teoria comportamental, emergiu o modelo de comportamento aprendido, de que os comportamentos dos usuários de drogas são condicionados por reforçadores positivos ou negativos, modelados pela imitação de comportamentos de outros usuários e outros fenômenos de grupo.

A teoria psicanalítica busca compreender aspectos inconscientes envolvidos no uso e dependência química, partindo da formulação de hipóteses iniciais, como por exemplo, de vulnerabilidade da autoestima, fixações em períodos precoce do desenvolvimento, déficits afetivos, intolerância a frustrações, prejuízos nas habilidades de autoproteção, etc.
As teorias sistêmicas buscam encontrar fatores desencadeantes e de manutenções do consumo de drogas na dinâmica familiar, entendendo o uso da droga como um sintoma de uma interação familiar disfuncional.

Não existe um modelo definitivo que explique o uso e dependência de drogas, pois é consensual que a origem é biopsicossocial, ou seja, envolve toda uma complexa interação dos fatores de biológicos, da constituição física e psicológica, fatores ambientais, socioculturais, e familiares, etc, que também irão variar de individuo para indivíduo. Estudos populacionais demonstram que das pessoas que fazem uso nocivo do álcool, por exemplo, 60% progredirão para a dependência nos próximos 2 anos; 20% voltarão para o uso considerado normal; e 20% ficarão dependentes.

Não existe nenhum fator que determine, de antemão, quais as pessoas que se tornarão dependentes. Existem, sim, fatores de risco e outros de proteção que podem indicar pessoas com grau maior de vulnerabilidade:

'''Fatores Individuais'''

- De proteção: Habilidades sociais; Cooperação; Capacidade resolutiva; Vínculos pessoais; Vínculos institucionais; Ética e valores morais; Autonomia, auto-estima.

- De risco: Insegurança; Insatisfação; Curiosidade; Busca de emoções / prazer; Comorbidades: transtornos psiquiátricos e outras doenças.

'''Fatores Familiares'''

- De proteção: Definição de papeis; Hierarquia; Companheirismo; Envolvimento afetivo; Monitoramento; Regras de conduta claras; Respeito aos ritos familiares; Harmonia conjugal.

- De Risco: Autoritarismo; Permissividade / negligência; Pais ou irmãos que fumam, bebem ou usam outras drogas; Pais ou irmãos que sofrem de transtornos mentais ou doenças crônicas; Conflito entre os pais.

'''Fatores Escolares / Profissionais'''

- De proteção: Bom desempenho; Boa adaptação; Oportunidades de participação; Desafios; Vínculo afetivo; Exploração de talentos pessoais; Descoberta e construção de um projeto de vida; Prazer em aprender; Realização pessoal.

- De risco: Mau desempenho; Falta de regras claras; Baixa expectativa em relação aos alunos; Exclusão social; Falta de vínculos afetivos; Autoritarismo; Permissividade; Falta de infra-estrutura; “Clubes” (identificação de grupo).

'''Fatores Sociais'''

- De proteção: Respeito às leis sociais; Credibilidade da mídia; Trabalho; Lazer; Justiça social; Informação sobre drogas; Organização comunitária; Afetividade comunitária; Mobilização social; Boas relações interpessoais.

- De risco: Violência; Desvalorização do poder público e descrença nas instituições; Falta de recursos para prevenção e tratamento; Desemprego e/ou falta de lazer; Modismos; Falta de informação; Uso indiscriminado de medicamentos.

'''Fatores Relacionados à Droga'''

- De proteção: Informações adequadas; Regras e controle para consumo; Dificuldade de acesso.

- De risco: Disponibilidade para compra; Fácil acesso; Propaganda; Efeito de prazer (recompensa)

== NEUROBIOLOGIA ==

A dependência química pode ser compreendida através das alterações cerebrais provocadas diretamente e indiretamente pela ação da droga nas diversas regiões do encéfalo.

O cérebro dos animais mais desenvolvidos desenvolveu regiões específicas para a sensação de prazer. É a busca de prazer que impulsiona a comer, beber água, copular. O ser humano é capaz ainda de obter prazer através de praticar um esporte, ouvir uma música, etc. As drogas de abuso são outra possibilidade não fisiológica de se obter prazer.

O ''sistema de recompensa cerebral'' situa-se no centro do encéfalo, e compreende a área tegumentar ventral, no tronco encefálico, o núcleo accumbens, o córtex pré-frontal, e as estruturas do sistema límbico. Esta última, responsável pelas emoções, compreende o giro e istmo do cíngulo, giro parahipocampal, hipocampo, hipotálamo, núcleos anteriores do tálamo, epitálamo, área septal, corpo amigdaloide e núcleos do tronco encefálico.

Todas as sensações prazerosas estão relacionadas à liberação principalmente de dopamina no sistema de recompensa cerebral. O circuito de recompensa cerebral, basicamente, consiste em estímulos que parte da área tegumentar ventral, no tronco encefálico, para o núcelo accumbens e o corte pré-frontal, áreas que intercomunicam com as demais estruturas do sistema límbico, sendo a dopamina o principal neurotransmissor desta via.

O que diferencia as sensações obtidas de estímulos distintos (seja recompensas naturais ou por drogas) é a capacidade que cada estímulo tem de provocar liberação de dopamina no sistema de recompensa cerebral. As drogas dopaminérgicas, como é o caso da cocaína e seus derivados, tem ação direta sobre este sistema, o que pode estar relacionado com a grande capacidade de ocasionar dependência. O crack, em particular, tende a agir de forma quase imediata quando inalada, levando a tamanha excitabilidade neuronal no sistema de recompensa que aduz-se que cerca de bastam ser usada em quatro ocasiões que o indivíduo torna-se dependente.

== AVALIAÇÃO E MANEJO ==

O reconhecimento o padrão de uso do usuário é importante para determinar o manejo do caso. O profissional de saúde deve estar atento para identificar todos os indivíduos com um padrão de uso nocivo ou abusivo, e aproveitar a oportunidade para fornecer psicoeducação e informação em saúde.

A síndrome de dependência química é uma situação mais severa, geralmente um continuum do uso eventual e do uso abusivo. Os casos de leve dependência química podem ser mais difíceis de serem reconhecidas. O profissional de saúde deve se estar atento para identificar os sinais e sintomas de uma intoxicação aguda, assim como o quadro clínico-comportamental que pode estar relacionados à síndrome de dependência.

Espera-se que os profissionais de saúde que atuam na demanda espontânea (hospitais gerais, pronto atendimento) estejam aptos a aplicar uma intervenção breve pautada na entrevista motivacional, ou seja, buscando fazer com que o indivíduo perceba os prejuízos do uso da droga e busque auxílio para redução de danos e abstinência.

Na avaliação inicial do dependente químico, deve-ser buscar em qual estágio de prontidão para mudança que se encontra. Basicamente, a postura do profissional frente um indivíduo nos estágios mais precoces (pré-contemplação e contemplação) é motivá-lo para passar para as etapas seguintes, determinação e ação. Também de acordo com o estágio de motivação é possível traçar um planejamento:

'''1) Pré-contemplação''' (“que problema?”): Aqui, as pessoas nem sempre têm consciência de que seu comportamento pode ser problemático ou trazer prejuízos para sua saúde. O principal objetivo dessa etapa é definir o problema e torná-lo conhecido por meio de informações de qualidade e que geram insights para a mudança.

'''2) Contemplação''' (“ok, talvez exista um problema.”): No segundo estágio, as pessoas estão começando a reconhecer que seu comportamento é problemático e começam a olhar para os prós e contras de suas ações. Aqui, o objetivo é também analisar os benefícios de uma potencial mudança.

'''3) Preparação''' (“me sinto pronto”): Toda ação exige um bom planejamento. Nessa etapa, o objetivo é compreender quais são os pequenos passos possíveis em direção a uma grande mudança de comportamento, bem como tornar palpáveis algumas das dificuldades que possam vir a ser enfrentadas.

'''4) Ação''' (“vou agir”): Na quarta etapa estão as pessoas que decidem pela mudança e o principal papel do profissional é prover o suporte, definir a assistência e envolver a família. Também precisam ser educadas para uma potencial recaída.

'''5) Manutenção''' (“continue a agir!”): Nesta fase, deve haver a incorporação da mudança na rotina de vida. Cabe ao profissional trazer feedbacks positivos para as conquistas, relembrar os ganhos e benefícios do novo comportamento, prevenir recaídas.

'''6) Recaída''' (“interrompi minha ação”): o indivíduo volta ao estágio de pré-contemplação ou contemplação. Convém trazê-lo o mais rápido para a ação. Observar os gatilhos indutores dessa regressão.

== A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA ==

Atualmente, a Rede de atenção Psicossocial ("RAPS") é composta por uma ampla gama de serviços em diversos níveis visando o tratamento dos transtornos mentais, inclusive os relacionados ao uso de substâncias.

Primeiramente, considera-se como o serviços de referência geral para a população as Unidades Básicas de Saúde (UBS), que dispõem da Estratégia de saúde da família (ESF). Em geral, estes serviços reconhecem as famílias e indivíiduos em vulnerabilidade para a dependência química, fazendo o encaminhamento para os serviços secundários, especializados, que são os CAPS (Centros de Atenção Psicossociais).

Os CAPS contam com equipe especializada própria para abordar os transtornos mentais. Em municípios médios e grandes, se deve ter estruturado o CAPSad, isto é, Centros de Atenção Psicossociais voltado para indivíduos com problemas com álcool e outras drogas. Estes serviços devem ser especializados para prestar o suporte também a familiares do dependente químico, provendo psicoeducação e amenizando o sofrimento. Idealmente os CAPS que fazem o encaminhamento para a desintoxicação hospitalar, quando a abordagem ambulatorial se mostra falha.

Também é o CAPS quem recebe o paciente após a internação, com o devido relatório médico da alta. Pode ainda, em alguns casos, encaminhar o paciente para uma Comunidade Terapêutica, que são instituições que acolhem indivíduos com o mesmo problema de drogadição, visando a mudança mais duradoura de hábitos num ambiente protegido de exposições. Atualmente, o estado de Santa Catarina administra cerca de 700 vagas nestas entidades, sendo que o encaminhamento deve ser solicitado pelo CAPS, incluindo a solicitação ao Sisreg.

Portanto, pode-se verificar que existe uma ampla rede de serviços disponíveis para o tratamento do indivíduo motivado para a mudança. O que muitas vezes ocorre é que o tratamento tende a não ter sucesso sem a fundamental motivação do paciente, comumente gerando ações judiciais contra os entes estaduais.

Vejamos ainda que a complexidade dos serviços que compõe a RAPS não podem ser equiparadas a serviços únicos da esfera privada. Por exemplo, decisões judiciais de manter um indivíduo internado em uma clínica privada por longos meses, além de não tem corroboração científica de maior eficácia, compromete os pilares de equidade e financiamento do sistema.

== REFERÊNCIAS ==

CREMESP/AMB. Usuários de Substâncias Psicoativas. Abordagem, diagnóstico e Tratamento. Coord, Ronaldo Laranjeira et AL. 2ª ed. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo / Associação Méeica Brasileira, 2003.

DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais. 4 ed, ver. Porto Alegre: Artmed, 2003.

LEMOS, T. Ações e efeitos das drogas de abuso. In: PARANÁ. Secretaria de Estado da Educação do Paraná. Prevenção ao Uso Indevido de Drogas. Curitiba: SEED, 2008. (Série Cadernos Temáticos dos Desafios Educacionais Contemporâneos, 3)

LEMOS, T.; ZALESKI, M. As principais drogas: como elas agem e quais seus efeitos. In: PINSKY, I.; BESSA, M. A. (Orgs.). Adolescência e drogas. São Paulo: Contexto, 2004.

RIBEIRO, Marcelo; FIGLIE, Neliana Buzi; LARANJEIRA, Ronaldo. Organização de Serviços de Tratamento para a Dependência Química. In: FIGLIE, Neliana Buzi; BORDIN, Selma; LARANJEIRA, Ronaldo. Aconselhamento em Dependência Química. São Paulo: Roca, 2004.

Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed; 1993

Dependência química

2023-07-27T12:29:42Z

Anonimo: /* DIAGNÓSTICO */

== INTRODUÇÃO ==

O conceito de droga de abuso está relacionado àquelas substâncias que podem desencadear no indivíduo a autoadministração repetida, resultando em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo, que são as principais manifestações da síndrome de dependência química.

As drogas de abuso podem ocasionar uma diversidade de situações clinicamente importantes e que podem necessitar de intervenção médica. Além dos problemas psicossociais decorrentes do uso, abuso e dependência química, a exposição às drogas determinam graus variáveis de intoxicação. Na realidade, o usuário, quando utiliza uma droga, busca o efeito tóxica da substância. Algumas drogas, quando usadas em dose elevada, podem ocasionar uma intoxicação aguda grave (overdose). O uso continuado de uma droga, geralmente associado à dependência química, ocasiona um estado crônico de intoxicação, que está associado a uma ampla manifestação clinica devido comprometimento de órgãos e sistemas.

Portanto, antes de se tornar um dependente, o indivíduo passa por uma linha contínua de padrões de uso que vão agravando-se até o estado de dependência. De modo geral, diferencia-se o usuário com consumo de baixo risco daquele com uso nocivo quando passa a apresentar problemas relacionados ao uso.

Conceitua-se usuário abusivo aquele que faz uso de quantidades significativas da substância, porém, não apresenta os critérios para dependência química. Em geral, este é o indivíduo que está prestes a desenvolver a síndrome de dependência, e comumente apresenta padrão de uso nocivo. Por exemplo, indivíduos que fazem uso esporádico de substâncias, podendo envolver-se em brigas, acidentes, faltas ao serviço, ou ter problemas de saúde, física ou mental, podem enquadrar-se no padrão de uso nocivo para a saúde.

== EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO ==

As drogas de abuso podem ser classificadas didaticamente em "estimulantes", "depressoras" e "alucinógenas", embora sabe-se que dependendo da droga e do organismo possam ocorrer efeitos paradoxais ou as drogas terem efeitos combinados.

De modo geral, as drogas de efeito estimulante, como é o caso da cocaína, crack, tabaco e anfetaminas, têm ação revigorante e euforizante. Tendem a ocasionar, na intoxicação aguda, sinais de exaltação do humor, aumento da atividade psicomotora, inquietude, além de aumento de função cárdio-respiratória. Deste modo, nas intoxicações crônicas, o indivíduo fica mais desperto, tem dificuldades de relaxar, apresenta manifestações de ansiedade, redução do apetite, emagrecimento. Nas intoxicação aguda grave, podem ocasionar psicose, geralmente de características paranóides (persecutoriedade). As mortes por overdose, geralmente estão relacionadas à eventos cárdio-vasculares (isquemia e infartos).

As drogas de efeito depressor, como o álcool, medicamentos barbitúricos e benzodiazepínicos, solventes inalantes e opiáceos, por outro lado, ocasionam graus progressivos de depressão do sistema nervoso central, dependendo da dose utilizada. Inicialmente e estas drogas têm efeito calmante e produzem relaxamento e desinibição. Os opióides, em particular, têm um grande poder de ocasionar dependência tendo em vista seu poder de atuação no sistema opióide endógeno, que fisiologicamente é regulado por endorfinas endógenas, substâncias que estão relacionadas à analgesia e sensação de prazer e bem-estar. A intoxicação aguda grave por drogas depressoras ocasiona diminuição progressiva do nível de consciência, podendo chegar ao coma. A morte por overdose ocorre por parada cárdio-respiratória, devido grave depressão do sistema nervoso central, é mais comum em uso de grandes quantidades de opióides intravenosos ou em tentativas de suicídio com medicamentos depressores. A intoxicação crônica tende a ocasionar distúrbios da memória e demência.

Os alucinógenos, drogas perturbadoras, são representados principalmente pelos canabinóides, LSD e êxtase, mas também por uma ampla gama de substâncias que podem ser obtidas através de cogumelos ou plantas (cactos, cipó ayahuasca) e medicamentos de efeitos anti-colinérgicos. O usuário busca, com estas substância, alterações sensopercetuais e novas experiências cognitivas. A intoxicação aguda grave geralmente é representada por uma psicose grave, na qual o indivíduo perde a capacidade de distinguir entre a experiência da intoxicação e os dados da realidade (bad trip). Mais comumente, a “viagem ruim” é representada por delírios e alucinações paranóides. O indivíduo passa a ser influenciados por ideias delirantes místicas e religiosas, além de delírios de referência e persecutórios. Comumente, a intoxicação por estas drogas desencadeia uma doença psicótica. A maioria destas drogas não é capaz de ocasionar morte por overdose, porém, não raro, ocasionam mortes indiretamente através dos efeitos psicóticos (acidentes, suicídios, homicídios). O êxtase, em particular, é uma droga que compartilha, além dos efeitos alucinógenos, também uma ação estimulante. Associada ao contexto de uso (festas rave), tende a provocar um quadro de intoxicação grave associado a hipertermia e desbalanço hidroeletrolítico.

Portanto, cada droga em particular pode ocasionar diferentes quadros clínicos, merecendo abordagem clínica específica em casos e intoxicação e síndrome de abstinência.

== A DEPENDÊNCIA QUÍMICO - DIAGNÓSTICO E CURSO ==

A dependência química é a progressão do uso abusivo continuado, no qual o usuário passa a apresentar uma síndrome oriunda da relação disfuncional que se estabeleceu do consumo da droga. O indivíduo perde o controle do início e término uso da substância, e seu organismo se torna tolerante, necessitando cada vez doses maiores da substância. Quando o consumo da substância é cessado ou reduzido, passa a apresentar sinais e sintomas físicos, mentais e comportamentais – a síndrome de abstinência, que são aliviadas com o consumo da substância.

Ou seja, o dependente químico entra num ciclo vicioso no qual precisa usar a droga para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência, e não consegue mais obter o mesmo grau de satisfação pelo uso, devido a tolerância já estabelecida.

A tolerância é mediada principalmente pelos órgãos e sistemas de metabolismo e excreção (rins, fígado e enzimas plasmáticas), e também pelas adaptações que as células nervosas realizam para adequar-se a situação de intoxicação. Em geral, as enzimas do citocromo hepático estão em maior número e mais funcionantes, determinando que a droga seja metabolizada com mais rapidez, da mesma forma com que os rins podem acelerar a excreção da droga e seus metabólitos. No sistema nervoso central, os sistemas enzimáticos também podem estar mais atuantes para reduzir o efeito das drogas nos neurônios, que também passam a apresentar alterações na expressão de receptores. Todas estas alterações tendem a fazer com que o dependente químico passe a utilizar gradativamente maiores quantidades das drogas para obter os mesmos efeitos.

Estas mesmas adaptações que buscam proteger o organismo da intoxicação aguda, tendem a ocasionar os sintomas da síndrome de abstinência, que estão relacionadas ao comportamento compulsivo de busca da substância. Progressivamente, a droga passa a ser a maior prioridade para o indivíduo, ou seja, suas atividades mais relevantes estão relacionadas a forma como conseguirá adquirir a droga, como fará o uso, recuperando-se de seus efeitos, e perdendo o controle da interrupção do uso. Deste modo, passa a deixar de realizar seus compromissos e atividades: começa a faltar trabalho, deixa de comparecer em compromissos sociais, abandona seus hobbies e esportes. E também persiste no uso mesmo diante de sinais de comprometimento biológico, como p. ex., lesões nas narinas, esofagite, problemas pulmonares, etc.

Com o agravamento, a tendência é de afastamento do lar, ocorrência de conflitos intrafamiliares e também em outros meios sociais, problemas com a justiça devido ao porte ou tráfico de substância, podendo, em alguns casos, ficar dias longe de casa ou mesmo passar a morar nas ruas. Mesmo consciente das consequências negativas do consumo da substância, o dependente químico grave persiste no uso.

Uma vez instalada a síndrome de dependência, mesmo com o tratamento de desintoxicação, ela pode surgir rapidamente com o retorno ao uso. Ou seja, uma dependência que levou meses ou anos para se estabelecer pode reinstalar-se em poucos dias num indivíduo que tem história prévia de dependência química.

== ETIOPAGENIA ==

Basicamente, existem quatro teorias básicas que tentam explicar a complexidade das causas da dependência química: o modelo de doença, o modelo comportamental, o psicanalítico e o familiar.

O modelo de doença entende a dependência química como herdada biologicamente, ou seja, que existe uma susceptibilidade genética aos efeitos das drogas de abuso. Também deste modelo se busca compreender o uso de drogas como uma tentativa de automedicação para transtornos mentais latentes.

Da teoria comportamental, emergiu o modelo de comportamento aprendido, de que os comportamentos dos usuários de drogas são condicionados por reforçadores positivos ou negativos, modelados pela imitação de comportamentos de outros usuários e outros fenômenos de grupo.

A teoria psicanalítica busca compreender aspectos inconscientes envolvidos no uso e dependência química, partindo da formulação de hipóteses iniciais, como por exemplo, de vulnerabilidade da autoestima, fixações em períodos precoce do desenvolvimento, déficits afetivos, intolerância a frustrações, prejuízos nas habilidades de autoproteção, etc.
As teorias sistêmicas buscam encontrar fatores desencadeantes e de manutenções do consumo de drogas na dinâmica familiar, entendendo o uso da droga como um sintoma de uma interação familiar disfuncional.

Não existe um modelo definitivo que explique o uso e dependência de drogas, pois é consensual que a origem é biopsicossocial, ou seja, envolve toda uma complexa interação dos fatores de biológicos, da constituição física e psicológica, fatores ambientais, socioculturais, e familiares, etc, que também irão variar de individuo para indivíduo. Estudos populacionais demonstram que das pessoas que fazem uso nocivo do álcool, por exemplo, 60% progredirão para a dependência nos próximos 2 anos; 20% voltarão para o uso considerado normal; e 20% ficarão dependentes.

Não existe nenhum fator que determine, de antemão, quais as pessoas que se tornarão dependentes. Existem, sim, fatores de risco e outros de proteção que podem indicar pessoas com grau maior de vulnerabilidade:

'''Fatores Individuais'''

- De proteção: Habilidades sociais; Cooperação; Capacidade resolutiva; Vínculos pessoais; Vínculos institucionais; Ética e valores morais; Autonomia, auto-estima.

- De risco: Insegurança; Insatisfação; Curiosidade; Busca de emoções / prazer; Comorbidades: transtornos psiquiátricos e outras doenças.

'''Fatores Familiares'''

- De proteção: Definição de papeis; Hierarquia; Companheirismo; Envolvimento afetivo; Monitoramento; Regras de conduta claras; Respeito aos ritos familiares; Harmonia conjugal.

- De Risco: Autoritarismo; Permissividade / negligência; Pais ou irmãos que fumam, bebem ou usam outras drogas; Pais ou irmãos que sofrem de transtornos mentais ou doenças crônicas; Conflito entre os pais.

'''Fatores Escolares / Profissionais'''

- De proteção: Bom desempenho; Boa adaptação; Oportunidades de participação; Desafios; Vínculo afetivo; Exploração de talentos pessoais; Descoberta e construção de um projeto de vida; Prazer em aprender; Realização pessoal.

- De risco: Mau desempenho; Falta de regras claras; Baixa expectativa em relação aos alunos; Exclusão social; Falta de vínculos afetivos; Autoritarismo; Permissividade; Falta de infra-estrutura; “Clubes” (identificação de grupo).

'''Fatores Sociais'''

- De proteção: Respeito às leis sociais; Credibilidade da mídia; Trabalho; Lazer; Justiça social; Informação sobre drogas; Organização comunitária; Afetividade comunitária; Mobilização social; Boas relações interpessoais.

- De risco: Violência; Desvalorização do poder público e descrença nas instituições; Falta de recursos para prevenção e tratamento; Desemprego e/ou falta de lazer; Modismos; Falta de informação; Uso indiscriminado de medicamentos.

'''Fatores Relacionados à Droga'''

- De proteção: Informações adequadas; Regras e controle para consumo; Dificuldade de acesso.

- De risco: Disponibilidade para compra; Fácil acesso; Propaganda; Efeito de prazer (recompensa)

== NEUROBIOLOGIA ==

A dependência química pode ser compreendida através das alterações cerebrais provocadas diretamente e indiretamente pela ação da droga nas diversas regiões do encéfalo.

O cérebro dos animais mais desenvolvidos desenvolveu regiões específicas para a sensação de prazer. É a busca de prazer que impulsiona a comer, beber água, copular. O ser humano é capaz ainda de obter prazer através de praticar um esporte, ouvir uma música, etc. As drogas de abuso são outra possibilidade não fisiológica de se obter prazer.

O ''sistema de recompensa cerebral'' situa-se no centro do encéfalo, e compreende a área tegumentar ventral, no tronco encefálico, o núcleo accumbens, o córtex pré-frontal, e as estruturas do sistema límbico. Esta última, responsável pelas emoções, compreende o giro e istmo do cíngulo, giro parahipocampal, hipocampo, hipotálamo, núcleos anteriores do tálamo, epitálamo, área septal, corpo amigdaloide e núcleos do tronco encefálico.

Todas as sensações prazerosas estão relacionadas à liberação principalmente de dopamina no sistema de recompensa cerebral. O circuito de recompensa cerebral, basicamente, consiste em estímulos que parte da área tegumentar ventral, no tronco encefálico, para o núcelo accumbens e o corte pré-frontal, áreas que intercomunicam com as demais estruturas do sistema límbico, sendo a dopamina o principal neurotransmissor desta via.

O que diferencia as sensações obtidas de estímulos distintos (seja recompensas naturais ou por drogas) é a capacidade que cada estímulo tem de provocar liberação de dopamina no sistema de recompensa cerebral. As drogas dopaminérgicas, como é o caso da cocaína e seus derivados, tem ação direta sobre este sistema, o que pode estar relacionado com a grande capacidade de ocasionar dependência. O crack, em particular, tende a agir de forma quase imediata quando inalada, levando a tamanha excitabilidade neuronal no sistema de recompensa que aduz-se que cerca de bastam ser usada em quatro ocasiões que o indivíduo torna-se dependente.

== AVALIAÇÃO E MANEJO ==

O reconhecimento o padrão de uso do usuário é importante para determinar o manejo do caso. O profissional de saúde deve estar atento para identificar todos os indivíduos com um padrão de uso nocivo ou abusivo, e aproveitar a oportunidade para fornecer psicoeducação e informação em saúde.

A síndrome de dependência química é uma situação mais severa, geralmente um continuum do uso eventual e do uso abusivo. Os casos de leve dependência química podem ser mais difíceis de serem reconhecidas. O profissional de saúde deve se estar atento para identificar os sinais e sintomas de uma intoxicação aguda, assim como o quadro clínico-comportamental que pode estar relacionados à síndrome de dependência.

Espera-se que os profissionais de saúde que atuam na demanda espontânea (hospitais gerais, pronto atendimento) estejam aptos a aplicar uma intervenção breve pautada na entrevista motivacional, ou seja, buscando fazer com que o indivíduo perceba os prejuízos do uso da droga e busque auxílio para redução de danos e abstinência.

Na avaliação inicial do dependente químico, deve-ser buscar em qual estágio de prontidão para mudança que se encontra. Basicamente, a postura do profissional frente um indivíduo nos estágios mais precoces (pré-contemplação e contemplação) é motivá-lo para passar para as etapas seguintes, determinação e ação. Também de acordo com o estágio de motivação é possível traçar um planejamento:

'''1) Pré-contemplação''' (“que problema?”): Aqui, as pessoas nem sempre têm consciência de que seu comportamento pode ser problemático ou trazer prejuízos para sua saúde. O principal objetivo dessa etapa é definir o problema e torná-lo conhecido por meio de informações de qualidade e que geram insights para a mudança.

'''2) Contemplação''' (“ok, talvez exista um problema.”): No segundo estágio, as pessoas estão começando a reconhecer que seu comportamento é problemático e começam a olhar para os prós e contras de suas ações. Aqui, o objetivo é também analisar os benefícios de uma potencial mudança.

'''3) Preparação''' (“me sinto pronto”): Toda ação exige um bom planejamento. Nessa etapa, o objetivo é compreender quais são os pequenos passos possíveis em direção a uma grande mudança de comportamento, bem como tornar palpáveis algumas das dificuldades que possam vir a ser enfrentadas.

'''4) Ação''' (“vou agir”): Na quarta etapa estão as pessoas que decidem pela mudança e o principal papel do profissional é prover o suporte, definir a assistência e envolver a família. Também precisam ser educadas para uma potencial recaída.

'''5) Manutenção''' (“continue a agir!”): Nesta fase, deve haver a incorporação da mudança na rotina de vida. Cabe ao profissional trazer feedbacks positivos para as conquistas, relembrar os ganhos e benefícios do novo comportamento, prevenir recaídas.

'''6) Recaída''' (“interrompi minha ação”): o indivíduo volta ao estágio de pré-contemplação ou contemplação. Convém trazê-lo o mais rápido para a ação. Observar os gatilhos indutores dessa regressão.

== A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA ==

Atualmente, a Rede de atenção Psicossocial ("RAPS") é composta por uma ampla gama de serviços em diversos níveis visando o tratamento dos transtornos mentais, inclusive os relacionados ao uso de substâncias.

Primeiramente, considera-se como o serviços de referência geral para a população as Unidades Básicas de Saúde (UBS), que dispõem da Estratégia de saúde da família (ESF). Em geral, estes serviços reconhecem as famílias e indivíiduos em vulnerabilidade para a dependência química, fazendo o encaminhamento para os serviços secundários, especializados, que são os CAPS (Centros de Atenção Psicossociais).

Os CAPS contam com equipe especializada própria para abordar os transtornos mentais. Em municípios médios e grandes, se deve ter estruturado o CAPSad, isto é, Centros de Atenção Psicossociais voltado para indivíduos com problemas com álcool e outras drogas. Estes serviços devem ser especializados para prestar o suporte também a familiares do dependente químico, provendo psicoeducação e amenizando o sofrimento. Idealmente os CAPS que fazem o encaminhamento para a desintoxicação hospitalar, quando a abordagem ambulatorial se mostra falha.

Também é o CAPS quem recebe o paciente após a internação, com o devido relatório médico da alta. Pode ainda, em alguns casos, encaminhar o paciente para uma Comunidade Terapêutica, que são instituições que acolhem indivíduos com o mesmo problema de drogadição, visando a mudança mais duradoura de hábitos num ambiente protegido de exposições. Atualmente, o estado de Santa Catarina administra cerca de 700 vagas nestas entidades, sendo que o encaminhamento deve ser solicitado pelo CAPS, incluindo a solicitação ao Sisreg.

Portanto, pode-se verificar que existe uma ampla rede de serviços disponíveis para o tratamento do indivíduo motivado para a mudança. O que muitas vezes ocorre é que o tratamento tende a não ter sucesso sem a fundamental motivação do paciente, comumente gerando ações judiciais contra os entes estaduais.

Vejamos ainda que a complexidade dos serviços que compõe a RAPS não podem ser equiparadas a serviços únicos da esfera privada. Por exemplo, decisões judiciais de manter um indivíduo internado em uma clínica privada por longos meses, além de não tem corroboração científica de maior eficácia, compromete os pilares de equidade e financiamento do sistema.

== REFERÊNCIAS ==

CREMESP/AMB. Usuários de Substâncias Psicoativas. Abordagem, diagnóstico e Tratamento. Coord, Ronaldo Laranjeira et AL. 2ª ed. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo / Associação Méeica Brasileira, 2003.

DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais. 4 ed, ver. Porto Alegre: Artmed, 2003.

LEMOS, T. Ações e efeitos das drogas de abuso. In: PARANÁ. Secretaria de Estado da Educação do Paraná. Prevenção ao Uso Indevido de Drogas. Curitiba: SEED, 2008. (Série Cadernos Temáticos dos Desafios Educacionais Contemporâneos, 3)

LEMOS, T.; ZALESKI, M. As principais drogas: como elas agem e quais seus efeitos. In: PINSKY, I.; BESSA, M. A. (Orgs.). Adolescência e drogas. São Paulo: Contexto, 2004.

RIBEIRO, Marcelo; FIGLIE, Neliana Buzi; LARANJEIRA, Ronaldo. Organização de Serviços de Tratamento para a Dependência Química. In: FIGLIE, Neliana Buzi; BORDIN, Selma; LARANJEIRA, Ronaldo. Aconselhamento em Dependência Química. São Paulo: Roca, 2004.

Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed; 1993

Dependência química

2023-07-27T12:28:45Z

Anonimo: /* DIAGNÓSTICO */

== INTRODUÇÃO ==

O conceito de droga de abuso está relacionado àquelas substâncias que podem desencadear no indivíduo a autoadministração repetida, resultando em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo, que são as principais manifestações da síndrome de dependência química.

As drogas de abuso podem ocasionar uma diversidade de situações clinicamente importantes e que podem necessitar de intervenção médica. Além dos problemas psicossociais decorrentes do uso, abuso e dependência química, a exposição às drogas determinam graus variáveis de intoxicação. Na realidade, o usuário, quando utiliza uma droga, busca o efeito tóxica da substância. Algumas drogas, quando usadas em dose elevada, podem ocasionar uma intoxicação aguda grave (overdose). O uso continuado de uma droga, geralmente associado à dependência química, ocasiona um estado crônico de intoxicação, que está associado a uma ampla manifestação clinica devido comprometimento de órgãos e sistemas.

Portanto, antes de se tornar um dependente, o indivíduo passa por uma linha contínua de padrões de uso que vão agravando-se até o estado de dependência. De modo geral, diferencia-se o usuário com consumo de baixo risco daquele com uso nocivo quando passa a apresentar problemas relacionados ao uso.

Conceitua-se usuário abusivo aquele que faz uso de quantidades significativas da substância, porém, não apresenta os critérios para dependência química. Em geral, este é o indivíduo que está prestes a desenvolver a síndrome de dependência, e comumente apresenta padrão de uso nocivo. Por exemplo, indivíduos que fazem uso esporádico de substâncias, podendo envolver-se em brigas, acidentes, faltas ao serviço, ou ter problemas de saúde, física ou mental, podem enquadrar-se no padrão de uso nocivo para a saúde.

== EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO ==

As drogas de abuso podem ser classificadas didaticamente em "estimulantes", "depressoras" e "alucinógenas", embora sabe-se que dependendo da droga e do organismo possam ocorrer efeitos paradoxais ou as drogas terem efeitos combinados.

De modo geral, as drogas de efeito estimulante, como é o caso da cocaína, crack, tabaco e anfetaminas, têm ação revigorante e euforizante. Tendem a ocasionar, na intoxicação aguda, sinais de exaltação do humor, aumento da atividade psicomotora, inquietude, além de aumento de função cárdio-respiratória. Deste modo, nas intoxicações crônicas, o indivíduo fica mais desperto, tem dificuldades de relaxar, apresenta manifestações de ansiedade, redução do apetite, emagrecimento. Nas intoxicação aguda grave, podem ocasionar psicose, geralmente de características paranóides (persecutoriedade). As mortes por overdose, geralmente estão relacionadas à eventos cárdio-vasculares (isquemia e infartos).

As drogas de efeito depressor, como o álcool, medicamentos barbitúricos e benzodiazepínicos, solventes inalantes e opiáceos, por outro lado, ocasionam graus progressivos de depressão do sistema nervoso central, dependendo da dose utilizada. Inicialmente e estas drogas têm efeito calmante e produzem relaxamento e desinibição. Os opióides, em particular, têm um grande poder de ocasionar dependência tendo em vista seu poder de atuação no sistema opióide endógeno, que fisiologicamente é regulado por endorfinas endógenas, substâncias que estão relacionadas à analgesia e sensação de prazer e bem-estar. A intoxicação aguda grave por drogas depressoras ocasiona diminuição progressiva do nível de consciência, podendo chegar ao coma. A morte por overdose ocorre por parada cárdio-respiratória, devido grave depressão do sistema nervoso central, é mais comum em uso de grandes quantidades de opióides intravenosos ou em tentativas de suicídio com medicamentos depressores. A intoxicação crônica tende a ocasionar distúrbios da memória e demência.

Os alucinógenos, drogas perturbadoras, são representados principalmente pelos canabinóides, LSD e êxtase, mas também por uma ampla gama de substâncias que podem ser obtidas através de cogumelos ou plantas (cactos, cipó ayahuasca) e medicamentos de efeitos anti-colinérgicos. O usuário busca, com estas substância, alterações sensopercetuais e novas experiências cognitivas. A intoxicação aguda grave geralmente é representada por uma psicose grave, na qual o indivíduo perde a capacidade de distinguir entre a experiência da intoxicação e os dados da realidade (bad trip). Mais comumente, a “viagem ruim” é representada por delírios e alucinações paranóides. O indivíduo passa a ser influenciados por ideias delirantes místicas e religiosas, além de delírios de referência e persecutórios. Comumente, a intoxicação por estas drogas desencadeia uma doença psicótica. A maioria destas drogas não é capaz de ocasionar morte por overdose, porém, não raro, ocasionam mortes indiretamente através dos efeitos psicóticos (acidentes, suicídios, homicídios). O êxtase, em particular, é uma droga que compartilha, além dos efeitos alucinógenos, também uma ação estimulante. Associada ao contexto de uso (festas rave), tende a provocar um quadro de intoxicação grave associado a hipertermia e desbalanço hidroeletrolítico.

Portanto, cada droga em particular pode ocasionar diferentes quadros clínicos, merecendo abordagem clínica específica em casos e intoxicação e síndrome de abstinência.

== DIAGNÓSTICO ==

A dependência química é a progressão do uso abusivo continuado, no qual o usuário passa a apresentar uma síndrome oriunda da relação disfuncional que se estabeleceu do consumo da droga. O indivíduo perde o controle do início e término uso da substância, e seu organismo se torna tolerante, necessitando cada vez doses maiores da substância. Quando o consumo da substância é cessado ou reduzido, passa a apresentar sinais e sintomas físicos, mentais e comportamentais – a síndrome de abstinência, que são aliviadas com o consumo da substância.

Ou seja, o dependente químico entra num ciclo vicioso no qual precisa usar a droga para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência, e não consegue mais obter o mesmo grau de satisfação pelo uso, devido a tolerância já estabelecida.

A tolerância é mediada principalmente pelos órgãos e sistemas de metabolismo e excreção (rins, fígado e enzimas plasmáticas), e também pelas adaptações que as células nervosas realizam para adequar-se a situação de intoxicação. Em geral, as enzimas do citocromo hepático estão em maior número e mais funcionantes, determinando que a droga seja metabolizada com mais rapidez, da mesma forma com que os rins podem acelerar a excreção da droga e seus metabólitos. No sistema nervoso central, os sistemas enzimáticos também podem estar mais atuantes para reduzir o efeito das drogas nos neurônios, que também passam a apresentar alterações na expressão de receptores. Todas estas alterações tendem a fazer com que o dependente químico passe a utilizar gradativamente maiores quantidades das drogas para obter os mesmos efeitos.

Estas mesmas adaptações que buscam proteger o organismo da intoxicação aguda, tendem a ocasionar os sintomas da síndrome de abstinência, que estão relacionadas ao comportamento compulsivo de busca da substância. Progressivamente, a droga passa a ser a maior prioridade para o indivíduo, ou seja, suas atividades mais relevantes estão relacionadas a forma como conseguirá adquirir a droga, como fará o uso, recuperando-se de seus efeitos, e perdendo o controle da interrupção do uso. Deste modo, passa a deixar de realizar seus compromissos e atividades: começa a faltar trabalho, deixa de comparecer em compromissos sociais, abandona seus hobbies e esportes. E também persiste no uso mesmo diante de sinais de comprometimento biológico, como p. ex., lesões nas narinas, esofagite, problemas pulmonares, etc.

Com o agravamento, a tendência é de afastamento do lar, ocorrência de conflitos intrafamiliares e também em outros meios sociais, problemas com a justiça devido ao porte ou tráfico de substância, podendo, em alguns casos, ficar dias longe de casa ou mesmo passar a morar nas ruas. Mesmo consciente das consequências negativas do consumo da substância, o dependente químico grave persiste no uso.

Uma vez instalada a síndrome de dependência, mesmo com o tratamento de desintoxicação, ela pode surgir rapidamente com o retorno ao uso. Ou seja, uma dependência que levou meses ou anos para se estabelecer pode reinstalar-se em poucos dias num indivíduo que tem história prévia de dependência química.

== ETIOPAGENIA ==

Basicamente, existem quatro teorias básicas que tentam explicar a complexidade das causas da dependência química: o modelo de doença, o modelo comportamental, o psicanalítico e o familiar.

O modelo de doença entende a dependência química como herdada biologicamente, ou seja, que existe uma susceptibilidade genética aos efeitos das drogas de abuso. Também deste modelo se busca compreender o uso de drogas como uma tentativa de automedicação para transtornos mentais latentes.

Da teoria comportamental, emergiu o modelo de comportamento aprendido, de que os comportamentos dos usuários de drogas são condicionados por reforçadores positivos ou negativos, modelados pela imitação de comportamentos de outros usuários e outros fenômenos de grupo.

A teoria psicanalítica busca compreender aspectos inconscientes envolvidos no uso e dependência química, partindo da formulação de hipóteses iniciais, como por exemplo, de vulnerabilidade da autoestima, fixações em períodos precoce do desenvolvimento, déficits afetivos, intolerância a frustrações, prejuízos nas habilidades de autoproteção, etc.
As teorias sistêmicas buscam encontrar fatores desencadeantes e de manutenções do consumo de drogas na dinâmica familiar, entendendo o uso da droga como um sintoma de uma interação familiar disfuncional.

Não existe um modelo definitivo que explique o uso e dependência de drogas, pois é consensual que a origem é biopsicossocial, ou seja, envolve toda uma complexa interação dos fatores de biológicos, da constituição física e psicológica, fatores ambientais, socioculturais, e familiares, etc, que também irão variar de individuo para indivíduo. Estudos populacionais demonstram que das pessoas que fazem uso nocivo do álcool, por exemplo, 60% progredirão para a dependência nos próximos 2 anos; 20% voltarão para o uso considerado normal; e 20% ficarão dependentes.

Não existe nenhum fator que determine, de antemão, quais as pessoas que se tornarão dependentes. Existem, sim, fatores de risco e outros de proteção que podem indicar pessoas com grau maior de vulnerabilidade:

'''Fatores Individuais'''

- De proteção: Habilidades sociais; Cooperação; Capacidade resolutiva; Vínculos pessoais; Vínculos institucionais; Ética e valores morais; Autonomia, auto-estima.

- De risco: Insegurança; Insatisfação; Curiosidade; Busca de emoções / prazer; Comorbidades: transtornos psiquiátricos e outras doenças.

'''Fatores Familiares'''

- De proteção: Definição de papeis; Hierarquia; Companheirismo; Envolvimento afetivo; Monitoramento; Regras de conduta claras; Respeito aos ritos familiares; Harmonia conjugal.

- De Risco: Autoritarismo; Permissividade / negligência; Pais ou irmãos que fumam, bebem ou usam outras drogas; Pais ou irmãos que sofrem de transtornos mentais ou doenças crônicas; Conflito entre os pais.

'''Fatores Escolares / Profissionais'''

- De proteção: Bom desempenho; Boa adaptação; Oportunidades de participação; Desafios; Vínculo afetivo; Exploração de talentos pessoais; Descoberta e construção de um projeto de vida; Prazer em aprender; Realização pessoal.

- De risco: Mau desempenho; Falta de regras claras; Baixa expectativa em relação aos alunos; Exclusão social; Falta de vínculos afetivos; Autoritarismo; Permissividade; Falta de infra-estrutura; “Clubes” (identificação de grupo).

'''Fatores Sociais'''

- De proteção: Respeito às leis sociais; Credibilidade da mídia; Trabalho; Lazer; Justiça social; Informação sobre drogas; Organização comunitária; Afetividade comunitária; Mobilização social; Boas relações interpessoais.

- De risco: Violência; Desvalorização do poder público e descrença nas instituições; Falta de recursos para prevenção e tratamento; Desemprego e/ou falta de lazer; Modismos; Falta de informação; Uso indiscriminado de medicamentos.

'''Fatores Relacionados à Droga'''

- De proteção: Informações adequadas; Regras e controle para consumo; Dificuldade de acesso.

- De risco: Disponibilidade para compra; Fácil acesso; Propaganda; Efeito de prazer (recompensa)

== NEUROBIOLOGIA ==

A dependência química pode ser compreendida através das alterações cerebrais provocadas diretamente e indiretamente pela ação da droga nas diversas regiões do encéfalo.

O cérebro dos animais mais desenvolvidos desenvolveu regiões específicas para a sensação de prazer. É a busca de prazer que impulsiona a comer, beber água, copular. O ser humano é capaz ainda de obter prazer através de praticar um esporte, ouvir uma música, etc. As drogas de abuso são outra possibilidade não fisiológica de se obter prazer.

O ''sistema de recompensa cerebral'' situa-se no centro do encéfalo, e compreende a área tegumentar ventral, no tronco encefálico, o núcleo accumbens, o córtex pré-frontal, e as estruturas do sistema límbico. Esta última, responsável pelas emoções, compreende o giro e istmo do cíngulo, giro parahipocampal, hipocampo, hipotálamo, núcleos anteriores do tálamo, epitálamo, área septal, corpo amigdaloide e núcleos do tronco encefálico.

Todas as sensações prazerosas estão relacionadas à liberação principalmente de dopamina no sistema de recompensa cerebral. O circuito de recompensa cerebral, basicamente, consiste em estímulos que parte da área tegumentar ventral, no tronco encefálico, para o núcelo accumbens e o corte pré-frontal, áreas que intercomunicam com as demais estruturas do sistema límbico, sendo a dopamina o principal neurotransmissor desta via.

O que diferencia as sensações obtidas de estímulos distintos (seja recompensas naturais ou por drogas) é a capacidade que cada estímulo tem de provocar liberação de dopamina no sistema de recompensa cerebral. As drogas dopaminérgicas, como é o caso da cocaína e seus derivados, tem ação direta sobre este sistema, o que pode estar relacionado com a grande capacidade de ocasionar dependência. O crack, em particular, tende a agir de forma quase imediata quando inalada, levando a tamanha excitabilidade neuronal no sistema de recompensa que aduz-se que cerca de bastam ser usada em quatro ocasiões que o indivíduo torna-se dependente.

== AVALIAÇÃO E MANEJO ==

O reconhecimento o padrão de uso do usuário é importante para determinar o manejo do caso. O profissional de saúde deve estar atento para identificar todos os indivíduos com um padrão de uso nocivo ou abusivo, e aproveitar a oportunidade para fornecer psicoeducação e informação em saúde.

A síndrome de dependência química é uma situação mais severa, geralmente um continuum do uso eventual e do uso abusivo. Os casos de leve dependência química podem ser mais difíceis de serem reconhecidas. O profissional de saúde deve se estar atento para identificar os sinais e sintomas de uma intoxicação aguda, assim como o quadro clínico-comportamental que pode estar relacionados à síndrome de dependência.

Espera-se que os profissionais de saúde que atuam na demanda espontânea (hospitais gerais, pronto atendimento) estejam aptos a aplicar uma intervenção breve pautada na entrevista motivacional, ou seja, buscando fazer com que o indivíduo perceba os prejuízos do uso da droga e busque auxílio para redução de danos e abstinência.

Na avaliação inicial do dependente químico, deve-ser buscar em qual estágio de prontidão para mudança que se encontra. Basicamente, a postura do profissional frente um indivíduo nos estágios mais precoces (pré-contemplação e contemplação) é motivá-lo para passar para as etapas seguintes, determinação e ação. Também de acordo com o estágio de motivação é possível traçar um planejamento:

'''1) Pré-contemplação''' (“que problema?”): Aqui, as pessoas nem sempre têm consciência de que seu comportamento pode ser problemático ou trazer prejuízos para sua saúde. O principal objetivo dessa etapa é definir o problema e torná-lo conhecido por meio de informações de qualidade e que geram insights para a mudança.

'''2) Contemplação''' (“ok, talvez exista um problema.”): No segundo estágio, as pessoas estão começando a reconhecer que seu comportamento é problemático e começam a olhar para os prós e contras de suas ações. Aqui, o objetivo é também analisar os benefícios de uma potencial mudança.

'''3) Preparação''' (“me sinto pronto”): Toda ação exige um bom planejamento. Nessa etapa, o objetivo é compreender quais são os pequenos passos possíveis em direção a uma grande mudança de comportamento, bem como tornar palpáveis algumas das dificuldades que possam vir a ser enfrentadas.

'''4) Ação''' (“vou agir”): Na quarta etapa estão as pessoas que decidem pela mudança e o principal papel do profissional é prover o suporte, definir a assistência e envolver a família. Também precisam ser educadas para uma potencial recaída.

'''5) Manutenção''' (“continue a agir!”): Nesta fase, deve haver a incorporação da mudança na rotina de vida. Cabe ao profissional trazer feedbacks positivos para as conquistas, relembrar os ganhos e benefícios do novo comportamento, prevenir recaídas.

'''6) Recaída''' (“interrompi minha ação”): o indivíduo volta ao estágio de pré-contemplação ou contemplação. Convém trazê-lo o mais rápido para a ação. Observar os gatilhos indutores dessa regressão.

== A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA ==

Atualmente, a Rede de atenção Psicossocial ("RAPS") é composta por uma ampla gama de serviços em diversos níveis visando o tratamento dos transtornos mentais, inclusive os relacionados ao uso de substâncias.

Primeiramente, considera-se como o serviços de referência geral para a população as Unidades Básicas de Saúde (UBS), que dispõem da Estratégia de saúde da família (ESF). Em geral, estes serviços reconhecem as famílias e indivíiduos em vulnerabilidade para a dependência química, fazendo o encaminhamento para os serviços secundários, especializados, que são os CAPS (Centros de Atenção Psicossociais).

Os CAPS contam com equipe especializada própria para abordar os transtornos mentais. Em municípios médios e grandes, se deve ter estruturado o CAPSad, isto é, Centros de Atenção Psicossociais voltado para indivíduos com problemas com álcool e outras drogas. Estes serviços devem ser especializados para prestar o suporte também a familiares do dependente químico, provendo psicoeducação e amenizando o sofrimento. Idealmente os CAPS que fazem o encaminhamento para a desintoxicação hospitalar, quando a abordagem ambulatorial se mostra falha.

Também é o CAPS quem recebe o paciente após a internação, com o devido relatório médico da alta. Pode ainda, em alguns casos, encaminhar o paciente para uma Comunidade Terapêutica, que são instituições que acolhem indivíduos com o mesmo problema de drogadição, visando a mudança mais duradoura de hábitos num ambiente protegido de exposições. Atualmente, o estado de Santa Catarina administra cerca de 700 vagas nestas entidades, sendo que o encaminhamento deve ser solicitado pelo CAPS, incluindo a solicitação ao Sisreg.

Portanto, pode-se verificar que existe uma ampla rede de serviços disponíveis para o tratamento do indivíduo motivado para a mudança. O que muitas vezes ocorre é que o tratamento tende a não ter sucesso sem a fundamental motivação do paciente, comumente gerando ações judiciais contra os entes estaduais.

Vejamos ainda que a complexidade dos serviços que compõe a RAPS não podem ser equiparadas a serviços únicos da esfera privada. Por exemplo, decisões judiciais de manter um indivíduo internado em uma clínica privada por longos meses, além de não tem corroboração científica de maior eficácia, compromete os pilares de equidade e financiamento do sistema.

== REFERÊNCIAS ==

CREMESP/AMB. Usuários de Substâncias Psicoativas. Abordagem, diagnóstico e Tratamento. Coord, Ronaldo Laranjeira et AL. 2ª ed. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo / Associação Méeica Brasileira, 2003.

DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais. 4 ed, ver. Porto Alegre: Artmed, 2003.

LEMOS, T. Ações e efeitos das drogas de abuso. In: PARANÁ. Secretaria de Estado da Educação do Paraná. Prevenção ao Uso Indevido de Drogas. Curitiba: SEED, 2008. (Série Cadernos Temáticos dos Desafios Educacionais Contemporâneos, 3)

LEMOS, T.; ZALESKI, M. As principais drogas: como elas agem e quais seus efeitos. In: PINSKY, I.; BESSA, M. A. (Orgs.). Adolescência e drogas. São Paulo: Contexto, 2004.

RIBEIRO, Marcelo; FIGLIE, Neliana Buzi; LARANJEIRA, Ronaldo. Organização de Serviços de Tratamento para a Dependência Química. In: FIGLIE, Neliana Buzi; BORDIN, Selma; LARANJEIRA, Ronaldo. Aconselhamento em Dependência Química. São Paulo: Roca, 2004.

Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed; 1993

Dependência química

2023-07-27T12:27:58Z

Anonimo: /* EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO */

== INTRODUÇÃO ==

O conceito de droga de abuso está relacionado àquelas substâncias que podem desencadear no indivíduo a autoadministração repetida, resultando em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo, que são as principais manifestações da síndrome de dependência química.

As drogas de abuso podem ocasionar uma diversidade de situações clinicamente importantes e que podem necessitar de intervenção médica. Além dos problemas psicossociais decorrentes do uso, abuso e dependência química, a exposição às drogas determinam graus variáveis de intoxicação. Na realidade, o usuário, quando utiliza uma droga, busca o efeito tóxica da substância. Algumas drogas, quando usadas em dose elevada, podem ocasionar uma intoxicação aguda grave (overdose). O uso continuado de uma droga, geralmente associado à dependência química, ocasiona um estado crônico de intoxicação, que está associado a uma ampla manifestação clinica devido comprometimento de órgãos e sistemas.

Portanto, antes de se tornar um dependente, o indivíduo passa por uma linha contínua de padrões de uso que vão agravando-se até o estado de dependência. De modo geral, diferencia-se o usuário com consumo de baixo risco daquele com uso nocivo quando passa a apresentar problemas relacionados ao uso.

Conceitua-se usuário abusivo aquele que faz uso de quantidades significativas da substância, porém, não apresenta os critérios para dependência química. Em geral, este é o indivíduo que está prestes a desenvolver a síndrome de dependência, e comumente apresenta padrão de uso nocivo. Por exemplo, indivíduos que fazem uso esporádico de substâncias, podendo envolver-se em brigas, acidentes, faltas ao serviço, ou ter problemas de saúde, física ou mental, podem enquadrar-se no padrão de uso nocivo para a saúde.

== EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO ==

As drogas de abuso podem ser classificadas didaticamente em "estimulantes", "depressoras" e "alucinógenas", embora sabe-se que dependendo da droga e do organismo possam ocorrer efeitos paradoxais ou as drogas terem efeitos combinados.

De modo geral, as drogas de efeito estimulante, como é o caso da cocaína, crack, tabaco e anfetaminas, têm ação revigorante e euforizante. Tendem a ocasionar, na intoxicação aguda, sinais de exaltação do humor, aumento da atividade psicomotora, inquietude, além de aumento de função cárdio-respiratória. Deste modo, nas intoxicações crônicas, o indivíduo fica mais desperto, tem dificuldades de relaxar, apresenta manifestações de ansiedade, redução do apetite, emagrecimento. Nas intoxicação aguda grave, podem ocasionar psicose, geralmente de características paranóides (persecutoriedade). As mortes por overdose, geralmente estão relacionadas à eventos cárdio-vasculares (isquemia e infartos).

As drogas de efeito depressor, como o álcool, medicamentos barbitúricos e benzodiazepínicos, solventes inalantes e opiáceos, por outro lado, ocasionam graus progressivos de depressão do sistema nervoso central, dependendo da dose utilizada. Inicialmente e estas drogas têm efeito calmante e produzem relaxamento e desinibição. Os opióides, em particular, têm um grande poder de ocasionar dependência tendo em vista seu poder de atuação no sistema opióide endógeno, que fisiologicamente é regulado por endorfinas endógenas, substâncias que estão relacionadas à analgesia e sensação de prazer e bem-estar. A intoxicação aguda grave por drogas depressoras ocasiona diminuição progressiva do nível de consciência, podendo chegar ao coma. A morte por overdose ocorre por parada cárdio-respiratória, devido grave depressão do sistema nervoso central, é mais comum em uso de grandes quantidades de opióides intravenosos ou em tentativas de suicídio com medicamentos depressores. A intoxicação crônica tende a ocasionar distúrbios da memória e demência.

Os alucinógenos, drogas perturbadoras, são representados principalmente pelos canabinóides, LSD e êxtase, mas também por uma ampla gama de substâncias que podem ser obtidas através de cogumelos ou plantas (cactos, cipó ayahuasca) e medicamentos de efeitos anti-colinérgicos. O usuário busca, com estas substância, alterações sensopercetuais e novas experiências cognitivas. A intoxicação aguda grave geralmente é representada por uma psicose grave, na qual o indivíduo perde a capacidade de distinguir entre a experiência da intoxicação e os dados da realidade (bad trip). Mais comumente, a “viagem ruim” é representada por delírios e alucinações paranóides. O indivíduo passa a ser influenciados por ideias delirantes místicas e religiosas, além de delírios de referência e persecutórios. Comumente, a intoxicação por estas drogas desencadeia uma doença psicótica. A maioria destas drogas não é capaz de ocasionar morte por overdose, porém, não raro, ocasionam mortes indiretamente através dos efeitos psicóticos (acidentes, suicídios, homicídios). O êxtase, em particular, é uma droga que compartilha, além dos efeitos alucinógenos, também uma ação estimulante. Associada ao contexto de uso (festas rave), tende a provocar um quadro de intoxicação grave associado a hipertermia e desbalanço hidroeletrolítico.

Portanto, cada droga em particular pode ocasionar diferentes quadros clínicos, merecendo abordagem clínica específica em casos e intoxicação e síndrome de abstinência.

== DIAGNÓSTICO ==

A dependência química é uma situação mais grave em que o usuário passa a apresentar uma síndrome oriunda da relação disfuncional que se estabeleceu do consumo da droga. O indivíduo perde o controle do início e término uso da substância, e seu organismo se torna tolerante, necessitando cada vez doses maiores da substância. Quando o consumo da substância é cessado ou reduzido, passa a apresentar sinais e sintomas físicos, mentais e comportamentais – a síndrome de abstinência, que são aliviadas com o consumo da substância.

Ou seja, o dependente químico entra num ciclo vicioso no qual precisa usar a droga para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência, e não consegue mais obter o mesmo grau de satisfação pelo uso, devido a tolerância já estabelecida.

A tolerância é mediada principalmente pelos órgãos e sistemas de metabolismo e excreção (rins, fígado e enzimas plasmáticas), e também pelas adaptações que as células nervosas realizam para adequar-se a situação de intoxicação. Em geral, as enzimas do citocromo hepático estão em maior número e mais funcionantes, determinando que a droga seja metabolizada com mais rapidez, da mesma forma com que os rins podem acelerar a excreção da droga e seus metabólitos. No sistema nervoso central, os sistemas enzimáticos também podem estar mais atuantes para reduzir o efeito das drogas nos neurônios, que também passam a apresentar alterações na expressão de receptores. Todas estas alterações tendem a fazer com que o dependente químico passe a utilizar gradativamente maiores quantidades das drogas para obter os mesmos efeitos.

Estas mesmas adaptações que buscam proteger o organismo da intoxicação aguda, tendem a ocasionar os sintomas da síndrome de abstinência, que estão relacionadas ao comportamento compulsivo de busca da substância. Progressivamente, a droga passa a ser a maior prioridade para o indivíduo, ou seja, suas atividades mais relevantes estão relacionadas a forma como conseguirá adquirir a droga, como fará o uso, recuperando-se de seus efeitos, e perdendo o controle da interrupção do uso. Deste modo, passa a deixar de realizar seus compromissos e atividades: começa a faltar trabalho, deixa de comparecer em compromissos sociais, abandona seus hobbies e esportes. E também persiste no uso mesmo diante de sinais de comprometimento biológico, como p. ex., lesões nas narinas, esofagite, problemas pulmonares, etc.

Com o agravamento, a tendência é de afastamento do lar, ocorrência de conflitos intrafamiliares e também em outros meios sociais, problemas com a justiça devido ao porte ou tráfico de substância, podendo, em alguns casos, ficar dias longe de casa ou mesmo passar a morar nas ruas. Mesmo consciente das consequências negativas do consumo da substância, o dependente químico grave persiste no uso.

Uma vez instalada a síndrome de dependência, mesmo com o tratamento de desintoxicação, ela pode surgir rapidamente com o retorno ao uso. Ou seja, uma dependência que levou meses ou anos para se estabelecer pode reinstalar-se em poucos dias num indivíduo que tem história prévia de dependência química.

== ETIOPAGENIA ==

Basicamente, existem quatro teorias básicas que tentam explicar a complexidade das causas da dependência química: o modelo de doença, o modelo comportamental, o psicanalítico e o familiar.

O modelo de doença entende a dependência química como herdada biologicamente, ou seja, que existe uma susceptibilidade genética aos efeitos das drogas de abuso. Também deste modelo se busca compreender o uso de drogas como uma tentativa de automedicação para transtornos mentais latentes.

Da teoria comportamental, emergiu o modelo de comportamento aprendido, de que os comportamentos dos usuários de drogas são condicionados por reforçadores positivos ou negativos, modelados pela imitação de comportamentos de outros usuários e outros fenômenos de grupo.

A teoria psicanalítica busca compreender aspectos inconscientes envolvidos no uso e dependência química, partindo da formulação de hipóteses iniciais, como por exemplo, de vulnerabilidade da autoestima, fixações em períodos precoce do desenvolvimento, déficits afetivos, intolerância a frustrações, prejuízos nas habilidades de autoproteção, etc.
As teorias sistêmicas buscam encontrar fatores desencadeantes e de manutenções do consumo de drogas na dinâmica familiar, entendendo o uso da droga como um sintoma de uma interação familiar disfuncional.

Não existe um modelo definitivo que explique o uso e dependência de drogas, pois é consensual que a origem é biopsicossocial, ou seja, envolve toda uma complexa interação dos fatores de biológicos, da constituição física e psicológica, fatores ambientais, socioculturais, e familiares, etc, que também irão variar de individuo para indivíduo. Estudos populacionais demonstram que das pessoas que fazem uso nocivo do álcool, por exemplo, 60% progredirão para a dependência nos próximos 2 anos; 20% voltarão para o uso considerado normal; e 20% ficarão dependentes.

Não existe nenhum fator que determine, de antemão, quais as pessoas que se tornarão dependentes. Existem, sim, fatores de risco e outros de proteção que podem indicar pessoas com grau maior de vulnerabilidade:

'''Fatores Individuais'''

- De proteção: Habilidades sociais; Cooperação; Capacidade resolutiva; Vínculos pessoais; Vínculos institucionais; Ética e valores morais; Autonomia, auto-estima.

- De risco: Insegurança; Insatisfação; Curiosidade; Busca de emoções / prazer; Comorbidades: transtornos psiquiátricos e outras doenças.

'''Fatores Familiares'''

- De proteção: Definição de papeis; Hierarquia; Companheirismo; Envolvimento afetivo; Monitoramento; Regras de conduta claras; Respeito aos ritos familiares; Harmonia conjugal.

- De Risco: Autoritarismo; Permissividade / negligência; Pais ou irmãos que fumam, bebem ou usam outras drogas; Pais ou irmãos que sofrem de transtornos mentais ou doenças crônicas; Conflito entre os pais.

'''Fatores Escolares / Profissionais'''

- De proteção: Bom desempenho; Boa adaptação; Oportunidades de participação; Desafios; Vínculo afetivo; Exploração de talentos pessoais; Descoberta e construção de um projeto de vida; Prazer em aprender; Realização pessoal.

- De risco: Mau desempenho; Falta de regras claras; Baixa expectativa em relação aos alunos; Exclusão social; Falta de vínculos afetivos; Autoritarismo; Permissividade; Falta de infra-estrutura; “Clubes” (identificação de grupo).

'''Fatores Sociais'''

- De proteção: Respeito às leis sociais; Credibilidade da mídia; Trabalho; Lazer; Justiça social; Informação sobre drogas; Organização comunitária; Afetividade comunitária; Mobilização social; Boas relações interpessoais.

- De risco: Violência; Desvalorização do poder público e descrença nas instituições; Falta de recursos para prevenção e tratamento; Desemprego e/ou falta de lazer; Modismos; Falta de informação; Uso indiscriminado de medicamentos.

'''Fatores Relacionados à Droga'''

- De proteção: Informações adequadas; Regras e controle para consumo; Dificuldade de acesso.

- De risco: Disponibilidade para compra; Fácil acesso; Propaganda; Efeito de prazer (recompensa)

== NEUROBIOLOGIA ==

A dependência química pode ser compreendida através das alterações cerebrais provocadas diretamente e indiretamente pela ação da droga nas diversas regiões do encéfalo.

O cérebro dos animais mais desenvolvidos desenvolveu regiões específicas para a sensação de prazer. É a busca de prazer que impulsiona a comer, beber água, copular. O ser humano é capaz ainda de obter prazer através de praticar um esporte, ouvir uma música, etc. As drogas de abuso são outra possibilidade não fisiológica de se obter prazer.

O ''sistema de recompensa cerebral'' situa-se no centro do encéfalo, e compreende a área tegumentar ventral, no tronco encefálico, o núcleo accumbens, o córtex pré-frontal, e as estruturas do sistema límbico. Esta última, responsável pelas emoções, compreende o giro e istmo do cíngulo, giro parahipocampal, hipocampo, hipotálamo, núcleos anteriores do tálamo, epitálamo, área septal, corpo amigdaloide e núcleos do tronco encefálico.

Todas as sensações prazerosas estão relacionadas à liberação principalmente de dopamina no sistema de recompensa cerebral. O circuito de recompensa cerebral, basicamente, consiste em estímulos que parte da área tegumentar ventral, no tronco encefálico, para o núcelo accumbens e o corte pré-frontal, áreas que intercomunicam com as demais estruturas do sistema límbico, sendo a dopamina o principal neurotransmissor desta via.

O que diferencia as sensações obtidas de estímulos distintos (seja recompensas naturais ou por drogas) é a capacidade que cada estímulo tem de provocar liberação de dopamina no sistema de recompensa cerebral. As drogas dopaminérgicas, como é o caso da cocaína e seus derivados, tem ação direta sobre este sistema, o que pode estar relacionado com a grande capacidade de ocasionar dependência. O crack, em particular, tende a agir de forma quase imediata quando inalada, levando a tamanha excitabilidade neuronal no sistema de recompensa que aduz-se que cerca de bastam ser usada em quatro ocasiões que o indivíduo torna-se dependente.

== AVALIAÇÃO E MANEJO ==

O reconhecimento o padrão de uso do usuário é importante para determinar o manejo do caso. O profissional de saúde deve estar atento para identificar todos os indivíduos com um padrão de uso nocivo ou abusivo, e aproveitar a oportunidade para fornecer psicoeducação e informação em saúde.

A síndrome de dependência química é uma situação mais severa, geralmente um continuum do uso eventual e do uso abusivo. Os casos de leve dependência química podem ser mais difíceis de serem reconhecidas. O profissional de saúde deve se estar atento para identificar os sinais e sintomas de uma intoxicação aguda, assim como o quadro clínico-comportamental que pode estar relacionados à síndrome de dependência.

Espera-se que os profissionais de saúde que atuam na demanda espontânea (hospitais gerais, pronto atendimento) estejam aptos a aplicar uma intervenção breve pautada na entrevista motivacional, ou seja, buscando fazer com que o indivíduo perceba os prejuízos do uso da droga e busque auxílio para redução de danos e abstinência.

Na avaliação inicial do dependente químico, deve-ser buscar em qual estágio de prontidão para mudança que se encontra. Basicamente, a postura do profissional frente um indivíduo nos estágios mais precoces (pré-contemplação e contemplação) é motivá-lo para passar para as etapas seguintes, determinação e ação. Também de acordo com o estágio de motivação é possível traçar um planejamento:

'''1) Pré-contemplação''' (“que problema?”): Aqui, as pessoas nem sempre têm consciência de que seu comportamento pode ser problemático ou trazer prejuízos para sua saúde. O principal objetivo dessa etapa é definir o problema e torná-lo conhecido por meio de informações de qualidade e que geram insights para a mudança.

'''2) Contemplação''' (“ok, talvez exista um problema.”): No segundo estágio, as pessoas estão começando a reconhecer que seu comportamento é problemático e começam a olhar para os prós e contras de suas ações. Aqui, o objetivo é também analisar os benefícios de uma potencial mudança.

'''3) Preparação''' (“me sinto pronto”): Toda ação exige um bom planejamento. Nessa etapa, o objetivo é compreender quais são os pequenos passos possíveis em direção a uma grande mudança de comportamento, bem como tornar palpáveis algumas das dificuldades que possam vir a ser enfrentadas.

'''4) Ação''' (“vou agir”): Na quarta etapa estão as pessoas que decidem pela mudança e o principal papel do profissional é prover o suporte, definir a assistência e envolver a família. Também precisam ser educadas para uma potencial recaída.

'''5) Manutenção''' (“continue a agir!”): Nesta fase, deve haver a incorporação da mudança na rotina de vida. Cabe ao profissional trazer feedbacks positivos para as conquistas, relembrar os ganhos e benefícios do novo comportamento, prevenir recaídas.

'''6) Recaída''' (“interrompi minha ação”): o indivíduo volta ao estágio de pré-contemplação ou contemplação. Convém trazê-lo o mais rápido para a ação. Observar os gatilhos indutores dessa regressão.

== A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA ==

Atualmente, a Rede de atenção Psicossocial ("RAPS") é composta por uma ampla gama de serviços em diversos níveis visando o tratamento dos transtornos mentais, inclusive os relacionados ao uso de substâncias.

Primeiramente, considera-se como o serviços de referência geral para a população as Unidades Básicas de Saúde (UBS), que dispõem da Estratégia de saúde da família (ESF). Em geral, estes serviços reconhecem as famílias e indivíiduos em vulnerabilidade para a dependência química, fazendo o encaminhamento para os serviços secundários, especializados, que são os CAPS (Centros de Atenção Psicossociais).

Os CAPS contam com equipe especializada própria para abordar os transtornos mentais. Em municípios médios e grandes, se deve ter estruturado o CAPSad, isto é, Centros de Atenção Psicossociais voltado para indivíduos com problemas com álcool e outras drogas. Estes serviços devem ser especializados para prestar o suporte também a familiares do dependente químico, provendo psicoeducação e amenizando o sofrimento. Idealmente os CAPS que fazem o encaminhamento para a desintoxicação hospitalar, quando a abordagem ambulatorial se mostra falha.

Também é o CAPS quem recebe o paciente após a internação, com o devido relatório médico da alta. Pode ainda, em alguns casos, encaminhar o paciente para uma Comunidade Terapêutica, que são instituições que acolhem indivíduos com o mesmo problema de drogadição, visando a mudança mais duradoura de hábitos num ambiente protegido de exposições. Atualmente, o estado de Santa Catarina administra cerca de 700 vagas nestas entidades, sendo que o encaminhamento deve ser solicitado pelo CAPS, incluindo a solicitação ao Sisreg.

Portanto, pode-se verificar que existe uma ampla rede de serviços disponíveis para o tratamento do indivíduo motivado para a mudança. O que muitas vezes ocorre é que o tratamento tende a não ter sucesso sem a fundamental motivação do paciente, comumente gerando ações judiciais contra os entes estaduais.

Vejamos ainda que a complexidade dos serviços que compõe a RAPS não podem ser equiparadas a serviços únicos da esfera privada. Por exemplo, decisões judiciais de manter um indivíduo internado em uma clínica privada por longos meses, além de não tem corroboração científica de maior eficácia, compromete os pilares de equidade e financiamento do sistema.

== REFERÊNCIAS ==

CREMESP/AMB. Usuários de Substâncias Psicoativas. Abordagem, diagnóstico e Tratamento. Coord, Ronaldo Laranjeira et AL. 2ª ed. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo / Associação Méeica Brasileira, 2003.

DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais. 4 ed, ver. Porto Alegre: Artmed, 2003.

LEMOS, T. Ações e efeitos das drogas de abuso. In: PARANÁ. Secretaria de Estado da Educação do Paraná. Prevenção ao Uso Indevido de Drogas. Curitiba: SEED, 2008. (Série Cadernos Temáticos dos Desafios Educacionais Contemporâneos, 3)

LEMOS, T.; ZALESKI, M. As principais drogas: como elas agem e quais seus efeitos. In: PINSKY, I.; BESSA, M. A. (Orgs.). Adolescência e drogas. São Paulo: Contexto, 2004.

RIBEIRO, Marcelo; FIGLIE, Neliana Buzi; LARANJEIRA, Ronaldo. Organização de Serviços de Tratamento para a Dependência Química. In: FIGLIE, Neliana Buzi; BORDIN, Selma; LARANJEIRA, Ronaldo. Aconselhamento em Dependência Química. São Paulo: Roca, 2004.

Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed; 1993

Dependência química

2023-07-27T12:27:46Z

Anonimo: /* EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO */

== INTRODUÇÃO ==

O conceito de droga de abuso está relacionado àquelas substâncias que podem desencadear no indivíduo a autoadministração repetida, resultando em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo, que são as principais manifestações da síndrome de dependência química.

As drogas de abuso podem ocasionar uma diversidade de situações clinicamente importantes e que podem necessitar de intervenção médica. Além dos problemas psicossociais decorrentes do uso, abuso e dependência química, a exposição às drogas determinam graus variáveis de intoxicação. Na realidade, o usuário, quando utiliza uma droga, busca o efeito tóxica da substância. Algumas drogas, quando usadas em dose elevada, podem ocasionar uma intoxicação aguda grave (overdose). O uso continuado de uma droga, geralmente associado à dependência química, ocasiona um estado crônico de intoxicação, que está associado a uma ampla manifestação clinica devido comprometimento de órgãos e sistemas.

Portanto, antes de se tornar um dependente, o indivíduo passa por uma linha contínua de padrões de uso que vão agravando-se até o estado de dependência. De modo geral, diferencia-se o usuário com consumo de baixo risco daquele com uso nocivo quando passa a apresentar problemas relacionados ao uso.

Conceitua-se usuário abusivo aquele que faz uso de quantidades significativas da substância, porém, não apresenta os critérios para dependência química. Em geral, este é o indivíduo que está prestes a desenvolver a síndrome de dependência, e comumente apresenta padrão de uso nocivo. Por exemplo, indivíduos que fazem uso esporádico de substâncias, podendo envolver-se em brigas, acidentes, faltas ao serviço, ou ter problemas de saúde, física ou mental, podem enquadrar-se no padrão de uso nocivo para a saúde.

== EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO ==

As drogas de abuso podem ser classificadas didatiacamente em "estimulantes", "depressoras" e "alucinógenas", embora sabe-se que dependendo da droga e do organismo possam ocorrer efeitos paradoxais ou as drogas terem efeitos combinados.

De modo geral, as drogas de efeito estimulante, como é o caso da cocaína, crack, tabaco e anfetaminas, têm ação revigorante e euforizante. Tendem a ocasionar, na intoxicação aguda, sinais de exaltação do humor, aumento da atividade psicomotora, inquietude, além de aumento de função cárdio-respiratória. Deste modo, nas intoxicações crônicas, o indivíduo fica mais desperto, tem dificuldades de relaxar, apresenta manifestações de ansiedade, redução do apetite, emagrecimento. Nas intoxicação aguda grave, podem ocasionar psicose, geralmente de características paranóides (persecutoriedade). As mortes por overdose, geralmente estão relacionadas à eventos cárdio-vasculares (isquemia e infartos).

As drogas de efeito depressor, como o álcool, medicamentos barbitúricos e benzodiazepínicos, solventes inalantes e opiáceos, por outro lado, ocasionam graus progressivos de depressão do sistema nervoso central, dependendo da dose utilizada. Inicialmente e estas drogas têm efeito calmante e produzem relaxamento e desinibição. Os opióides, em particular, têm um grande poder de ocasionar dependência tendo em vista seu poder de atuação no sistema opióide endógeno, que fisiologicamente é regulado por endorfinas endógenas, substâncias que estão relacionadas à analgesia e sensação de prazer e bem-estar. A intoxicação aguda grave por drogas depressoras ocasiona diminuição progressiva do nível de consciência, podendo chegar ao coma. A morte por overdose ocorre por parada cárdio-respiratória, devido grave depressão do sistema nervoso central, é mais comum em uso de grandes quantidades de opióides intravenosos ou em tentativas de suicídio com medicamentos depressores. A intoxicação crônica tende a ocasionar distúrbios da memória e demência.

Os alucinógenos, drogas perturbadoras, são representados principalmente pelos canabinóides, LSD e êxtase, mas também por uma ampla gama de substâncias que podem ser obtidas através de cogumelos ou plantas (cactos, cipó ayahuasca) e medicamentos de efeitos anti-colinérgicos. O usuário busca, com estas substância, alterações sensopercetuais e novas experiências cognitivas. A intoxicação aguda grave geralmente é representada por uma psicose grave, na qual o indivíduo perde a capacidade de distinguir entre a experiência da intoxicação e os dados da realidade (bad trip). Mais comumente, a “viagem ruim” é representada por delírios e alucinações paranóides. O indivíduo passa a ser influenciados por ideias delirantes místicas e religiosas, além de delírios de referência e persecutórios. Comumente, a intoxicação por estas drogas desencadeia uma doença psicótica. A maioria destas drogas não é capaz de ocasionar morte por overdose, porém, não raro, ocasionam mortes indiretamente através dos efeitos psicóticos (acidentes, suicídios, homicídios). O êxtase, em particular, é uma droga que compartilha, além dos efeitos alucinógenos, também uma ação estimulante. Associada ao contexto de uso (festas rave), tende a provocar um quadro de intoxicação grave associado a hipertermia e desbalanço hidroeletrolítico.

Portanto, cada droga em particular pode ocasionar diferentes quadros clínicos, merecendo abordagem clínica específica em casos e intoxicação e síndrome de abstinência.

== DIAGNÓSTICO ==

A dependência química é uma situação mais grave em que o usuário passa a apresentar uma síndrome oriunda da relação disfuncional que se estabeleceu do consumo da droga. O indivíduo perde o controle do início e término uso da substância, e seu organismo se torna tolerante, necessitando cada vez doses maiores da substância. Quando o consumo da substância é cessado ou reduzido, passa a apresentar sinais e sintomas físicos, mentais e comportamentais – a síndrome de abstinência, que são aliviadas com o consumo da substância.

Ou seja, o dependente químico entra num ciclo vicioso no qual precisa usar a droga para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência, e não consegue mais obter o mesmo grau de satisfação pelo uso, devido a tolerância já estabelecida.

A tolerância é mediada principalmente pelos órgãos e sistemas de metabolismo e excreção (rins, fígado e enzimas plasmáticas), e também pelas adaptações que as células nervosas realizam para adequar-se a situação de intoxicação. Em geral, as enzimas do citocromo hepático estão em maior número e mais funcionantes, determinando que a droga seja metabolizada com mais rapidez, da mesma forma com que os rins podem acelerar a excreção da droga e seus metabólitos. No sistema nervoso central, os sistemas enzimáticos também podem estar mais atuantes para reduzir o efeito das drogas nos neurônios, que também passam a apresentar alterações na expressão de receptores. Todas estas alterações tendem a fazer com que o dependente químico passe a utilizar gradativamente maiores quantidades das drogas para obter os mesmos efeitos.

Estas mesmas adaptações que buscam proteger o organismo da intoxicação aguda, tendem a ocasionar os sintomas da síndrome de abstinência, que estão relacionadas ao comportamento compulsivo de busca da substância. Progressivamente, a droga passa a ser a maior prioridade para o indivíduo, ou seja, suas atividades mais relevantes estão relacionadas a forma como conseguirá adquirir a droga, como fará o uso, recuperando-se de seus efeitos, e perdendo o controle da interrupção do uso. Deste modo, passa a deixar de realizar seus compromissos e atividades: começa a faltar trabalho, deixa de comparecer em compromissos sociais, abandona seus hobbies e esportes. E também persiste no uso mesmo diante de sinais de comprometimento biológico, como p. ex., lesões nas narinas, esofagite, problemas pulmonares, etc.

Com o agravamento, a tendência é de afastamento do lar, ocorrência de conflitos intrafamiliares e também em outros meios sociais, problemas com a justiça devido ao porte ou tráfico de substância, podendo, em alguns casos, ficar dias longe de casa ou mesmo passar a morar nas ruas. Mesmo consciente das consequências negativas do consumo da substância, o dependente químico grave persiste no uso.

Uma vez instalada a síndrome de dependência, mesmo com o tratamento de desintoxicação, ela pode surgir rapidamente com o retorno ao uso. Ou seja, uma dependência que levou meses ou anos para se estabelecer pode reinstalar-se em poucos dias num indivíduo que tem história prévia de dependência química.

== ETIOPAGENIA ==

Basicamente, existem quatro teorias básicas que tentam explicar a complexidade das causas da dependência química: o modelo de doença, o modelo comportamental, o psicanalítico e o familiar.

O modelo de doença entende a dependência química como herdada biologicamente, ou seja, que existe uma susceptibilidade genética aos efeitos das drogas de abuso. Também deste modelo se busca compreender o uso de drogas como uma tentativa de automedicação para transtornos mentais latentes.

Da teoria comportamental, emergiu o modelo de comportamento aprendido, de que os comportamentos dos usuários de drogas são condicionados por reforçadores positivos ou negativos, modelados pela imitação de comportamentos de outros usuários e outros fenômenos de grupo.

A teoria psicanalítica busca compreender aspectos inconscientes envolvidos no uso e dependência química, partindo da formulação de hipóteses iniciais, como por exemplo, de vulnerabilidade da autoestima, fixações em períodos precoce do desenvolvimento, déficits afetivos, intolerância a frustrações, prejuízos nas habilidades de autoproteção, etc.
As teorias sistêmicas buscam encontrar fatores desencadeantes e de manutenções do consumo de drogas na dinâmica familiar, entendendo o uso da droga como um sintoma de uma interação familiar disfuncional.

Não existe um modelo definitivo que explique o uso e dependência de drogas, pois é consensual que a origem é biopsicossocial, ou seja, envolve toda uma complexa interação dos fatores de biológicos, da constituição física e psicológica, fatores ambientais, socioculturais, e familiares, etc, que também irão variar de individuo para indivíduo. Estudos populacionais demonstram que das pessoas que fazem uso nocivo do álcool, por exemplo, 60% progredirão para a dependência nos próximos 2 anos; 20% voltarão para o uso considerado normal; e 20% ficarão dependentes.

Não existe nenhum fator que determine, de antemão, quais as pessoas que se tornarão dependentes. Existem, sim, fatores de risco e outros de proteção que podem indicar pessoas com grau maior de vulnerabilidade:

'''Fatores Individuais'''

- De proteção: Habilidades sociais; Cooperação; Capacidade resolutiva; Vínculos pessoais; Vínculos institucionais; Ética e valores morais; Autonomia, auto-estima.

- De risco: Insegurança; Insatisfação; Curiosidade; Busca de emoções / prazer; Comorbidades: transtornos psiquiátricos e outras doenças.

'''Fatores Familiares'''

- De proteção: Definição de papeis; Hierarquia; Companheirismo; Envolvimento afetivo; Monitoramento; Regras de conduta claras; Respeito aos ritos familiares; Harmonia conjugal.

- De Risco: Autoritarismo; Permissividade / negligência; Pais ou irmãos que fumam, bebem ou usam outras drogas; Pais ou irmãos que sofrem de transtornos mentais ou doenças crônicas; Conflito entre os pais.

'''Fatores Escolares / Profissionais'''

- De proteção: Bom desempenho; Boa adaptação; Oportunidades de participação; Desafios; Vínculo afetivo; Exploração de talentos pessoais; Descoberta e construção de um projeto de vida; Prazer em aprender; Realização pessoal.

- De risco: Mau desempenho; Falta de regras claras; Baixa expectativa em relação aos alunos; Exclusão social; Falta de vínculos afetivos; Autoritarismo; Permissividade; Falta de infra-estrutura; “Clubes” (identificação de grupo).

'''Fatores Sociais'''

- De proteção: Respeito às leis sociais; Credibilidade da mídia; Trabalho; Lazer; Justiça social; Informação sobre drogas; Organização comunitária; Afetividade comunitária; Mobilização social; Boas relações interpessoais.

- De risco: Violência; Desvalorização do poder público e descrença nas instituições; Falta de recursos para prevenção e tratamento; Desemprego e/ou falta de lazer; Modismos; Falta de informação; Uso indiscriminado de medicamentos.

'''Fatores Relacionados à Droga'''

- De proteção: Informações adequadas; Regras e controle para consumo; Dificuldade de acesso.

- De risco: Disponibilidade para compra; Fácil acesso; Propaganda; Efeito de prazer (recompensa)

== NEUROBIOLOGIA ==

A dependência química pode ser compreendida através das alterações cerebrais provocadas diretamente e indiretamente pela ação da droga nas diversas regiões do encéfalo.

O cérebro dos animais mais desenvolvidos desenvolveu regiões específicas para a sensação de prazer. É a busca de prazer que impulsiona a comer, beber água, copular. O ser humano é capaz ainda de obter prazer através de praticar um esporte, ouvir uma música, etc. As drogas de abuso são outra possibilidade não fisiológica de se obter prazer.

O ''sistema de recompensa cerebral'' situa-se no centro do encéfalo, e compreende a área tegumentar ventral, no tronco encefálico, o núcleo accumbens, o córtex pré-frontal, e as estruturas do sistema límbico. Esta última, responsável pelas emoções, compreende o giro e istmo do cíngulo, giro parahipocampal, hipocampo, hipotálamo, núcleos anteriores do tálamo, epitálamo, área septal, corpo amigdaloide e núcleos do tronco encefálico.

Todas as sensações prazerosas estão relacionadas à liberação principalmente de dopamina no sistema de recompensa cerebral. O circuito de recompensa cerebral, basicamente, consiste em estímulos que parte da área tegumentar ventral, no tronco encefálico, para o núcelo accumbens e o corte pré-frontal, áreas que intercomunicam com as demais estruturas do sistema límbico, sendo a dopamina o principal neurotransmissor desta via.

O que diferencia as sensações obtidas de estímulos distintos (seja recompensas naturais ou por drogas) é a capacidade que cada estímulo tem de provocar liberação de dopamina no sistema de recompensa cerebral. As drogas dopaminérgicas, como é o caso da cocaína e seus derivados, tem ação direta sobre este sistema, o que pode estar relacionado com a grande capacidade de ocasionar dependência. O crack, em particular, tende a agir de forma quase imediata quando inalada, levando a tamanha excitabilidade neuronal no sistema de recompensa que aduz-se que cerca de bastam ser usada em quatro ocasiões que o indivíduo torna-se dependente.

== AVALIAÇÃO E MANEJO ==

O reconhecimento o padrão de uso do usuário é importante para determinar o manejo do caso. O profissional de saúde deve estar atento para identificar todos os indivíduos com um padrão de uso nocivo ou abusivo, e aproveitar a oportunidade para fornecer psicoeducação e informação em saúde.

A síndrome de dependência química é uma situação mais severa, geralmente um continuum do uso eventual e do uso abusivo. Os casos de leve dependência química podem ser mais difíceis de serem reconhecidas. O profissional de saúde deve se estar atento para identificar os sinais e sintomas de uma intoxicação aguda, assim como o quadro clínico-comportamental que pode estar relacionados à síndrome de dependência.

Espera-se que os profissionais de saúde que atuam na demanda espontânea (hospitais gerais, pronto atendimento) estejam aptos a aplicar uma intervenção breve pautada na entrevista motivacional, ou seja, buscando fazer com que o indivíduo perceba os prejuízos do uso da droga e busque auxílio para redução de danos e abstinência.

Na avaliação inicial do dependente químico, deve-ser buscar em qual estágio de prontidão para mudança que se encontra. Basicamente, a postura do profissional frente um indivíduo nos estágios mais precoces (pré-contemplação e contemplação) é motivá-lo para passar para as etapas seguintes, determinação e ação. Também de acordo com o estágio de motivação é possível traçar um planejamento:

'''1) Pré-contemplação''' (“que problema?”): Aqui, as pessoas nem sempre têm consciência de que seu comportamento pode ser problemático ou trazer prejuízos para sua saúde. O principal objetivo dessa etapa é definir o problema e torná-lo conhecido por meio de informações de qualidade e que geram insights para a mudança.

'''2) Contemplação''' (“ok, talvez exista um problema.”): No segundo estágio, as pessoas estão começando a reconhecer que seu comportamento é problemático e começam a olhar para os prós e contras de suas ações. Aqui, o objetivo é também analisar os benefícios de uma potencial mudança.

'''3) Preparação''' (“me sinto pronto”): Toda ação exige um bom planejamento. Nessa etapa, o objetivo é compreender quais são os pequenos passos possíveis em direção a uma grande mudança de comportamento, bem como tornar palpáveis algumas das dificuldades que possam vir a ser enfrentadas.

'''4) Ação''' (“vou agir”): Na quarta etapa estão as pessoas que decidem pela mudança e o principal papel do profissional é prover o suporte, definir a assistência e envolver a família. Também precisam ser educadas para uma potencial recaída.

'''5) Manutenção''' (“continue a agir!”): Nesta fase, deve haver a incorporação da mudança na rotina de vida. Cabe ao profissional trazer feedbacks positivos para as conquistas, relembrar os ganhos e benefícios do novo comportamento, prevenir recaídas.

'''6) Recaída''' (“interrompi minha ação”): o indivíduo volta ao estágio de pré-contemplação ou contemplação. Convém trazê-lo o mais rápido para a ação. Observar os gatilhos indutores dessa regressão.

== A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA ==

Atualmente, a Rede de atenção Psicossocial ("RAPS") é composta por uma ampla gama de serviços em diversos níveis visando o tratamento dos transtornos mentais, inclusive os relacionados ao uso de substâncias.

Primeiramente, considera-se como o serviços de referência geral para a população as Unidades Básicas de Saúde (UBS), que dispõem da Estratégia de saúde da família (ESF). Em geral, estes serviços reconhecem as famílias e indivíiduos em vulnerabilidade para a dependência química, fazendo o encaminhamento para os serviços secundários, especializados, que são os CAPS (Centros de Atenção Psicossociais).

Os CAPS contam com equipe especializada própria para abordar os transtornos mentais. Em municípios médios e grandes, se deve ter estruturado o CAPSad, isto é, Centros de Atenção Psicossociais voltado para indivíduos com problemas com álcool e outras drogas. Estes serviços devem ser especializados para prestar o suporte também a familiares do dependente químico, provendo psicoeducação e amenizando o sofrimento. Idealmente os CAPS que fazem o encaminhamento para a desintoxicação hospitalar, quando a abordagem ambulatorial se mostra falha.

Também é o CAPS quem recebe o paciente após a internação, com o devido relatório médico da alta. Pode ainda, em alguns casos, encaminhar o paciente para uma Comunidade Terapêutica, que são instituições que acolhem indivíduos com o mesmo problema de drogadição, visando a mudança mais duradoura de hábitos num ambiente protegido de exposições. Atualmente, o estado de Santa Catarina administra cerca de 700 vagas nestas entidades, sendo que o encaminhamento deve ser solicitado pelo CAPS, incluindo a solicitação ao Sisreg.

Portanto, pode-se verificar que existe uma ampla rede de serviços disponíveis para o tratamento do indivíduo motivado para a mudança. O que muitas vezes ocorre é que o tratamento tende a não ter sucesso sem a fundamental motivação do paciente, comumente gerando ações judiciais contra os entes estaduais.

Vejamos ainda que a complexidade dos serviços que compõe a RAPS não podem ser equiparadas a serviços únicos da esfera privada. Por exemplo, decisões judiciais de manter um indivíduo internado em uma clínica privada por longos meses, além de não tem corroboração científica de maior eficácia, compromete os pilares de equidade e financiamento do sistema.

== REFERÊNCIAS ==

CREMESP/AMB. Usuários de Substâncias Psicoativas. Abordagem, diagnóstico e Tratamento. Coord, Ronaldo Laranjeira et AL. 2ª ed. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo / Associação Méeica Brasileira, 2003.

DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais. 4 ed, ver. Porto Alegre: Artmed, 2003.

LEMOS, T. Ações e efeitos das drogas de abuso. In: PARANÁ. Secretaria de Estado da Educação do Paraná. Prevenção ao Uso Indevido de Drogas. Curitiba: SEED, 2008. (Série Cadernos Temáticos dos Desafios Educacionais Contemporâneos, 3)

LEMOS, T.; ZALESKI, M. As principais drogas: como elas agem e quais seus efeitos. In: PINSKY, I.; BESSA, M. A. (Orgs.). Adolescência e drogas. São Paulo: Contexto, 2004.

RIBEIRO, Marcelo; FIGLIE, Neliana Buzi; LARANJEIRA, Ronaldo. Organização de Serviços de Tratamento para a Dependência Química. In: FIGLIE, Neliana Buzi; BORDIN, Selma; LARANJEIRA, Ronaldo. Aconselhamento em Dependência Química. São Paulo: Roca, 2004.

Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed; 1993

Medida de Segurança

2023-07-19T14:16:55Z

Anonimo: /* QUESTÕES PRÁTICAS */

== HISTÓRICO E CONCEITUALIZAÇÃO ==

O Decreto-Lei 2.840, de 7 de dezembro de 1940, que instituiu o Código Penal, definiu, aos artigos 26 a 28, sobre a inimputabilidade penal:

'''Inimputáveis'''
Art. 26 - É isento de pena o agente que, por doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

'''Redução de pena'''
Parágrafo único - A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, em virtude de perturbação de saúde mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado não era inteiramente capaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

'''Menores de dezoito anos'''
Art. 27 - Os menores de 18 (dezoito) anos são penalmente inimputáveis, ficando sujeitos às normas estabelecidas na legislação especial.

'''Emoção e paixão'''
Art. 28 - Não excluem a imputabilidade penal:
I - a emoção ou a paixão;

Ou seja, a inimputabilidade é o termo associado ao agente que, ao tempo da infração penal, não tinha o discernimento necessário para compreender a proibição imposta, bem como as consequências de sua conduta. Fator esse que, em tese, exclui a sua responsabilidade sobre os danos ocasionados por seu comportamento.

A determinação da (in)imputabilidade do agente está condicionada a perícia médica a ser realizada por especialista em Psiquiatria, de preferência qualificado em Psiquiatria Forense, geralmente dentro dos Hospitais de Custódia.

A medida de segurança é, então, a providência do Estado imposta ao agente inimputável ou semi-imputável que pratica um fato típico e ilícito, com base no grau de periculosidade do mesmo. Trata-se de toda a reação penal, detentiva ou não detentiva, que se liga à prática, pelo agente, de um fato ilícito típico, tem como pressuposto e princípio de medida a sua periculosidade e visa finalidades de defesa social ligadas à prevenção especial, seja sob a forma de segurança, seja sob a forma de ressocialização.

Pessoas inimputáveis que cometem crimes sofrem sanções penais na forma de medidas de segurança. Embora muitas vezes se mencione que o inimputável não é punido, a medida de segurança – adotada com os objetivos de tratamento e de proteção da sociedade – também pode significar restrição da liberdade, tanto que a sua aplicação, em lugar da pena reservada aos imputáveis condenados, resulta de uma decisão judicial que a doutrina chama de absolvição imprópria (o réu é absolvido, por ser inimputável, mas, reconhecido como autor do crime, será internado em unidade penal especial, isto é, o hospital psiquiátrico de custódia (antigamente denominados "manicômios judiciários").

Nesse artigo, discorreremos acerca da medida de segurança imposta aos indivíduos considerados inimputáveis (Art. 26) ou semi-imputpáveis (parágrafo único do Art. 26) decorrente de doença mental ou desenvolvimento mental incompleto.

== SANÇÕES PENAIS APLICÁVEIS À MEDIDA DE SEGURANÇA ==

O Código Penal prevê, no artigo 96, duas medidas de segurança aplicáveis a quem praticou alguma conduta criminosa, mas não pode cumprir pena, por ser entendido como inimputável ou semi-imputável:

'''Espécies de medidas de segurança'''
Art. 96. As medidas de segurança são: (Redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984)
I - Internação em hospital de custódia e tratamento psiquiátrico ou, à falta, em outro estabelecimento adequado;
II - sujeição a tratamento ambulatorial.
Parágrafo único - Extinta a punibilidade, não se impõe medida de segurança nem subsiste a que tenha sido imposta.

'''Imposição da medida de segurança para inimputável'''
Art. 97 - Se o agente for inimputável, o juiz determinará sua internação (art. 26). Se, todavia, o fato previsto como crime for punível com detenção, poderá o juiz submetê-lo a tratamento ambulatorial.

'''Prazo'''
§ 1º - A internação, ou tratamento ambulatorial, será por tempo indeterminado, perdurando enquanto não for averiguada, mediante perícia médica, a cessação de periculosidade. O prazo mínimo deverá ser de 1 (um) a 3 (três) anos.

Vejamos que o Código Penal define como medidas de segurança a internação em Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP) ou a sujeição a tratamento ambulatorial, de acordo com o tipo de delito e o grau de periculosidade do agente.

Importante salientar que '''os HCTPs não pertecem ao SUS'''. Tratam-se de unidade prisionais especiais, e, portanto, vinculadas à outras secretarias (p. ex., secretaria de Segurança Pública, Cidadania e Justiça). No estado de Santa Catarina, há alguns anos foi criada a pasta da "Secretaria da Administração Prisional (SAP), que atualmente é quem coordena as unidades prisionais.

== QUESTÕES PRÁTICAS ==

Enquanto não administrados pelo Sistema Único de Saúde, os HCTPs apenas tangenciam a "RAPS" (Rede de atenção psicossocial). Além da finalidade primordial de custodiar os apenados em medida de segurança, os HCTPS Secundariamente, também se prestam ao tratamento de apenados com distúrbios mentais, situação que tende a ser comum dentro das prisões. Por exemplo, no modelo de Sofrimento de Kübler-Ross, o indivíduo passa pelas fases de negação, raiva, negociação (barganha), depressão e aceitação, que são muito comumente observadas nos detentos. Não raro alguns apenados apresentam psicoses, demandando ainda mais tratamento especializado. A própria Lei Nº 7.210, de 11/07/1984 (Lei de execução penal) garante, aos presos, a assistência à saúde em caráter preventivo e curativo.

Tem ocorrido algumas confusões por parte de operadores do Direito acerca da internação para tratamento médico comum com o conceito de medida de segurança. Deve ficar bem claro que a medida de segurança é reservada apenas a situações derivadas de crimes praticados por doentes mentais inimputáveis processados. A Lei 10.216, por outro lado, trata dos "direitos das pessoas com transtornos mentais", ou seja, ela justamente objetiva evitar que sejam cometidas arbitrariedades contra esses indivíduos somente por apresentarem transtornos mentais. Neste sentido, a Lei 10216 define, ao Art 6, sobre as modalidades de internação (voluntária, involuntária e compulsória), que estas sempre serão condicionadas a um laudo médico circunstanciado caracterizando os motivos da internação.

Outra questão bastante problemática ocorre quando o HCTP dá negativa aos operadores de direito em receber um detento com transtorno mental. Na maior parte dos casos, tal negativa se dá após devida avaliação e diligência pelos médicos da instituição, mas por estratégia do advogado se pretende a transferência do apenado para uma instituição de saúde. Neste sentido, importante observar que somente os órgão próprios da Segurança Pública podem dar conta do transporte e dos cuidados do apenado, na forma da lei, não cabendo evocar ou pedir ação amadora e improvisada dos profissionais da saúde para tentarem imitar policiais de qualquer tipo. Para tentar tal empreendimento da melhor forma, precisaria o órgão do SUS fazer uma bizarra licitação (o que toma tempo) com o fim de contratar pessoas da área de segurança capazes de lidar com presidiário perigoso, de forma totalmente alheia aos seus princípios constitucionais e às suas funções oficiais, correndo o risco de glosa e de punição pelo Tribunal de Contas.

Importante apontar que, em Santa Catarina o HCTP recebe apenas indivíduos do sexo masculino. Este fato acaba direcionando tais demandas ao SUS na aplicação a execução de medidas de seguranças em presas femininas. O estado de Santa Catarina, mais especificamente as secretarias que administram o sistema prisional, historicamente nunca organizaram enfermaria feminina em Hospitais de Custódia. Assim as femininas com determinação judicial para cumprir medida de segurança ficam sem um estabelecimento adequado. Isto é bastante problemático, pois tais mulheres terão, em geral, três alternativas: a) tratamento ambulatorial; b) medida de segurança em leito psiquiátrico; c) medida de segurança em prisão comum. A alternativa 'a' não é a mais viável quando se reconhece periculosidade. Vejamos que as duas últimas alternativa, para apenadas consideradas de maior periculosidade, são também problemáticos. A apenada em medida de segurança em prisão comum tende a ocasionar distúrbios na unidade, pois demanda também de cuidados de saúde. Por outro lado, quando em leito psiquiátrico, além da ocupação prolongada de uma unidade de saúde, de serem comuns problemas de relacionamento com outras internas, ainda mais que usualmente as medidas de segurança ocorrem por período de 1-3 anos, e podendo se prolongar.

== CONSIDERAÇÕES FINAIS ==

A medida de segurança difere da atividade médica no SUS, este o qual não depende de aval ou de autorização judicial para ser exercida. A alta médica hospitalar não pode ser confundida com alvará de soltura para presidiários ou medida de segurança, pois o hospital não é uma prisão e o sistema de saúde não é parte do sistema prisional.
A utilização da Lei 10216 para prender pessoas com transtornos mentais em hospitais fere os objetivos da própria Lei de proteção aos portador de transtornos mentais.
Não compete aos órgãos do SUS tentarem imitar o sistema penal, nem cabe aos seus funcionários fingirem-se de agentes prisionais ou de policiais. Não cabe às ambulâncias do SUS travestirem-se em carros de segurança para transporte de apenados sob custódia de organizações penais.

== REFERÊNCIAS ==

DECRETO-LEI No 2.848, DE 7 DE DEZEMBRO DE 1940

LEI Nº 7.210, DE 11 DE JULHO DE 1984.

LEI No 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001.

Internação Psiquiátrica Compulsória

2023-07-19T14:13:40Z

Anonimo: /* TÓPICOS ACERCA DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA E TRATAMENTOS DE REABILITAÇÃO */

== CONCEITOS BÁSICOS E A LEI 10.216==

Em 06/04/2001 foi promulgada a Lei 10.216, visando a "proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental"
A Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm]</ref>, definiu as ''modalidades de internação psiquiátrica'':

"''I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;

II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e

III - '''internação compulsória''': aquela determinada pela Justiça''."

Estas definições constam no parágrafo único do Art. 6º que, antes de mais nada, define que "A internação psiquiátrica '''somente''' será realizada mediante '''laudo médico circunstanciado''' que caracterize os seus motivos."
Laudo circunstanciado não é atestado singelo: é documento detalhado, descrevendo o estado clínico, os tratamentos já tentados, as falhas e as expectativas de terapias no hospital, e explicitando as razões médicas da indicação. Os motivos, em um laudo médico, são motivos clínicos, de ordem psicopatológica e terapêutica, não sociais ou referentes aos desejos dos familiares.<br>
Dessa forma, uma ordem judicial determinando internação hospitalar psiquiátrica, obrigatoriamente, precisa se embasar em um laudo médico circunstanciado, detalhado, explicitando os motivos que levam o médico a prescrever a internação e fazendo a indicação clínica da mesma.
Verifica-se que o objetivo primordial da lei 10216 era, sobretudo coibir qualquer forma de asilamento ou detenção arbitrária de pacientes sob o argumento de "internação psiquiátrica", independentemente se a internação foi motivada pela autoridade médica, autoridade judicial, ou conluio entre família e autoridade.
A lei também visa coibir supostas "internações psiquiátricas" em instituições que não se prestam para tal, tais como instituições do serviço social ou aquelas voltadas reabilitação psicossocial de dependentes químicos (comunidades terapêuticas).
Vejamos que a mesma Lei, no seu artigo 8o., colocou o Ministério Público como órgão fiscalizador das internações compulsórias.

''Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
§ 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.''

As prerrogativa da Lei foram reafirmadas na [["Carta de Florianópolis"]], lavrada pelos integrantes do grupo de trabalho da [http://www.abp.org.br/portal/archive/14400 1ª Conferência Nacional Saúde Mental e Direito: construindo interfaces, concretizando direitos], reunidos nos dias 02 e 03 de agosto de 2013 na sede da Associação dos Magistrados Catarinenses (AMC), em Florianópolis, após debates e deliberações nas oficinas temáticas e que foi subscrita pelas Associações Brasileira e Catarinense de Psiquiatria, além da AMC, da Escola Superior da Magistratura e do Conselho Regional de Psicologia - Regional 1.
Os trabalhos àquela época resultaram ainda que, em 27/06/2014, a Corregedoria Geral da Justiça elaborou o Ofício Circular 109/2014 aos magistrados do estado, fazendo-os cientes que a alta hospitalar é ato privativo da atuação médica.

== O QUE [[NÃO É]] INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA COMPULSÓRIA? ==

Deve-se ficar claro que '''internação psiquiátrica''' diz respeito a internação em instituição hospitalar. Assim, não há embasamento para decisões de internação compulsória em outro tipo de instituição tais como residência inclusivas do serviço social ou comunidades terapêuticas acolhedoras, estas últimas que são instituições muito comuns no Brasil, voltadas a reabilitação de dependentes químicos (vide mais abaixo).

Neste sentido, em 05 de junho de 2019 foi sancionada a Lei nº 13.840 <ref>[Lei nº 13.840 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2019/lei/L13840.htm]</ref>, que alterou a Lei 11.343/2006 <ref>[Lei 11.343/2006 https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Lei/L11343.htm]</ref> (Institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas - Sisnad), definindo as condições de atenção aos usuários ou dependentes de drogas, além de tratar do financiamento das políticas sobre drogas e dar outras providências. Asim, em Art. 23, traz que:

"''Art. 23-A. O tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial, incluindo excepcionalmente formas de internação em unidades de saúde e hospitais gerais nos termos de normas dispostas pela União e articuladas com os serviços de assistência social
(...)
§ 9º É vedada a realização de qualquer modalidade de internação nas comunidades terapêuticas acolhedoras''."

Serviços de cuidados intermediários, tais como residenciais terapêuticos, também não são instituições hospitalares, e não podem realizar qualquer tipo internação compulsória. (Para detalhes, ver em: [[http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Asilamento_/_acolhimento_institucional]])

Muitos serviços privados que se chamam popularmente de "clínicas", na verdade são comunidades terapêuticas ou instituições assemelhadas ao residenciais inclusivos da Assistência Social. Muito comumente a família que quer encerrar um paciente numa destas instituições recorre ao judiciário com o argumento de "internação compulsória". Vejamos que, primeiramente, a instituição apta para tal deve ter uma estrutura hierárquica conforme normas do Conselho Federal de Medicina (direção técnica e direção clínica). Ademais, a internação compulsória só pode ser realizada onde há médico responsável devidamente registrado ao Conselho Regional de Medicina, e deve realizar a comunicação ao Ministério Público em até 72hs.

==PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO AMBULATORIAL==

No Sistema Único de Saúde a porta de entrada para o tratamento de qualquer transtorno mental é o '''regime ambulatorial'''. O paciente poderá ser encaminhado para internação hospitalar mediante indicação do médico assistente, geralmente no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), uma vez que são estas estruturas no SUS responsáveis pelo atendimento dos transtornos mentais de maior gravidade.
Conforme a Lei 10.216, a internação deve ser embasada em indicações clínicas e quando '''todas as possibilidades extra-hospitalares estiverem esgotadas'''. Neste sentido, cabe ressaltar que os serviços comunitários são bastante importantes após a alta hospitalar, visando prevenir o fenômeno da "porta giratória" (reinternações frequentes). Cumpre salientar que os serviços comunitários são responsáveis pelo planejamento terapêutico do paciente de longo prazo.
Assim, num espírito contrário ao da "conservação da ordem social” prevista no Decreto-Lei nº 891/1938, a Lei 10.216, de 6 de abril de 2001 redireciona o modelo assistencial em saúde mental, para fora dos hospitais em direção à comunidade, aos ambulatórios, aos centros de atenção psicossocial e a outros dispositivos a serem criados a partir da instalação do Sistema Único de Saúde nos municípios brasileiros. Tal mudança é natural diante do avanço no tratamento dos transtornos mentais, especialmente após a incorporação de um grande arsenal de antipsicóticos, capaz de controlar as doenças mentais maiores, tais como a esquizofrenia e a doença maníaco-depressiva (transtorno bipolar tipo I).
A estruturação dos CAPS é de responsabilidade dos municípios. Municípios menores, onde a população não é suficiente para estruturação do CAPS, podem associar-se a municípios vizinhos em consórcio para criar CAPS “microrregional”.
Na mesma ordem, em relação ao atendimento de dependente químico, consta à sessão IV, da Lei Nº 13.840, que o tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial.

==TÓPICOS SOBRE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR==

A lei 10.216/01 atrela a assistência e a promoção de ações de saúde à devida participação da sociedade e da família. Restringe as indicações de internação para casos em que o tratamento ambulatorial se mostrar falho ou impossível de ser realizado, conforme reza o art. 4o.:
"Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes."

Contra o desejo de muitas famílias, de encerrarem para sempre seu familiar em um asilo estatal, a Lei proíbe colocar doentes mentais em instituições asilares. Assim, no mesmo artigo 4o. da Lei, no seu § 1o, contraria as noções populares comuns de que hospital psiquiátrico é campo de concentração para indesejados, abrigo permanente para rejeitados, pensionato para quem não tem casa ou asilo para quem é expulso do convívio familiar, e no § 3o veda a internação asilar:
"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio."
§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

O tempo de permanência no hospital dependerá da evolução do quadro clínico do paciente. Sua alta deverá ser dada por critérios técnicos, a cargo do médico que o atende.<ref>[ Resolução CFM nº 2.057/2013 http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2013/2057_2013.pdf]</ref>
Assim, a determinação para internação por tempo pré-estabelecido não se baseia em evidências científicas constantes na literatura médica de qualidade. A alta hospitalar é ato privativo ao médico que assiste o paciente, não cabendo tampouco a definição prévia pelo médico assistente do regime ambulatorial. Tampouco a decisão judicial acerca uma internação compulsória pode adentrar na seara médica e determinar o dia da alta.

A atenção à saúde mental é atualmente organizada no SUS dentro da área temática da "RAPS" - Rede de Atenção Psicossocial. Em Santa Catarina, está publicada no [portal eletrônico da Secretaria de Estado da Saúde https://www.saude.sc.gov.br/index.php/resultado-busca/redes-de-atencao-a-saude-profissionais/10243-rede-de-atencao-psicossocial-raps]</ref>.

Os principais hospitais com leitos SUS e aptos a receber pacientes psiquiátricos em Santa Catarina são:

<table border="1" cellpadding="2">
<tr><th>Município<th>Hospital<th>Nº leitos
<tr><td>Blumenau<td>Hosp. Santo Antônio<td>10
<tr><td>Brusque<td>Hosp. Arquiodes Consul C. Renaux<td>4
<tr><td>Concórdia<td>Hosp. São Francisco <td>17
<tr><td>Curitibanos<td>Hosp. Helio dos Anjos Ortiz<td>20
<tr><td>Joinville<td>Hosp. Matern. Infantil Dr. Jesser A. Faria<td>14
<tr><td>Joinville<td>Hosp. Regional Hans Dieter Schmidt<td>30
<tr><td>Jaraguá do Sul<td>Hosp. e Matern. Jaraguá<td>4
<tr><td>Laguna<td>Hosp. Senhor Bom Jesus dos Passos<td>15
<tr><td>Lauro Muller<td> Hosp. Munic. Henrique Lage<td>15
<tr><td>Lindóia do Sul<td>Hosp. Izolde Hubner Dalmora<td>8
<tr><td>Luzerna<td>Hosp. São Roque<td>30
<tr><td>Mondai<td>Assoc. Hospital Mondaí<td>15
<tr><td>Palmitos<td>Hosp. Regional de Palmitos<td>25
<tr><td>Papanduva<td>Hosp. Maternidade São Sebastião<td>2
<tr><td>Ponte Serrada<td>Hosp. Santa Luzia <td>13
<tr><td>Praia Grande<td>Hosp. N. Senhora de Fátima<td>8
<tr><td>Quilombo<td>Hosp. São Bernardo<td>12
<tr><td>Santa Cecília<td>Hosp. e Maternidade Sta Cecília<td>30
<tr><td>São José<td>IPQ/SC<td>160
<tr><td>Rio do Sul<td>Hosp. e Maternidade Samária<td>30
<tr><td>Timbó<td>Hosp. Oase<td>4
<tr><td>Três Barras<td>Hosp. Félix da Costa Gomes<td>8
<tr><td>Tunápolis<td>Assoc. Hospitalar de Tunápolis<td>13
<tr><td>Urussanga<td> Hosp. N. Senhora da Conceição<td>30
</table>

O [http://www.saude.sc.gov.br/geral/orgaos_vinculados/hospitais/ipsc.htm Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPQ/SC)], é um estabelecimento '''público''', que serve como '''referência estadual''' para '''casos clínicos psiquiátricos complexos''', inclusive tratamento de dependência química. Muito embora atualmente há alguns CAPS tipo III que contam com serviços 24hs, o IPQ/SC dispõe da única emergência psiquiátrica funcionando 24 horas ao dia em hospital psiquiátrico. Assim, qualquer paciente que necessite de internação psiquiátrica da região da capital pode se desolcar ao setor de Triagem e Atendimento de emergência para que seja avaliado e tenha sua indicação médica para internação confirmada.<br>

== TÓPICOS ACERCA DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA E TRATAMENTOS DE REABILITAÇÃO ==

A dependência química é uma síndrome médica que tem acompanhado a humanidade desde eras mais remotas, e ocorre em todas as faixas etárias. Desde a antiguidade o ser humano descobriu drogas capazes de alterar seu humor e percepção, as quais com potencial variável de ocasionar compulsão ao uso, determinante para o estabelecimento da dependência química. Uma vez estabelecida a dependência química, o indivíduo passa a buscar a substância não apenas visando o prazer, mas também para dirimir os efeitos da síndrome de abstinência. Tais comportamentos e eventos - de busca da substância, intoxicação, recuperação, síndrome de abstinência - consomem grande parte do tempo do indivíduo, que, nas fases mais graves passam o dia inteiro em função da droga.

O fato de alguém ser usuário de substâncias químicas, sejam elas a nicotina, a cafeína, o álcool etílico ou as ilegais, não é fenômeno que obrigatoriamente demande assistência médica ou cuidados em saúde. As drogas ilícitas, não são, no entanto, ilícitas por coincidência, pois é muito raro, senão impossível, o indivíduo conseguir fazer uso controlado de tais substâncias, havendo potencial muito alto de desenvolver abuso, dependência química ou mesmo síndromes psicóticas. Ou seja, as drogas de abuso têm potencial de deflagrar doenças diversas, não somente a síndrome de abstinência, mas também psicoses agudas e crônicas, distúrbios cognitivos, e outras doenças médicas gerais, tais como eventos vasculares muito comuns no uso de cocaína (AVC e infarto do miocárdio). Aqui cabe comentar sobre o álcool, droga lícita que também tem potencial devastador, com uma das síndromes de abstinência mais graves ("delirium tremens"), além de degradação do tecido nervoso, que ocorre na síndrome de Korsakov e demências.

No SUS, o tratamento da dependência química deve ser direcionado aos Centros de Atenção Psicossociais (CAPS). Em municípios maiores, convém a estruturação de CAPS-ad, isto é, especializado no tratamento de pessoas com problemas com álcool e outras drogas. Conforme informações disponíveis no [http://www.brasil.gov.br/sobre/saude/dependencia-quimica/drogas Portal Brasil], "O SUS tem os Centros de Atenção Psicossocial para álcool e drogas (CAPSad), de atendimento diário, com atividades laborais, de lazer e de cidadania." Ainda, "A internação em hospital psiquiátrico não é a principal forma de tratamento." Uma das conclusões da [["Carta de Florianópolis"]] é que não basta apenas a internação, mas a continuidade do tratamento ambulatorial após a alta também deve ser foco do judiciário.

Neste sentido, é muito importante abordar a importância do tratamento ambulatorial. Muito importante, para avançar da fase priomordial do tratamento em dependência química é o envolvimento dos "codependentes", em geral familiares. A codependência é um fenômeno não exclusivo da dependência química, mas é aqui que mais se observam tais influências. Trata-se de perturbações emocionais nos indivíduos que não são os reconhecidos diretamente com a doença (no caso, a drogadição), mas que com ele se relaciona de forma complexa, que, além de não conseguir se desvincular ou mesmo estabelecer um relacionamento saudável, atua de forma a propagar o comportamento de drogadição. Ou seja, os codependentes são "dependentes" junto com o adicto, só que afetivamente e não das substâncias em si, pois há uma relação afetiva patológica, na qual um utiliza a fragilidade do outro como justificativas para permanecer no ciclo de dependência química e cuidados. Por isso, é tão importante a abordagem integral da dependência química, onde se pode atuar sobre o comportamento patológico também do codependente, fornecendo recursos para que se reconheça e interrompa o padrão de satisfação que ocorre quando se coloca o "salvador" do adicto, que por fim leva a manutenção do ciclo vicioso e o codependente também deixa de viver sua própria vida e sonhos em função do outro.

Também mantido pelo Governo Federal, o sítio [https://www.gov.br/mj/pt-br/assuntos/sua-seguranca/seguranca-publica/programas-1/crack-e-possivel-vencer Crack, é possível vencer] traz todas as informações desenvolvidas no Brasil no intuito do combate a dependência dessa droga.

Quando houver necessidade de internação de dependentes químicos, também deverá ser observada a Lei 10216. Tais normativas foram reforçadas na na Lei Nº 11.343/2006, que trata das políticas públicas sobre drogas:

"''§ 2º A internação de dependentes de drogas somente será realizada em unidades de saúde ou hospitais gerais, dotados de equipes multidisciplinares e deverá ser obrigatoriamente autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento no qual se dará a internação.

''§ 3º São considerados 2 (dois) tipos de internação:''

''I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do dependente de drogas;''

''II - internação involuntária: aquela que se dá, sem o consentimento do dependente, a pedido de familiar ou do responsável legal ou, na absoluta falta deste, de servidor público da área de saúde, da assistência social ou dos órgãos públicos integrantes do Sisnad, com exceção de servidores da área de segurança pública, que constate a existência de motivos que justifiquem a medida''."

''(...)''

''§ 5º A internação involuntária:''

''(...)''

''III - perdurará apenas pelo tempo necessário à desintoxicação, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, tendo seu término determinado pelo médico responsável;''"

'''Tratamentos complementares em Dependência química - Comunidades Terapêuticas'''

A Resolução n. 1980/11 do Conselho Federal de Medicina <ref>[http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2011/1980_2011.htm Resolução n. 1980/11 do Conselho Federal de Medicina (CFM)]</ref> definiu que '''estabelecimentos de saúde''', também chamados de serviços de saúde ou unidades de saúde, são aqueles onde se exerçam atividades de diagnóstico e '''tratamento''', visando a promoção, proteção e '''recuperação da saúde''' e que sejam de direção técnica de médicos.

Existem diversas instituições que agem na área da prevenção terciária '''não-médica''', por autoajuda, de forma eletiva (opcional), criando condições para que pessoas mudem seu estilo de vida e deixem de conviver em ambientes que os induzam ao abuso de drogas. Também auxiliam na promoção de comportamentos mais adequados que auxiliam na prevenção de recaídas. Estas instituições não são hospitais e nem clínicas de saúde - mas sim instituição de permanência mais longa com características eminentemente psicossociais.

Em geral, foram denominadas "Comunidades Terapêuticas", dado seu caráter comunitários, isto é, convivência de indivíduos semelhantes (dependentes químicos), convivendo e auxiliando-se mutuamente para buscar a sobriedade e mudanças do estilo de vida.

As comunidades terapêuticas não estão, portanto, sob o crivo de unidades de saúde, mas há uma série de regulamentações sociais e sanitárias para o seu funcionamento. É necessário um responsável técnico, geralmente psicólogo, sendo de boa praxe a presença de médico, enfermeira e assistente social. O fato de ter equipes de saúde que atendam seus hóspedes não as transforma em hospital, em clínica ou em consultório. Da mesma que uma penitenciária, um aeroporto ou um supermercado que mantenha contrato com um médico para eventualmente atender seus funcionários, não os transformam, por isso, em hospitais, nem em clínicas, nem em consultórios.

A Lei Nº 13.840, também, discorre sobre o acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica, como demonstrado abaixo.

''Art. 26-A. O acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica acolhedora caracteriza-se por:''

''I - oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência;''

''II - '''adesão e permanência voluntária''', formalizadas por escrito, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas;''

''III - ambiente residencial, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social;''

''IV - avaliação médica prévia;''

''V - elaboração de plano individual de atendimento na forma do art. 23-B desta Lei;'' e

''VI - vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas.''

''§ 1º Não são elegíveis para o acolhimento as pessoas com comprometimentos biológicos e psicológicos de natureza grave que mereçam atenção médico-hospitalar contínua ou de emergência, caso em que deverão ser encaminhadas à rede de saúde.''

Este último ponto, bastante importante e prático, coaduna com o fato de que comunidades terapêuticas não são alternativas para o devido atendimento médico hospitalar.

Para maiores detalhes, [[vide: http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Comunidades_terap%C3%AAuticas]]

== A MEDIDA DE SEGURANÇA ==

Os '''Hospitais de custódia''', antes denominados "Manicômios Judiciários", '''não''' são administrados pelo Sistema Único de Saúde e apenas tangenciam a RAPS. Em todas as unidades federativas do país, os hospitais de custódia e tratamento não pertencem às Secretarias de Saúde, mas às Secretarias de Justiça ou de Segurança.

Em Santa Catarina, o HCTP (Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico) atualmente é vinculado à Secretaria de Administração Prisional. Tem por finalidade primordial a custódia dos apenados em medida de segurança, isto é, indivíduos de cometeram delitos em função de desordem mental. Secundariamente, se presta ao tratamento de apenados com distúrbios mentais.

Algumas vezes operadores do Direito confundem a internação para tratamento médico comum com a noção de medida de segurança criada durante o Estado Novo brasileiro (vide o Decreto-Lei 2.840, de 7 de dezembro de 1940, ou Código Penal). A medida de segurança, quando implica tratamento médico obrigatório, em sucedâneo de manicômio judiciário, é reservada apenas a situações derivadas de crimes praticados por doentes mentais inimputáveis processados.

A medida de segurança difere da atividade médica no SUS, este o qual não depende de aval ou de autorização judicial para ser exercida. A alta médica hospitalar não pode ser confundida com alvará de soltura para presidiários ou medida de segurança, pois o hospital não é uma prisão e o sistema de saúde não é parte do sistema prisional.

Para maiores detalhes, vide: [[http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Medida_de_Seguran%C3%A7a]]

== QUESTÕES DE ORDEM PRÁTICA ==

A lei 10216 definiu a internação compulsória com objetivos de garantir o acesso a tratamento reabilitador a indivíduos com grave transtornos mentais, mas nos quais os serviços de saúde foram exauridos na sua capacidade de abordar o paciente. Exemplificando, seria aquele paciente com grave erro de julgamento, no qual a doença mental não permite a busca de um tratamento voluntariamente, mas que também a família e os serviços de saúde não conseguem realizar o tratamento involuntariamente.

Deve-se atentar que a requisição familiar de uma ordem judicial para internar em hospital psiquiátrico contém, muitas vezes, o desejo velado de asilar o paciente, no antigo modelo "manicomial", quando não haviam os recursos terapêuticos atuais. Ainda se observam casos em que familiares recusam-se a buscar o paciente de alta e levá-los para casa. Muitos destes casos chegam ao judiciário, ou seja, quando a família pleiteia a continuidade do ato segregante, sob as mais variadas desculpas, como “risco à vida” e como “direito constitucional à saúde”.

Após 20 anos da lei, discussões interdisciplinares e resoluções, na prática tem ocorrido que muitas varas judiciais com maior experiência no assunto têm atuado em tais pedidos deferindo especialmente a "avaliação compulsória". Ou seja, utiliza-se do aparato judicial para abordar o paciente e levá-lo para uma avaliação médica contra sua vontade, deixando a internação a critério do médico avaliador - pois, de fato, a internação requer um laudo médico circunstanciado caracterizando os motivos da internação.

Muitos pedidos de internação compulsória erroneamente o advogado da parte autora deixa de incluir o município no pólo passivo. Isto é bastante complicado para a operacionalização de uma decisão de internação compulsória, não somente porque cabe ao município o tratamento ambulatorial, mas especialmente porque é de responsabilidade do município o transporte do indivíduo por ambulância. Ora, os hospitais não têm qualquer condição de retirar as ambulâncias de sua função de atender os pacientes internos para sair a busca de pacientes em sua residência, sob o risco de atuação negligente com os primeiros e imprudente para com o segundo. São as ambulâncias do municípios, junto das equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), que agrega agentes comunitários, junto de equipes especializadas de NASF e CAPS que podem buscar o paciente em sua residência para levá-lo então ao órgão hospitalar. Aí sim, muitos casos pode haver necessidade de apoio policial, de oficiais de justiça, garantindo o acesso a saúde do indivíduo que não tem condição de decisão.

Também há muitos pacientes que recebem alta médica em internações pelo SUS saem melhorados, ou seja, recuperados e sóbrios, livres de psicopatologia maior. Então por que voltam a internar? Pode-se dizer que há muitas respostas. Doentes mentais podem não ter acesso a tratamento ambulatorial - ou, mais grave e não raro, o tratamento ambulatorial pode ser boicotado pelos mais diversos motivos. Preconceitos religiosos pode fazer com que deixe de usar a medicação. Famílias desestruturadas também podem boicotar o tratamento do paciente usado como "bode expiatório". Grande parcela dos pacientes que são dependentes químicos decidem, livremente, retornar ao consumo de álcool, do abuso de remédios e de outras drogas ilícitas. Pode haver inclusive benefícios secundários para tal comportamento.

Em dependência química, inexiste qualquer método que garante que o indivíduo não ira retornar ao ao uso de drogas abusivas. Os dependentes químicos que saem de um internação recebem do médico a prescrição de uma simples dieta: '''abster-se das drogas e do álcool'''. Também na maior parte destes casos carece a adesão ao tratamento ambulatorial de forma integrada, abordando inclusive os co-dependentes. Não há justificativas para que, em municípios pequenos, se alegue que não existe CAPS-ad: todo município dispõe ao menos de atenção básica, apoio de psiquiatras e psicólogos, e os grupos de apoio tais como NAs e AAs estão disponíveis em todo território nacional.

Deve-se, portanto, ficar clara que que a decisão da abstinência deve ser pessoal - nada adianta o médico, a família ou o juiz querer que o indivíduo deixe de ser dependente químico, se ele não quiser. Muitas vezes a pressão destes atores contra o desejo do indivíduo, tem efeitos contrários: o dependente químico perde a confiança da família, e passa a ver os órgãos de saúde como inimigos e indesejáveis, e não como suportes auxiliadores na sua transformação.

A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 <ref>[http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990]</ref> define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

O SUS provê as condições, mantendo a rede básica de saúde e os CAPS, além de garantir vagas hospitalares, se for necessária a internação. O estado vem formulando e executando políticas adequadas à questão, inclusive atualmente regulando leitos em comunidades terapêuticas credenciadas para a fase terciária, a reabilitação psicossocial.

Por fim, há muitos pedidos de asilamento transvestidos de "internação compulsória", que o paciente acaba por ser admitido em uma instituição privada de características asilares. Há também pedidos de tratamento de dependentes químicos que a família espera encerrar o indivíduo em uma instituição por tempo indeterminado, totalmente contrário às normativas legais, e algumas vezes tais pacientes acabam por serem admitidos em instituição das mais diversas, tais como comunidades terapêuticas com práticas questionáveis de permanência involuntária ou supostas "clínicas" das mais diversas, mas que não possuem estrutura nem profissionais médicos. Esperamos que, estes casos, também estejam sob a fiscalização do Ministério Público.

Inexiste política pública que trate da transferência permanentes de cuidados de uma família para o Sistema Único de Saúde.

== REFERÊNCIAS ==

<references/>

Também foram compiladas informações de diversos pareceres do Prof. Dr. Alan Índio Serrano, Médico Psiquiatra, da Comissão Médica Estadual de Regulação.

<http://pbpd.org.br/wp-content/uploads/2019/02/0656ad6e.pdf/>

Internação Psiquiátrica Compulsória

2023-07-19T14:08:54Z

Anonimo: /* TÓPICOS ACERCA DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA E TRATAMENTOS DE REABILITAÇÃO */

== CONCEITOS BÁSICOS E A LEI 10.216==

Em 06/04/2001 foi promulgada a Lei 10.216, visando a "proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental"
A Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm]</ref>, definiu as ''modalidades de internação psiquiátrica'':

"''I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;

II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e

III - '''internação compulsória''': aquela determinada pela Justiça''."

Estas definições constam no parágrafo único do Art. 6º que, antes de mais nada, define que "A internação psiquiátrica '''somente''' será realizada mediante '''laudo médico circunstanciado''' que caracterize os seus motivos."
Laudo circunstanciado não é atestado singelo: é documento detalhado, descrevendo o estado clínico, os tratamentos já tentados, as falhas e as expectativas de terapias no hospital, e explicitando as razões médicas da indicação. Os motivos, em um laudo médico, são motivos clínicos, de ordem psicopatológica e terapêutica, não sociais ou referentes aos desejos dos familiares.<br>
Dessa forma, uma ordem judicial determinando internação hospitalar psiquiátrica, obrigatoriamente, precisa se embasar em um laudo médico circunstanciado, detalhado, explicitando os motivos que levam o médico a prescrever a internação e fazendo a indicação clínica da mesma.
Verifica-se que o objetivo primordial da lei 10216 era, sobretudo coibir qualquer forma de asilamento ou detenção arbitrária de pacientes sob o argumento de "internação psiquiátrica", independentemente se a internação foi motivada pela autoridade médica, autoridade judicial, ou conluio entre família e autoridade.
A lei também visa coibir supostas "internações psiquiátricas" em instituições que não se prestam para tal, tais como instituições do serviço social ou aquelas voltadas reabilitação psicossocial de dependentes químicos (comunidades terapêuticas).
Vejamos que a mesma Lei, no seu artigo 8o., colocou o Ministério Público como órgão fiscalizador das internações compulsórias.

''Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
§ 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.''

As prerrogativa da Lei foram reafirmadas na [["Carta de Florianópolis"]], lavrada pelos integrantes do grupo de trabalho da [http://www.abp.org.br/portal/archive/14400 1ª Conferência Nacional Saúde Mental e Direito: construindo interfaces, concretizando direitos], reunidos nos dias 02 e 03 de agosto de 2013 na sede da Associação dos Magistrados Catarinenses (AMC), em Florianópolis, após debates e deliberações nas oficinas temáticas e que foi subscrita pelas Associações Brasileira e Catarinense de Psiquiatria, além da AMC, da Escola Superior da Magistratura e do Conselho Regional de Psicologia - Regional 1.
Os trabalhos àquela época resultaram ainda que, em 27/06/2014, a Corregedoria Geral da Justiça elaborou o Ofício Circular 109/2014 aos magistrados do estado, fazendo-os cientes que a alta hospitalar é ato privativo da atuação médica.

== O QUE [[NÃO É]] INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA COMPULSÓRIA? ==

Deve-se ficar claro que '''internação psiquiátrica''' diz respeito a internação em instituição hospitalar. Assim, não há embasamento para decisões de internação compulsória em outro tipo de instituição tais como residência inclusivas do serviço social ou comunidades terapêuticas acolhedoras, estas últimas que são instituições muito comuns no Brasil, voltadas a reabilitação de dependentes químicos (vide mais abaixo).

Neste sentido, em 05 de junho de 2019 foi sancionada a Lei nº 13.840 <ref>[Lei nº 13.840 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2019/lei/L13840.htm]</ref>, que alterou a Lei 11.343/2006 <ref>[Lei 11.343/2006 https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Lei/L11343.htm]</ref> (Institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas - Sisnad), definindo as condições de atenção aos usuários ou dependentes de drogas, além de tratar do financiamento das políticas sobre drogas e dar outras providências. Asim, em Art. 23, traz que:

"''Art. 23-A. O tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial, incluindo excepcionalmente formas de internação em unidades de saúde e hospitais gerais nos termos de normas dispostas pela União e articuladas com os serviços de assistência social
(...)
§ 9º É vedada a realização de qualquer modalidade de internação nas comunidades terapêuticas acolhedoras''."

Serviços de cuidados intermediários, tais como residenciais terapêuticos, também não são instituições hospitalares, e não podem realizar qualquer tipo internação compulsória. (Para detalhes, ver em: [[http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Asilamento_/_acolhimento_institucional]])

Muitos serviços privados que se chamam popularmente de "clínicas", na verdade são comunidades terapêuticas ou instituições assemelhadas ao residenciais inclusivos da Assistência Social. Muito comumente a família que quer encerrar um paciente numa destas instituições recorre ao judiciário com o argumento de "internação compulsória". Vejamos que, primeiramente, a instituição apta para tal deve ter uma estrutura hierárquica conforme normas do Conselho Federal de Medicina (direção técnica e direção clínica). Ademais, a internação compulsória só pode ser realizada onde há médico responsável devidamente registrado ao Conselho Regional de Medicina, e deve realizar a comunicação ao Ministério Público em até 72hs.

==PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO AMBULATORIAL==

No Sistema Único de Saúde a porta de entrada para o tratamento de qualquer transtorno mental é o '''regime ambulatorial'''. O paciente poderá ser encaminhado para internação hospitalar mediante indicação do médico assistente, geralmente no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), uma vez que são estas estruturas no SUS responsáveis pelo atendimento dos transtornos mentais de maior gravidade.
Conforme a Lei 10.216, a internação deve ser embasada em indicações clínicas e quando '''todas as possibilidades extra-hospitalares estiverem esgotadas'''. Neste sentido, cabe ressaltar que os serviços comunitários são bastante importantes após a alta hospitalar, visando prevenir o fenômeno da "porta giratória" (reinternações frequentes). Cumpre salientar que os serviços comunitários são responsáveis pelo planejamento terapêutico do paciente de longo prazo.
Assim, num espírito contrário ao da "conservação da ordem social” prevista no Decreto-Lei nº 891/1938, a Lei 10.216, de 6 de abril de 2001 redireciona o modelo assistencial em saúde mental, para fora dos hospitais em direção à comunidade, aos ambulatórios, aos centros de atenção psicossocial e a outros dispositivos a serem criados a partir da instalação do Sistema Único de Saúde nos municípios brasileiros. Tal mudança é natural diante do avanço no tratamento dos transtornos mentais, especialmente após a incorporação de um grande arsenal de antipsicóticos, capaz de controlar as doenças mentais maiores, tais como a esquizofrenia e a doença maníaco-depressiva (transtorno bipolar tipo I).
A estruturação dos CAPS é de responsabilidade dos municípios. Municípios menores, onde a população não é suficiente para estruturação do CAPS, podem associar-se a municípios vizinhos em consórcio para criar CAPS “microrregional”.
Na mesma ordem, em relação ao atendimento de dependente químico, consta à sessão IV, da Lei Nº 13.840, que o tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial.

==TÓPICOS SOBRE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR==

A lei 10.216/01 atrela a assistência e a promoção de ações de saúde à devida participação da sociedade e da família. Restringe as indicações de internação para casos em que o tratamento ambulatorial se mostrar falho ou impossível de ser realizado, conforme reza o art. 4o.:
"Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes."

Contra o desejo de muitas famílias, de encerrarem para sempre seu familiar em um asilo estatal, a Lei proíbe colocar doentes mentais em instituições asilares. Assim, no mesmo artigo 4o. da Lei, no seu § 1o, contraria as noções populares comuns de que hospital psiquiátrico é campo de concentração para indesejados, abrigo permanente para rejeitados, pensionato para quem não tem casa ou asilo para quem é expulso do convívio familiar, e no § 3o veda a internação asilar:
"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio."
§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

O tempo de permanência no hospital dependerá da evolução do quadro clínico do paciente. Sua alta deverá ser dada por critérios técnicos, a cargo do médico que o atende.<ref>[ Resolução CFM nº 2.057/2013 http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2013/2057_2013.pdf]</ref>
Assim, a determinação para internação por tempo pré-estabelecido não se baseia em evidências científicas constantes na literatura médica de qualidade. A alta hospitalar é ato privativo ao médico que assiste o paciente, não cabendo tampouco a definição prévia pelo médico assistente do regime ambulatorial. Tampouco a decisão judicial acerca uma internação compulsória pode adentrar na seara médica e determinar o dia da alta.

A atenção à saúde mental é atualmente organizada no SUS dentro da área temática da "RAPS" - Rede de Atenção Psicossocial. Em Santa Catarina, está publicada no [portal eletrônico da Secretaria de Estado da Saúde https://www.saude.sc.gov.br/index.php/resultado-busca/redes-de-atencao-a-saude-profissionais/10243-rede-de-atencao-psicossocial-raps]</ref>.

Os principais hospitais com leitos SUS e aptos a receber pacientes psiquiátricos em Santa Catarina são:

<table border="1" cellpadding="2">
<tr><th>Município<th>Hospital<th>Nº leitos
<tr><td>Blumenau<td>Hosp. Santo Antônio<td>10
<tr><td>Brusque<td>Hosp. Arquiodes Consul C. Renaux<td>4
<tr><td>Concórdia<td>Hosp. São Francisco <td>17
<tr><td>Curitibanos<td>Hosp. Helio dos Anjos Ortiz<td>20
<tr><td>Joinville<td>Hosp. Matern. Infantil Dr. Jesser A. Faria<td>14
<tr><td>Joinville<td>Hosp. Regional Hans Dieter Schmidt<td>30
<tr><td>Jaraguá do Sul<td>Hosp. e Matern. Jaraguá<td>4
<tr><td>Laguna<td>Hosp. Senhor Bom Jesus dos Passos<td>15
<tr><td>Lauro Muller<td> Hosp. Munic. Henrique Lage<td>15
<tr><td>Lindóia do Sul<td>Hosp. Izolde Hubner Dalmora<td>8
<tr><td>Luzerna<td>Hosp. São Roque<td>30
<tr><td>Mondai<td>Assoc. Hospital Mondaí<td>15
<tr><td>Palmitos<td>Hosp. Regional de Palmitos<td>25
<tr><td>Papanduva<td>Hosp. Maternidade São Sebastião<td>2
<tr><td>Ponte Serrada<td>Hosp. Santa Luzia <td>13
<tr><td>Praia Grande<td>Hosp. N. Senhora de Fátima<td>8
<tr><td>Quilombo<td>Hosp. São Bernardo<td>12
<tr><td>Santa Cecília<td>Hosp. e Maternidade Sta Cecília<td>30
<tr><td>São José<td>IPQ/SC<td>160
<tr><td>Rio do Sul<td>Hosp. e Maternidade Samária<td>30
<tr><td>Timbó<td>Hosp. Oase<td>4
<tr><td>Três Barras<td>Hosp. Félix da Costa Gomes<td>8
<tr><td>Tunápolis<td>Assoc. Hospitalar de Tunápolis<td>13
<tr><td>Urussanga<td> Hosp. N. Senhora da Conceição<td>30
</table>

O [http://www.saude.sc.gov.br/geral/orgaos_vinculados/hospitais/ipsc.htm Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPQ/SC)], é um estabelecimento '''público''', que serve como '''referência estadual''' para '''casos clínicos psiquiátricos complexos''', inclusive tratamento de dependência química. Muito embora atualmente há alguns CAPS tipo III que contam com serviços 24hs, o IPQ/SC dispõe da única emergência psiquiátrica funcionando 24 horas ao dia em hospital psiquiátrico. Assim, qualquer paciente que necessite de internação psiquiátrica da região da capital pode se desolcar ao setor de Triagem e Atendimento de emergência para que seja avaliado e tenha sua indicação médica para internação confirmada.<br>

== TÓPICOS ACERCA DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA E TRATAMENTOS DE REABILITAÇÃO ==

A dependência química é uma síndrome médica que tem acompanhado a humanidade desde eras mais remotas, e ocorre em todas as faixas etárias. Desde a antiguidade o ser humano descobriu drogas capazes de alterar seu humor e percepção, as quais com potencial variável de ocasionar compulsão ao uso, determinante para o estabelecimento da dependência química. Uma vez estabelecida a dependência química, o indivíduo passa a buscar a substância não apenas visando o prazer, mas também para dirimir os efeitos da síndrome de abstinência. Tais comportamentos e eventos - de busca da substância, intoxicação, recuperação, síndrome de abstinência - consomem grande parte do tempo do indivíduo, que, nas fases mais graves passam o dia inteiro em função da droga.

O fato de alguém ser usuário de substâncias químicas, sejam elas a nicotina, a cafeína, o álcool etílico ou as ilegais, não é fenômeno que obrigatoriamente demande assistência médica ou cuidados em saúde. As drogas ilícitas, não são, no entanto, ilícitas por coincidência, pois é muito raro, senão impossível, o indivíduo conseguir fazer uso controlado de tais substâncias, havendo potencial muito alto de desenvolver abuso, dependência química ou mesmo síndromes psicóticas. Ou seja, as drogas de abuso têm potencial de deflagrar doenças diversas, não somente a síndrome de abstinência, mas também psicoses agudas e crônicas, distúrbios cognitivos, e outras doenças médicas gerais, tais como eventos vasculares muito comuns no uso de cocaína (AVC e infarto do miocárdio). Aqui cabe comentar sobre o álcool, droga lícita que também tem potencial devastador, com uma das síndromes de abstinência mais graves ("delirium tremens"), além de degradação do tecido nervoso, que ocorre na síndrome de Korsakov e demências.

No SUS, o tratamento da dependência química deve ser direcionado aos Centros de Atenção Psicossociais (CAPS). Em municípios maiores, convém a estruturação de CAPS-ad, isto é, especializado no tratamento de pessoas com problemas com álcool e outras drogas. Conforme informações disponíveis no [http://www.brasil.gov.br/sobre/saude/dependencia-quimica/drogas Portal Brasil], "O SUS tem os Centros de Atenção Psicossocial para álcool e drogas (CAPSad), de atendimento diário, com atividades laborais, de lazer e de cidadania." Ainda, "A internação em hospital psiquiátrico não é a principal forma de tratamento." Uma das conclusões da [["Carta de Florianópolis"]] é que não basta apenas a internação, mas a continuidade do tratamento ambulatorial após a alta também deve ser foco do judiciário.

Neste sentido, é muito importante abordar a importância do tratamento ambulatorial. Muito importante, para avançar da fase priomordial do tratamento em dependência química é o envolvimento dos "codependentes", em geral familiares. A codependência é um fenômeno não exclusivo da dependência química, mas é aqui que mais se observam tais influências. Trata-se de perturbações emocionais nos indivíduos que não são os reconhecidos diretamente com a doença (no caso, a drogadição), mas que com ele se relaciona de forma complexa, que, além de não conseguir se desvincular ou mesmo estabelecer um relacionamento saudável, atua de forma a propagar o comportamento de drogadição. Ou seja, os codependentes são "dependentes" junto com o adicto, só que afetivamente e não das substâncias em si, pois há uma relação afetiva patológica, na qual um utiliza a fragilidade do outro como justificativas para permanecer no ciclo de dependência química e cuidados. Por isso, é tão importante a abordagem integral da dependência química, onde se pode atuar sobre o comportamento patológico também do codependente, fornecendo recursos para que se reconheça e interrompa o padrão de satisfação que ocorre quando se coloca o "salvador" do adicto, que por fim leva a manutenção do ciclo vicioso e o codependente também deixa de viver sua própria vida e sonhos em função do outro.

Também mantido pelo Governo Federal, o sítio [https://www.gov.br/mj/pt-br/assuntos/sua-seguranca/seguranca-publica/programas-1/crack-e-possivel-vencer Crack, é possível vencer] traz todas as informações desenvolvidas no Brasil no intuito do combate a dependência dessa droga.

Quando houver necessidade de internação de dependentes químicos, também deverá ser observada a Lei 10216. Tais normativas foram reforçadas na na Lei Nº 11.343/2006, que trata das políticas públicas sobre drogas:

"''§ 2º A internação de dependentes de drogas somente será realizada em unidades de saúde ou hospitais gerais, dotados de equipes multidisciplinares e deverá ser obrigatoriamente autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento no qual se dará a internação.

§ 3º São considerados 2 (dois) tipos de internação:

I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do dependente de drogas;

II - internação involuntária: aquela que se dá, sem o consentimento do dependente, a pedido de familiar ou do responsável legal ou, na absoluta falta deste, de servidor público da área de saúde, da assistência social ou dos órgãos públicos integrantes do Sisnad, com exceção de servidores da área de segurança pública, que constate a existência de motivos que justifiquem a medida''."

'''Tratamentos complementares em Dependência química - Comunidades Terapêuticas'''

A Resolução n. 1980/11 do Conselho Federal de Medicina <ref>[http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2011/1980_2011.htm Resolução n. 1980/11 do Conselho Federal de Medicina (CFM)]</ref> definiu que '''estabelecimentos de saúde''', também chamados de serviços de saúde ou unidades de saúde, são aqueles onde se exerçam atividades de diagnóstico e '''tratamento''', visando a promoção, proteção e '''recuperação da saúde''' e que sejam de direção técnica de médicos.

Existem diversas instituições que agem na área da prevenção terciária '''não-médica''', por autoajuda, de forma eletiva (opcional), criando condições para que pessoas mudem seu estilo de vida e deixem de conviver em ambientes que os induzam ao abuso de drogas. Também auxiliam na promoção de comportamentos mais adequados que auxiliam na prevenção de recaídas. Estas instituições não são hospitais e nem clínicas de saúde - mas sim instituição de permanência mais longa com características eminentemente psicossociais.

Em geral, foram denominadas "Comunidades Terapêuticas", dado seu caráter comunitários, isto é, convivência de indivíduos semelhantes (dependentes químicos), convivendo e auxiliando-se mutuamente para buscar a sobriedade e mudanças do estilo de vida.

As comunidades terapêuticas não estão, portanto, sob o crivo de unidades de saúde, mas há uma série de regulamentações sociais e sanitárias para o seu funcionamento. É necessário um responsável técnico, geralmente psicólogo, sendo de boa praxe a presença de médico, enfermeira e assistente social. O fato de ter equipes de saúde que atendam seus hóspedes não as transforma em hospital, em clínica ou em consultório. Da mesma que uma penitenciária, um aeroporto ou um supermercado que mantenha contrato com um médico para eventualmente atender seus funcionários, não os transformam, por isso, em hospitais, nem em clínicas, nem em consultórios.

''A Lei Nº 13.840, também, discorre sobre o acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica, como demonstrado abaixo.

Art. 26-A. O acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica acolhedora caracteriza-se por:

I - oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência;

II - adesão e permanência voluntária, formalizadas por escrito, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas;

III - ambiente residencial, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social;

IV - avaliação médica prévia;

V - elaboração de plano individual de atendimento na forma do art. 23-B desta Lei; e

VI - vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas.

§ 1º Não são elegíveis para o acolhimento as pessoas com comprometimentos biológicos e psicológicos de natureza grave que mereçam atenção médico-hospitalar contínua ou de emergência, caso em que deverão ser encaminhadas à rede de saúde.''

Este último ponto, bastante importante e prático, coaduna com o fato de que comunidades terapêuticas não são alternativas para o devido atendimento médico hospitalar.

A mesma lei dispõe que a internação involuntária de dependentes químicos:

''III - perdurará apenas pelo tempo necessário à desintoxicação, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, tendo seu término determinado pelo médico responsável;''

Para maiores detalhes, [[vide: http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Comunidades_terap%C3%AAuticas]]

== A MEDIDA DE SEGURANÇA ==

Os '''Hospitais de custódia''', antes denominados "Manicômios Judiciários", '''não''' são administrados pelo Sistema Único de Saúde e apenas tangenciam a RAPS. Em todas as unidades federativas do país, os hospitais de custódia e tratamento não pertencem às Secretarias de Saúde, mas às Secretarias de Justiça ou de Segurança.

Em Santa Catarina, o HCTP (Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico) atualmente é vinculado à Secretaria de Administração Prisional. Tem por finalidade primordial a custódia dos apenados em medida de segurança, isto é, indivíduos de cometeram delitos em função de desordem mental. Secundariamente, se presta ao tratamento de apenados com distúrbios mentais.

Algumas vezes operadores do Direito confundem a internação para tratamento médico comum com a noção de medida de segurança criada durante o Estado Novo brasileiro (vide o Decreto-Lei 2.840, de 7 de dezembro de 1940, ou Código Penal). A medida de segurança, quando implica tratamento médico obrigatório, em sucedâneo de manicômio judiciário, é reservada apenas a situações derivadas de crimes praticados por doentes mentais inimputáveis processados.

A medida de segurança difere da atividade médica no SUS, este o qual não depende de aval ou de autorização judicial para ser exercida. A alta médica hospitalar não pode ser confundida com alvará de soltura para presidiários ou medida de segurança, pois o hospital não é uma prisão e o sistema de saúde não é parte do sistema prisional.

Para maiores detalhes, vide: [[http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Medida_de_Seguran%C3%A7a]]

== QUESTÕES DE ORDEM PRÁTICA ==

A lei 10216 definiu a internação compulsória com objetivos de garantir o acesso a tratamento reabilitador a indivíduos com grave transtornos mentais, mas nos quais os serviços de saúde foram exauridos na sua capacidade de abordar o paciente. Exemplificando, seria aquele paciente com grave erro de julgamento, no qual a doença mental não permite a busca de um tratamento voluntariamente, mas que também a família e os serviços de saúde não conseguem realizar o tratamento involuntariamente.

Deve-se atentar que a requisição familiar de uma ordem judicial para internar em hospital psiquiátrico contém, muitas vezes, o desejo velado de asilar o paciente, no antigo modelo "manicomial", quando não haviam os recursos terapêuticos atuais. Ainda se observam casos em que familiares recusam-se a buscar o paciente de alta e levá-los para casa. Muitos destes casos chegam ao judiciário, ou seja, quando a família pleiteia a continuidade do ato segregante, sob as mais variadas desculpas, como “risco à vida” e como “direito constitucional à saúde”.

Após 20 anos da lei, discussões interdisciplinares e resoluções, na prática tem ocorrido que muitas varas judiciais com maior experiência no assunto têm atuado em tais pedidos deferindo especialmente a "avaliação compulsória". Ou seja, utiliza-se do aparato judicial para abordar o paciente e levá-lo para uma avaliação médica contra sua vontade, deixando a internação a critério do médico avaliador - pois, de fato, a internação requer um laudo médico circunstanciado caracterizando os motivos da internação.

Muitos pedidos de internação compulsória erroneamente o advogado da parte autora deixa de incluir o município no pólo passivo. Isto é bastante complicado para a operacionalização de uma decisão de internação compulsória, não somente porque cabe ao município o tratamento ambulatorial, mas especialmente porque é de responsabilidade do município o transporte do indivíduo por ambulância. Ora, os hospitais não têm qualquer condição de retirar as ambulâncias de sua função de atender os pacientes internos para sair a busca de pacientes em sua residência, sob o risco de atuação negligente com os primeiros e imprudente para com o segundo. São as ambulâncias do municípios, junto das equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), que agrega agentes comunitários, junto de equipes especializadas de NASF e CAPS que podem buscar o paciente em sua residência para levá-lo então ao órgão hospitalar. Aí sim, muitos casos pode haver necessidade de apoio policial, de oficiais de justiça, garantindo o acesso a saúde do indivíduo que não tem condição de decisão.

Também há muitos pacientes que recebem alta médica em internações pelo SUS saem melhorados, ou seja, recuperados e sóbrios, livres de psicopatologia maior. Então por que voltam a internar? Pode-se dizer que há muitas respostas. Doentes mentais podem não ter acesso a tratamento ambulatorial - ou, mais grave e não raro, o tratamento ambulatorial pode ser boicotado pelos mais diversos motivos. Preconceitos religiosos pode fazer com que deixe de usar a medicação. Famílias desestruturadas também podem boicotar o tratamento do paciente usado como "bode expiatório". Grande parcela dos pacientes que são dependentes químicos decidem, livremente, retornar ao consumo de álcool, do abuso de remédios e de outras drogas ilícitas. Pode haver inclusive benefícios secundários para tal comportamento.

Em dependência química, inexiste qualquer método que garante que o indivíduo não ira retornar ao ao uso de drogas abusivas. Os dependentes químicos que saem de um internação recebem do médico a prescrição de uma simples dieta: '''abster-se das drogas e do álcool'''. Também na maior parte destes casos carece a adesão ao tratamento ambulatorial de forma integrada, abordando inclusive os co-dependentes. Não há justificativas para que, em municípios pequenos, se alegue que não existe CAPS-ad: todo município dispõe ao menos de atenção básica, apoio de psiquiatras e psicólogos, e os grupos de apoio tais como NAs e AAs estão disponíveis em todo território nacional.

Deve-se, portanto, ficar clara que que a decisão da abstinência deve ser pessoal - nada adianta o médico, a família ou o juiz querer que o indivíduo deixe de ser dependente químico, se ele não quiser. Muitas vezes a pressão destes atores contra o desejo do indivíduo, tem efeitos contrários: o dependente químico perde a confiança da família, e passa a ver os órgãos de saúde como inimigos e indesejáveis, e não como suportes auxiliadores na sua transformação.

A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 <ref>[http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990]</ref> define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

O SUS provê as condições, mantendo a rede básica de saúde e os CAPS, além de garantir vagas hospitalares, se for necessária a internação. O estado vem formulando e executando políticas adequadas à questão, inclusive atualmente regulando leitos em comunidades terapêuticas credenciadas para a fase terciária, a reabilitação psicossocial.

Por fim, há muitos pedidos de asilamento transvestidos de "internação compulsória", que o paciente acaba por ser admitido em uma instituição privada de características asilares. Há também pedidos de tratamento de dependentes químicos que a família espera encerrar o indivíduo em uma instituição por tempo indeterminado, totalmente contrário às normativas legais, e algumas vezes tais pacientes acabam por serem admitidos em instituição das mais diversas, tais como comunidades terapêuticas com práticas questionáveis de permanência involuntária ou supostas "clínicas" das mais diversas, mas que não possuem estrutura nem profissionais médicos. Esperamos que, estes casos, também estejam sob a fiscalização do Ministério Público.

Inexiste política pública que trate da transferência permanentes de cuidados de uma família para o Sistema Único de Saúde.

== REFERÊNCIAS ==

<references/>

Também foram compiladas informações de diversos pareceres do Prof. Dr. Alan Índio Serrano, Médico Psiquiatra, da Comissão Médica Estadual de Regulação.

<http://pbpd.org.br/wp-content/uploads/2019/02/0656ad6e.pdf/>

Internação Psiquiátrica Compulsória

2023-07-19T14:06:54Z

Anonimo: /* TÓPICOS ACERCA DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA E TRATAMENTOS DE REABILITAÇÃO */

== CONCEITOS BÁSICOS E A LEI 10.216==

Em 06/04/2001 foi promulgada a Lei 10.216, visando a "proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental"
A Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm]</ref>, definiu as ''modalidades de internação psiquiátrica'':

"''I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;

II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e

III - '''internação compulsória''': aquela determinada pela Justiça''."

Estas definições constam no parágrafo único do Art. 6º que, antes de mais nada, define que "A internação psiquiátrica '''somente''' será realizada mediante '''laudo médico circunstanciado''' que caracterize os seus motivos."
Laudo circunstanciado não é atestado singelo: é documento detalhado, descrevendo o estado clínico, os tratamentos já tentados, as falhas e as expectativas de terapias no hospital, e explicitando as razões médicas da indicação. Os motivos, em um laudo médico, são motivos clínicos, de ordem psicopatológica e terapêutica, não sociais ou referentes aos desejos dos familiares.<br>
Dessa forma, uma ordem judicial determinando internação hospitalar psiquiátrica, obrigatoriamente, precisa se embasar em um laudo médico circunstanciado, detalhado, explicitando os motivos que levam o médico a prescrever a internação e fazendo a indicação clínica da mesma.
Verifica-se que o objetivo primordial da lei 10216 era, sobretudo coibir qualquer forma de asilamento ou detenção arbitrária de pacientes sob o argumento de "internação psiquiátrica", independentemente se a internação foi motivada pela autoridade médica, autoridade judicial, ou conluio entre família e autoridade.
A lei também visa coibir supostas "internações psiquiátricas" em instituições que não se prestam para tal, tais como instituições do serviço social ou aquelas voltadas reabilitação psicossocial de dependentes químicos (comunidades terapêuticas).
Vejamos que a mesma Lei, no seu artigo 8o., colocou o Ministério Público como órgão fiscalizador das internações compulsórias.

''Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
§ 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.''

As prerrogativa da Lei foram reafirmadas na [["Carta de Florianópolis"]], lavrada pelos integrantes do grupo de trabalho da [http://www.abp.org.br/portal/archive/14400 1ª Conferência Nacional Saúde Mental e Direito: construindo interfaces, concretizando direitos], reunidos nos dias 02 e 03 de agosto de 2013 na sede da Associação dos Magistrados Catarinenses (AMC), em Florianópolis, após debates e deliberações nas oficinas temáticas e que foi subscrita pelas Associações Brasileira e Catarinense de Psiquiatria, além da AMC, da Escola Superior da Magistratura e do Conselho Regional de Psicologia - Regional 1.
Os trabalhos àquela época resultaram ainda que, em 27/06/2014, a Corregedoria Geral da Justiça elaborou o Ofício Circular 109/2014 aos magistrados do estado, fazendo-os cientes que a alta hospitalar é ato privativo da atuação médica.

== O QUE [[NÃO É]] INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA COMPULSÓRIA? ==

Deve-se ficar claro que '''internação psiquiátrica''' diz respeito a internação em instituição hospitalar. Assim, não há embasamento para decisões de internação compulsória em outro tipo de instituição tais como residência inclusivas do serviço social ou comunidades terapêuticas acolhedoras, estas últimas que são instituições muito comuns no Brasil, voltadas a reabilitação de dependentes químicos (vide mais abaixo).

Neste sentido, em 05 de junho de 2019 foi sancionada a Lei nº 13.840 <ref>[Lei nº 13.840 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2019/lei/L13840.htm]</ref>, que alterou a Lei 11.343/2006 <ref>[Lei 11.343/2006 https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Lei/L11343.htm]</ref> (Institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas - Sisnad), definindo as condições de atenção aos usuários ou dependentes de drogas, além de tratar do financiamento das políticas sobre drogas e dar outras providências. Asim, em Art. 23, traz que:

"''Art. 23-A. O tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial, incluindo excepcionalmente formas de internação em unidades de saúde e hospitais gerais nos termos de normas dispostas pela União e articuladas com os serviços de assistência social
(...)
§ 9º É vedada a realização de qualquer modalidade de internação nas comunidades terapêuticas acolhedoras''."

Serviços de cuidados intermediários, tais como residenciais terapêuticos, também não são instituições hospitalares, e não podem realizar qualquer tipo internação compulsória. (Para detalhes, ver em: [[http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Asilamento_/_acolhimento_institucional]])

Muitos serviços privados que se chamam popularmente de "clínicas", na verdade são comunidades terapêuticas ou instituições assemelhadas ao residenciais inclusivos da Assistência Social. Muito comumente a família que quer encerrar um paciente numa destas instituições recorre ao judiciário com o argumento de "internação compulsória". Vejamos que, primeiramente, a instituição apta para tal deve ter uma estrutura hierárquica conforme normas do Conselho Federal de Medicina (direção técnica e direção clínica). Ademais, a internação compulsória só pode ser realizada onde há médico responsável devidamente registrado ao Conselho Regional de Medicina, e deve realizar a comunicação ao Ministério Público em até 72hs.

==PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO AMBULATORIAL==

No Sistema Único de Saúde a porta de entrada para o tratamento de qualquer transtorno mental é o '''regime ambulatorial'''. O paciente poderá ser encaminhado para internação hospitalar mediante indicação do médico assistente, geralmente no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), uma vez que são estas estruturas no SUS responsáveis pelo atendimento dos transtornos mentais de maior gravidade.
Conforme a Lei 10.216, a internação deve ser embasada em indicações clínicas e quando '''todas as possibilidades extra-hospitalares estiverem esgotadas'''. Neste sentido, cabe ressaltar que os serviços comunitários são bastante importantes após a alta hospitalar, visando prevenir o fenômeno da "porta giratória" (reinternações frequentes). Cumpre salientar que os serviços comunitários são responsáveis pelo planejamento terapêutico do paciente de longo prazo.
Assim, num espírito contrário ao da "conservação da ordem social” prevista no Decreto-Lei nº 891/1938, a Lei 10.216, de 6 de abril de 2001 redireciona o modelo assistencial em saúde mental, para fora dos hospitais em direção à comunidade, aos ambulatórios, aos centros de atenção psicossocial e a outros dispositivos a serem criados a partir da instalação do Sistema Único de Saúde nos municípios brasileiros. Tal mudança é natural diante do avanço no tratamento dos transtornos mentais, especialmente após a incorporação de um grande arsenal de antipsicóticos, capaz de controlar as doenças mentais maiores, tais como a esquizofrenia e a doença maníaco-depressiva (transtorno bipolar tipo I).
A estruturação dos CAPS é de responsabilidade dos municípios. Municípios menores, onde a população não é suficiente para estruturação do CAPS, podem associar-se a municípios vizinhos em consórcio para criar CAPS “microrregional”.
Na mesma ordem, em relação ao atendimento de dependente químico, consta à sessão IV, da Lei Nº 13.840, que o tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial.

==TÓPICOS SOBRE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR==

A lei 10.216/01 atrela a assistência e a promoção de ações de saúde à devida participação da sociedade e da família. Restringe as indicações de internação para casos em que o tratamento ambulatorial se mostrar falho ou impossível de ser realizado, conforme reza o art. 4o.:
"Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes."

Contra o desejo de muitas famílias, de encerrarem para sempre seu familiar em um asilo estatal, a Lei proíbe colocar doentes mentais em instituições asilares. Assim, no mesmo artigo 4o. da Lei, no seu § 1o, contraria as noções populares comuns de que hospital psiquiátrico é campo de concentração para indesejados, abrigo permanente para rejeitados, pensionato para quem não tem casa ou asilo para quem é expulso do convívio familiar, e no § 3o veda a internação asilar:
"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio."
§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

O tempo de permanência no hospital dependerá da evolução do quadro clínico do paciente. Sua alta deverá ser dada por critérios técnicos, a cargo do médico que o atende.<ref>[ Resolução CFM nº 2.057/2013 http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2013/2057_2013.pdf]</ref>
Assim, a determinação para internação por tempo pré-estabelecido não se baseia em evidências científicas constantes na literatura médica de qualidade. A alta hospitalar é ato privativo ao médico que assiste o paciente, não cabendo tampouco a definição prévia pelo médico assistente do regime ambulatorial. Tampouco a decisão judicial acerca uma internação compulsória pode adentrar na seara médica e determinar o dia da alta.

A atenção à saúde mental é atualmente organizada no SUS dentro da área temática da "RAPS" - Rede de Atenção Psicossocial. Em Santa Catarina, está publicada no [portal eletrônico da Secretaria de Estado da Saúde https://www.saude.sc.gov.br/index.php/resultado-busca/redes-de-atencao-a-saude-profissionais/10243-rede-de-atencao-psicossocial-raps]</ref>.

Os principais hospitais com leitos SUS e aptos a receber pacientes psiquiátricos em Santa Catarina são:

<table border="1" cellpadding="2">
<tr><th>Município<th>Hospital<th>Nº leitos
<tr><td>Blumenau<td>Hosp. Santo Antônio<td>10
<tr><td>Brusque<td>Hosp. Arquiodes Consul C. Renaux<td>4
<tr><td>Concórdia<td>Hosp. São Francisco <td>17
<tr><td>Curitibanos<td>Hosp. Helio dos Anjos Ortiz<td>20
<tr><td>Joinville<td>Hosp. Matern. Infantil Dr. Jesser A. Faria<td>14
<tr><td>Joinville<td>Hosp. Regional Hans Dieter Schmidt<td>30
<tr><td>Jaraguá do Sul<td>Hosp. e Matern. Jaraguá<td>4
<tr><td>Laguna<td>Hosp. Senhor Bom Jesus dos Passos<td>15
<tr><td>Lauro Muller<td> Hosp. Munic. Henrique Lage<td>15
<tr><td>Lindóia do Sul<td>Hosp. Izolde Hubner Dalmora<td>8
<tr><td>Luzerna<td>Hosp. São Roque<td>30
<tr><td>Mondai<td>Assoc. Hospital Mondaí<td>15
<tr><td>Palmitos<td>Hosp. Regional de Palmitos<td>25
<tr><td>Papanduva<td>Hosp. Maternidade São Sebastião<td>2
<tr><td>Ponte Serrada<td>Hosp. Santa Luzia <td>13
<tr><td>Praia Grande<td>Hosp. N. Senhora de Fátima<td>8
<tr><td>Quilombo<td>Hosp. São Bernardo<td>12
<tr><td>Santa Cecília<td>Hosp. e Maternidade Sta Cecília<td>30
<tr><td>São José<td>IPQ/SC<td>160
<tr><td>Rio do Sul<td>Hosp. e Maternidade Samária<td>30
<tr><td>Timbó<td>Hosp. Oase<td>4
<tr><td>Três Barras<td>Hosp. Félix da Costa Gomes<td>8
<tr><td>Tunápolis<td>Assoc. Hospitalar de Tunápolis<td>13
<tr><td>Urussanga<td> Hosp. N. Senhora da Conceição<td>30
</table>

O [http://www.saude.sc.gov.br/geral/orgaos_vinculados/hospitais/ipsc.htm Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPQ/SC)], é um estabelecimento '''público''', que serve como '''referência estadual''' para '''casos clínicos psiquiátricos complexos''', inclusive tratamento de dependência química. Muito embora atualmente há alguns CAPS tipo III que contam com serviços 24hs, o IPQ/SC dispõe da única emergência psiquiátrica funcionando 24 horas ao dia em hospital psiquiátrico. Assim, qualquer paciente que necessite de internação psiquiátrica da região da capital pode se desolcar ao setor de Triagem e Atendimento de emergência para que seja avaliado e tenha sua indicação médica para internação confirmada.<br>

== TÓPICOS ACERCA DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA E TRATAMENTOS DE REABILITAÇÃO ==

A dependência química é uma síndrome médica que tem acompanhado a humanidade desde eras mais remotas, e ocorre em todas as faixas etárias. Desde a antiguidade o ser humano descobriu drogas capazes de alterar seu humor e percepção, as quais com potencial variável de ocasionar compulsão ao uso, determinante para o estabelecimento da dependência química. Uma vez estabelecida a dependência química, o indivíduo passa a buscar a substância não apenas visando o prazer, mas também para dirimir os efeitos da síndrome de abstinência. Tais comportamentos e eventos - de busca da substância, intoxicação, recuperação, síndrome de abstinência - consomem grande parte do tempo do indivíduo, que, nas fases mais graves passam o dia inteiro em função da droga.

O fato de alguém ser usuário de substâncias químicas, sejam elas a nicotina, a cafeína, o álcool etílico ou as ilegais, não é fenômeno que obrigatoriamente demande assistência médica ou cuidados em saúde. As drogas ilícitas, não são, no entanto, ilícitas por coincidência, pois é muito raro, senão impossível, o indivíduo conseguir fazer uso controlado de tais substâncias, havendo potencial muito alto de desenvolver abuso, dependência química ou mesmo síndromes psicóticas. Ou seja, as drogas de abuso têm potencial de deflagrar doenças diversas, não somente a síndrome de abstinência, mas também psicoses agudas e crônicas, distúrbios cognitivos, e outras doenças médicas gerais, tais como eventos vasculares muito comuns no uso de cocaína (AVC e infarto do miocárdio). Aqui cabe comentar sobre o álcool, droga lícita que também tem potencial devastador, com uma das síndromes de abstinência mais graves ("delirium tremens"), além de degradação do tecido nervoso, que ocorre na síndrome de Korsakov e demências.

No SUS, o tratamento da dependência química deve ser direcionado aos Centros de Atenção Psicossociais (CAPS). Em municípios maiores, convém a estruturação de CAPS-ad, isto é, especializado no tratamento de pessoas com problemas com álcool e outras drogas. Conforme informações disponíveis no [http://www.brasil.gov.br/sobre/saude/dependencia-quimica/drogas Portal Brasil], "O SUS tem os Centros de Atenção Psicossocial para álcool e drogas (CAPSad), de atendimento diário, com atividades laborais, de lazer e de cidadania." Ainda, "A internação em hospital psiquiátrico não é a principal forma de tratamento." Uma das conclusões da [["Carta de Florianópolis"]] é que não basta apenas a internação, mas a continuidade do tratamento ambulatorial após a alta também deve ser foco do judiciário.

Neste sentido, é muito importante abordar a importância do tratamento ambulatorial. Muito importante, para avançar da fase priomordial do tratamento em dependência química é o envolvimento dos "codependentes", em geral familiares. A codependência é um fenômeno não exclusivo da dependência química, mas é aqui que mais se observam tais influências. Trata-se de perturbações emocionais nos indivíduos que não são os reconhecidos diretamente com a doença (no caso, a drogadição), mas que com ele se relaciona de forma complexa, que, além de não conseguir se desvincular ou mesmo estabelecer um relacionamento saudável, atua de forma a propagar o comportamento de drogadição. Ou seja, os codependentes são "dependentes" junto com o adicto, só que afetivamente e não das substâncias em si, pois há uma relação afetiva patológica, na qual um utiliza a fragilidade do outro como justificativas para permanecer no ciclo de dependência química e cuidados. Por isso, é tão importante a abordagem integral da dependência química, onde se pode atuar sobre o comportamento patológico também do codependente, fornecendo recursos para que se reconheça e interrompa o padrão de satisfação que ocorre quando se coloca o "salvador" do adicto, que por fim leva a manutenção do ciclo vicioso e o codependente também deixa de viver sua própria vida e sonhos em função do outro.

Também mantido pelo Governo Federal, o sítio [https://www.gov.br/mj/pt-br/assuntos/sua-seguranca/seguranca-publica/programas-1/crack-e-possivel-vencer Crack, é possível vencer] traz todas as informações desenvolvidas no Brasil no intuito do combate a dependência dessa droga.

Quando houver necessidade de internação de dependentes químicos, também deverá ser observada a Lei 10216. Tais normativas foram reforçadas na na Lei Nº 11.343/2006, que trata das políticas públicas sobre drogas:

"''§ 2º A internação de dependentes de drogas somente será realizada em unidades de saúde ou hospitais gerais, dotados de equipes multidisciplinares e deverá ser obrigatoriamente autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento no qual se dará a internação.
§ 3º São considerados 2 (dois) tipos de internação:

I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do dependente de drogas;

II - internação involuntária: aquela que se dá, sem o consentimento do dependente, a pedido de familiar ou do responsável legal ou, na absoluta falta deste, de servidor público da área de saúde, da assistência social ou dos órgãos públicos integrantes do Sisnad, com exceção de servidores da área de segurança pública, que constate a existência de motivos que justifiquem a medida.''"

'''Tratamentos complementares em Dependência química - Comunidades Terapêuticas'''

A Resolução n. 1980/11 do Conselho Federal de Medicina <ref>[http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2011/1980_2011.htm Resolução n. 1980/11 do Conselho Federal de Medicina (CFM)]</ref> definiu que '''estabelecimentos de saúde''', também chamados de serviços de saúde ou unidades de saúde, são aqueles onde se exerçam atividades de diagnóstico e '''tratamento''', visando a promoção, proteção e '''recuperação da saúde''' e que sejam de direção técnica de médicos.

Existem diversas instituições que agem na área da prevenção terciária '''não-médica''', por autoajuda, de forma eletiva (opcional), criando condições para que pessoas mudem seu estilo de vida e deixem de conviver em ambientes que os induzam ao abuso de drogas. Também auxiliam na promoção de comportamentos mais adequados que auxiliam na prevenção de recaídas. Estas instituições não são hospitais e nem clínicas de saúde - mas sim instituição de permanência mais longa com características eminentemente psicossociais.

Em geral, foram denominadas "Comunidades Terapêuticas", dado seu caráter comunitários, isto é, convivência de indivíduos semelhantes (dependentes químicos), convivendo e auxiliando-se mutuamente para buscar a sobriedade e mudanças do estilo de vida.

As comunidades terapêuticas não estão, portanto, sob o crivo de unidades de saúde, mas há uma série de regulamentações sociais e sanitárias para o seu funcionamento. É necessário um responsável técnico, geralmente psicólogo, sendo de boa praxe a presença de médico, enfermeira e assistente social. O fato de ter equipes de saúde que atendam seus hóspedes não as transforma em hospital, em clínica ou em consultório. Da mesma que uma penitenciária, um aeroporto ou um supermercado que mantenha contrato com um médico para eventualmente atender seus funcionários, não os transformam, por isso, em hospitais, nem em clínicas, nem em consultórios.

''A Lei Nº 13.840, também, discorre sobre o acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica, como demonstrado abaixo.

Art. 26-A. O acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica acolhedora caracteriza-se por:

I - oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência;

II - adesão e permanência voluntária, formalizadas por escrito, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas;

III - ambiente residencial, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social;

IV - avaliação médica prévia;

V - elaboração de plano individual de atendimento na forma do art. 23-B desta Lei; e

VI - vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas.

§ 1º Não são elegíveis para o acolhimento as pessoas com comprometimentos biológicos e psicológicos de natureza grave que mereçam atenção médico-hospitalar contínua ou de emergência, caso em que deverão ser encaminhadas à rede de saúde.''

Este último ponto, bastante importante e prático, coaduna com o fato de que comunidades terapêuticas não são alternativas para o devido atendimento médico hospitalar.

A mesma lei dispõe que a internação involuntária de dependentes químicos:

''III - perdurará apenas pelo tempo necessário à desintoxicação, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, tendo seu término determinado pelo médico responsável;''

Para maiores detalhes, [[vide: http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Comunidades_terap%C3%AAuticas]]

== A MEDIDA DE SEGURANÇA ==

Os '''Hospitais de custódia''', antes denominados "Manicômios Judiciários", '''não''' são administrados pelo Sistema Único de Saúde e apenas tangenciam a RAPS. Em todas as unidades federativas do país, os hospitais de custódia e tratamento não pertencem às Secretarias de Saúde, mas às Secretarias de Justiça ou de Segurança.

Em Santa Catarina, o HCTP (Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico) atualmente é vinculado à Secretaria de Administração Prisional. Tem por finalidade primordial a custódia dos apenados em medida de segurança, isto é, indivíduos de cometeram delitos em função de desordem mental. Secundariamente, se presta ao tratamento de apenados com distúrbios mentais.

Algumas vezes operadores do Direito confundem a internação para tratamento médico comum com a noção de medida de segurança criada durante o Estado Novo brasileiro (vide o Decreto-Lei 2.840, de 7 de dezembro de 1940, ou Código Penal). A medida de segurança, quando implica tratamento médico obrigatório, em sucedâneo de manicômio judiciário, é reservada apenas a situações derivadas de crimes praticados por doentes mentais inimputáveis processados.

A medida de segurança difere da atividade médica no SUS, este o qual não depende de aval ou de autorização judicial para ser exercida. A alta médica hospitalar não pode ser confundida com alvará de soltura para presidiários ou medida de segurança, pois o hospital não é uma prisão e o sistema de saúde não é parte do sistema prisional.

Para maiores detalhes, vide: [[http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Medida_de_Seguran%C3%A7a]]

== QUESTÕES DE ORDEM PRÁTICA ==

A lei 10216 definiu a internação compulsória com objetivos de garantir o acesso a tratamento reabilitador a indivíduos com grave transtornos mentais, mas nos quais os serviços de saúde foram exauridos na sua capacidade de abordar o paciente. Exemplificando, seria aquele paciente com grave erro de julgamento, no qual a doença mental não permite a busca de um tratamento voluntariamente, mas que também a família e os serviços de saúde não conseguem realizar o tratamento involuntariamente.

Deve-se atentar que a requisição familiar de uma ordem judicial para internar em hospital psiquiátrico contém, muitas vezes, o desejo velado de asilar o paciente, no antigo modelo "manicomial", quando não haviam os recursos terapêuticos atuais. Ainda se observam casos em que familiares recusam-se a buscar o paciente de alta e levá-los para casa. Muitos destes casos chegam ao judiciário, ou seja, quando a família pleiteia a continuidade do ato segregante, sob as mais variadas desculpas, como “risco à vida” e como “direito constitucional à saúde”.

Após 20 anos da lei, discussões interdisciplinares e resoluções, na prática tem ocorrido que muitas varas judiciais com maior experiência no assunto têm atuado em tais pedidos deferindo especialmente a "avaliação compulsória". Ou seja, utiliza-se do aparato judicial para abordar o paciente e levá-lo para uma avaliação médica contra sua vontade, deixando a internação a critério do médico avaliador - pois, de fato, a internação requer um laudo médico circunstanciado caracterizando os motivos da internação.

Muitos pedidos de internação compulsória erroneamente o advogado da parte autora deixa de incluir o município no pólo passivo. Isto é bastante complicado para a operacionalização de uma decisão de internação compulsória, não somente porque cabe ao município o tratamento ambulatorial, mas especialmente porque é de responsabilidade do município o transporte do indivíduo por ambulância. Ora, os hospitais não têm qualquer condição de retirar as ambulâncias de sua função de atender os pacientes internos para sair a busca de pacientes em sua residência, sob o risco de atuação negligente com os primeiros e imprudente para com o segundo. São as ambulâncias do municípios, junto das equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), que agrega agentes comunitários, junto de equipes especializadas de NASF e CAPS que podem buscar o paciente em sua residência para levá-lo então ao órgão hospitalar. Aí sim, muitos casos pode haver necessidade de apoio policial, de oficiais de justiça, garantindo o acesso a saúde do indivíduo que não tem condição de decisão.

Também há muitos pacientes que recebem alta médica em internações pelo SUS saem melhorados, ou seja, recuperados e sóbrios, livres de psicopatologia maior. Então por que voltam a internar? Pode-se dizer que há muitas respostas. Doentes mentais podem não ter acesso a tratamento ambulatorial - ou, mais grave e não raro, o tratamento ambulatorial pode ser boicotado pelos mais diversos motivos. Preconceitos religiosos pode fazer com que deixe de usar a medicação. Famílias desestruturadas também podem boicotar o tratamento do paciente usado como "bode expiatório". Grande parcela dos pacientes que são dependentes químicos decidem, livremente, retornar ao consumo de álcool, do abuso de remédios e de outras drogas ilícitas. Pode haver inclusive benefícios secundários para tal comportamento.

Em dependência química, inexiste qualquer método que garante que o indivíduo não ira retornar ao ao uso de drogas abusivas. Os dependentes químicos que saem de um internação recebem do médico a prescrição de uma simples dieta: '''abster-se das drogas e do álcool'''. Também na maior parte destes casos carece a adesão ao tratamento ambulatorial de forma integrada, abordando inclusive os co-dependentes. Não há justificativas para que, em municípios pequenos, se alegue que não existe CAPS-ad: todo município dispõe ao menos de atenção básica, apoio de psiquiatras e psicólogos, e os grupos de apoio tais como NAs e AAs estão disponíveis em todo território nacional.

Deve-se, portanto, ficar clara que que a decisão da abstinência deve ser pessoal - nada adianta o médico, a família ou o juiz querer que o indivíduo deixe de ser dependente químico, se ele não quiser. Muitas vezes a pressão destes atores contra o desejo do indivíduo, tem efeitos contrários: o dependente químico perde a confiança da família, e passa a ver os órgãos de saúde como inimigos e indesejáveis, e não como suportes auxiliadores na sua transformação.

A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 <ref>[http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990]</ref> define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

O SUS provê as condições, mantendo a rede básica de saúde e os CAPS, além de garantir vagas hospitalares, se for necessária a internação. O estado vem formulando e executando políticas adequadas à questão, inclusive atualmente regulando leitos em comunidades terapêuticas credenciadas para a fase terciária, a reabilitação psicossocial.

Por fim, há muitos pedidos de asilamento transvestidos de "internação compulsória", que o paciente acaba por ser admitido em uma instituição privada de características asilares. Há também pedidos de tratamento de dependentes químicos que a família espera encerrar o indivíduo em uma instituição por tempo indeterminado, totalmente contrário às normativas legais, e algumas vezes tais pacientes acabam por serem admitidos em instituição das mais diversas, tais como comunidades terapêuticas com práticas questionáveis de permanência involuntária ou supostas "clínicas" das mais diversas, mas que não possuem estrutura nem profissionais médicos. Esperamos que, estes casos, também estejam sob a fiscalização do Ministério Público.

Inexiste política pública que trate da transferência permanentes de cuidados de uma família para o Sistema Único de Saúde.

== REFERÊNCIAS ==

<references/>

Também foram compiladas informações de diversos pareceres do Prof. Dr. Alan Índio Serrano, Médico Psiquiatra, da Comissão Médica Estadual de Regulação.

<http://pbpd.org.br/wp-content/uploads/2019/02/0656ad6e.pdf/>

Internação Psiquiátrica Compulsória

2023-07-19T14:04:07Z

Anonimo: /* O QUE NÃO É INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA COMPULSÓRIA? */

== CONCEITOS BÁSICOS E A LEI 10.216==

Em 06/04/2001 foi promulgada a Lei 10.216, visando a "proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental"
A Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm]</ref>, definiu as ''modalidades de internação psiquiátrica'':

"''I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;

II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e

III - '''internação compulsória''': aquela determinada pela Justiça''."

Estas definições constam no parágrafo único do Art. 6º que, antes de mais nada, define que "A internação psiquiátrica '''somente''' será realizada mediante '''laudo médico circunstanciado''' que caracterize os seus motivos."
Laudo circunstanciado não é atestado singelo: é documento detalhado, descrevendo o estado clínico, os tratamentos já tentados, as falhas e as expectativas de terapias no hospital, e explicitando as razões médicas da indicação. Os motivos, em um laudo médico, são motivos clínicos, de ordem psicopatológica e terapêutica, não sociais ou referentes aos desejos dos familiares.<br>
Dessa forma, uma ordem judicial determinando internação hospitalar psiquiátrica, obrigatoriamente, precisa se embasar em um laudo médico circunstanciado, detalhado, explicitando os motivos que levam o médico a prescrever a internação e fazendo a indicação clínica da mesma.
Verifica-se que o objetivo primordial da lei 10216 era, sobretudo coibir qualquer forma de asilamento ou detenção arbitrária de pacientes sob o argumento de "internação psiquiátrica", independentemente se a internação foi motivada pela autoridade médica, autoridade judicial, ou conluio entre família e autoridade.
A lei também visa coibir supostas "internações psiquiátricas" em instituições que não se prestam para tal, tais como instituições do serviço social ou aquelas voltadas reabilitação psicossocial de dependentes químicos (comunidades terapêuticas).
Vejamos que a mesma Lei, no seu artigo 8o., colocou o Ministério Público como órgão fiscalizador das internações compulsórias.

''Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
§ 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.''

As prerrogativa da Lei foram reafirmadas na [["Carta de Florianópolis"]], lavrada pelos integrantes do grupo de trabalho da [http://www.abp.org.br/portal/archive/14400 1ª Conferência Nacional Saúde Mental e Direito: construindo interfaces, concretizando direitos], reunidos nos dias 02 e 03 de agosto de 2013 na sede da Associação dos Magistrados Catarinenses (AMC), em Florianópolis, após debates e deliberações nas oficinas temáticas e que foi subscrita pelas Associações Brasileira e Catarinense de Psiquiatria, além da AMC, da Escola Superior da Magistratura e do Conselho Regional de Psicologia - Regional 1.
Os trabalhos àquela época resultaram ainda que, em 27/06/2014, a Corregedoria Geral da Justiça elaborou o Ofício Circular 109/2014 aos magistrados do estado, fazendo-os cientes que a alta hospitalar é ato privativo da atuação médica.

== O QUE [[NÃO É]] INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA COMPULSÓRIA? ==

Deve-se ficar claro que '''internação psiquiátrica''' diz respeito a internação em instituição hospitalar. Assim, não há embasamento para decisões de internação compulsória em outro tipo de instituição tais como residência inclusivas do serviço social ou comunidades terapêuticas acolhedoras, estas últimas que são instituições muito comuns no Brasil, voltadas a reabilitação de dependentes químicos (vide mais abaixo).

Neste sentido, em 05 de junho de 2019 foi sancionada a Lei nº 13.840 <ref>[Lei nº 13.840 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2019/lei/L13840.htm]</ref>, que alterou a Lei 11.343/2006 <ref>[Lei 11.343/2006 https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Lei/L11343.htm]</ref> (Institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas - Sisnad), definindo as condições de atenção aos usuários ou dependentes de drogas, além de tratar do financiamento das políticas sobre drogas e dar outras providências. Asim, em Art. 23, traz que:

"''Art. 23-A. O tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial, incluindo excepcionalmente formas de internação em unidades de saúde e hospitais gerais nos termos de normas dispostas pela União e articuladas com os serviços de assistência social
(...)
§ 9º É vedada a realização de qualquer modalidade de internação nas comunidades terapêuticas acolhedoras''."

Serviços de cuidados intermediários, tais como residenciais terapêuticos, também não são instituições hospitalares, e não podem realizar qualquer tipo internação compulsória. (Para detalhes, ver em: [[http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Asilamento_/_acolhimento_institucional]])

Muitos serviços privados que se chamam popularmente de "clínicas", na verdade são comunidades terapêuticas ou instituições assemelhadas ao residenciais inclusivos da Assistência Social. Muito comumente a família que quer encerrar um paciente numa destas instituições recorre ao judiciário com o argumento de "internação compulsória". Vejamos que, primeiramente, a instituição apta para tal deve ter uma estrutura hierárquica conforme normas do Conselho Federal de Medicina (direção técnica e direção clínica). Ademais, a internação compulsória só pode ser realizada onde há médico responsável devidamente registrado ao Conselho Regional de Medicina, e deve realizar a comunicação ao Ministério Público em até 72hs.

==PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO AMBULATORIAL==

No Sistema Único de Saúde a porta de entrada para o tratamento de qualquer transtorno mental é o '''regime ambulatorial'''. O paciente poderá ser encaminhado para internação hospitalar mediante indicação do médico assistente, geralmente no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), uma vez que são estas estruturas no SUS responsáveis pelo atendimento dos transtornos mentais de maior gravidade.
Conforme a Lei 10.216, a internação deve ser embasada em indicações clínicas e quando '''todas as possibilidades extra-hospitalares estiverem esgotadas'''. Neste sentido, cabe ressaltar que os serviços comunitários são bastante importantes após a alta hospitalar, visando prevenir o fenômeno da "porta giratória" (reinternações frequentes). Cumpre salientar que os serviços comunitários são responsáveis pelo planejamento terapêutico do paciente de longo prazo.
Assim, num espírito contrário ao da "conservação da ordem social” prevista no Decreto-Lei nº 891/1938, a Lei 10.216, de 6 de abril de 2001 redireciona o modelo assistencial em saúde mental, para fora dos hospitais em direção à comunidade, aos ambulatórios, aos centros de atenção psicossocial e a outros dispositivos a serem criados a partir da instalação do Sistema Único de Saúde nos municípios brasileiros. Tal mudança é natural diante do avanço no tratamento dos transtornos mentais, especialmente após a incorporação de um grande arsenal de antipsicóticos, capaz de controlar as doenças mentais maiores, tais como a esquizofrenia e a doença maníaco-depressiva (transtorno bipolar tipo I).
A estruturação dos CAPS é de responsabilidade dos municípios. Municípios menores, onde a população não é suficiente para estruturação do CAPS, podem associar-se a municípios vizinhos em consórcio para criar CAPS “microrregional”.
Na mesma ordem, em relação ao atendimento de dependente químico, consta à sessão IV, da Lei Nº 13.840, que o tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial.

==TÓPICOS SOBRE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR==

A lei 10.216/01 atrela a assistência e a promoção de ações de saúde à devida participação da sociedade e da família. Restringe as indicações de internação para casos em que o tratamento ambulatorial se mostrar falho ou impossível de ser realizado, conforme reza o art. 4o.:
"Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes."

Contra o desejo de muitas famílias, de encerrarem para sempre seu familiar em um asilo estatal, a Lei proíbe colocar doentes mentais em instituições asilares. Assim, no mesmo artigo 4o. da Lei, no seu § 1o, contraria as noções populares comuns de que hospital psiquiátrico é campo de concentração para indesejados, abrigo permanente para rejeitados, pensionato para quem não tem casa ou asilo para quem é expulso do convívio familiar, e no § 3o veda a internação asilar:
"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio."
§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

O tempo de permanência no hospital dependerá da evolução do quadro clínico do paciente. Sua alta deverá ser dada por critérios técnicos, a cargo do médico que o atende.<ref>[ Resolução CFM nº 2.057/2013 http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2013/2057_2013.pdf]</ref>
Assim, a determinação para internação por tempo pré-estabelecido não se baseia em evidências científicas constantes na literatura médica de qualidade. A alta hospitalar é ato privativo ao médico que assiste o paciente, não cabendo tampouco a definição prévia pelo médico assistente do regime ambulatorial. Tampouco a decisão judicial acerca uma internação compulsória pode adentrar na seara médica e determinar o dia da alta.

A atenção à saúde mental é atualmente organizada no SUS dentro da área temática da "RAPS" - Rede de Atenção Psicossocial. Em Santa Catarina, está publicada no [portal eletrônico da Secretaria de Estado da Saúde https://www.saude.sc.gov.br/index.php/resultado-busca/redes-de-atencao-a-saude-profissionais/10243-rede-de-atencao-psicossocial-raps]</ref>.

Os principais hospitais com leitos SUS e aptos a receber pacientes psiquiátricos em Santa Catarina são:

<table border="1" cellpadding="2">
<tr><th>Município<th>Hospital<th>Nº leitos
<tr><td>Blumenau<td>Hosp. Santo Antônio<td>10
<tr><td>Brusque<td>Hosp. Arquiodes Consul C. Renaux<td>4
<tr><td>Concórdia<td>Hosp. São Francisco <td>17
<tr><td>Curitibanos<td>Hosp. Helio dos Anjos Ortiz<td>20
<tr><td>Joinville<td>Hosp. Matern. Infantil Dr. Jesser A. Faria<td>14
<tr><td>Joinville<td>Hosp. Regional Hans Dieter Schmidt<td>30
<tr><td>Jaraguá do Sul<td>Hosp. e Matern. Jaraguá<td>4
<tr><td>Laguna<td>Hosp. Senhor Bom Jesus dos Passos<td>15
<tr><td>Lauro Muller<td> Hosp. Munic. Henrique Lage<td>15
<tr><td>Lindóia do Sul<td>Hosp. Izolde Hubner Dalmora<td>8
<tr><td>Luzerna<td>Hosp. São Roque<td>30
<tr><td>Mondai<td>Assoc. Hospital Mondaí<td>15
<tr><td>Palmitos<td>Hosp. Regional de Palmitos<td>25
<tr><td>Papanduva<td>Hosp. Maternidade São Sebastião<td>2
<tr><td>Ponte Serrada<td>Hosp. Santa Luzia <td>13
<tr><td>Praia Grande<td>Hosp. N. Senhora de Fátima<td>8
<tr><td>Quilombo<td>Hosp. São Bernardo<td>12
<tr><td>Santa Cecília<td>Hosp. e Maternidade Sta Cecília<td>30
<tr><td>São José<td>IPQ/SC<td>160
<tr><td>Rio do Sul<td>Hosp. e Maternidade Samária<td>30
<tr><td>Timbó<td>Hosp. Oase<td>4
<tr><td>Três Barras<td>Hosp. Félix da Costa Gomes<td>8
<tr><td>Tunápolis<td>Assoc. Hospitalar de Tunápolis<td>13
<tr><td>Urussanga<td> Hosp. N. Senhora da Conceição<td>30
</table>

O [http://www.saude.sc.gov.br/geral/orgaos_vinculados/hospitais/ipsc.htm Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPQ/SC)], é um estabelecimento '''público''', que serve como '''referência estadual''' para '''casos clínicos psiquiátricos complexos''', inclusive tratamento de dependência química. Muito embora atualmente há alguns CAPS tipo III que contam com serviços 24hs, o IPQ/SC dispõe da única emergência psiquiátrica funcionando 24 horas ao dia em hospital psiquiátrico. Assim, qualquer paciente que necessite de internação psiquiátrica da região da capital pode se desolcar ao setor de Triagem e Atendimento de emergência para que seja avaliado e tenha sua indicação médica para internação confirmada.<br>

== TÓPICOS ACERCA DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA E TRATAMENTOS DE REABILITAÇÃO ==

A dependência química é uma síndrome médica que tem acompanhado a humanidade desde eras mais remotas, e ocorre em todas as faixas etárias. Desde a antiguidade o ser humano descobriu drogas capazes de alterar seu humor e percepção, as quais com potencial variável de ocasionar compulsão ao uso, determinante para o estabelecimento da dependência química. Uma vez estabelecida a dependência química, o indivíduo passa a buscar a substância não apenas visando o prazer, mas também para dirimir os efeitos da síndrome de abstinência. Tais comportamentos e eventos - de busca da substância, intoxicação, recuperação, síndrome de abstinência - consomem grande parte do tempo do indivíduo, que, nas fases mais graves passam o dia inteiro em função da droga.

O fato de alguém ser usuário de substâncias químicas, sejam elas a nicotina, a cafeína, o álcool etílico ou as ilegais, não é fenômeno que obrigatoriamente demande assistência médica ou cuidados em saúde. As drogas ilícitas, não são, no entanto, ilícitas por coincidência, pois é muito raro, senão impossível, o indivíduo conseguir fazer uso controlado de tais substâncias, havendo potencial muito alto de desenvolver abuso, dependência química ou mesmo síndromes psicóticas. Ou seja, as drogas de abuso têm potencial de deflagrar doenças diversas, não somente a síndrome de abstinência, mas também psicoses agudas e crônicas, distúrbios cognitivos, e outras doenças médicas gerais, tais como eventos vasculares muito comuns no uso de cocaína (AVC e infarto do miocárdio). Aqui cabe comentar sobre o álcool, droga lícita que também tem potencial devastador, com uma das síndromes de abstinência mais graves ("delirium tremens"), além de degradação do tecido nervoso, que ocorre na síndrome de Korsakov e demências.

No SUS, o tratamento da dependência química deve ser direcionado aos Centros de Atenção Psicossociais (CAPS). Em municípios maiores, convém a estruturação de CAPS-ad, isto é, especializado no tratamento de pessoas com problemas com álcool e outras drogas. Conforme informações disponíveis no [http://www.brasil.gov.br/sobre/saude/dependencia-quimica/drogas Portal Brasil], "O SUS tem os Centros de Atenção Psicossocial para álcool e drogas (CAPSad), de atendimento diário, com atividades laborais, de lazer e de cidadania." Ainda, "A internação em hospital psiquiátrico não é a principal forma de tratamento." Uma das conclusões da [["Carta de Florianópolis"]] é que não basta apenas a internação, mas a continuidade do tratamento ambulatorial após a alta também deve ser foco do judiciário.

Neste sentido, é muito importante abordar a importância do tratamento ambulatorial. Muito importante, para avançar da fase priomordial do tratamento em dependência química é o envolvimento dos "codependentes", em geral familiares. A codependência é um fenômeno não exclusivo da dependência química, mas é aqui que mais se observam tais influências. Trata-se de perturbações emocionais nos indivíduos que não são os reconhecidos diretamente com a doença (no caso, a drogadição), mas que com ele se relaciona de forma complexa, que, além de não conseguir se desvincular ou mesmo estabelecer um relacionamento saudável, atua de forma a propagar o comportamento de drogadição. Ou seja, os codependentes são "dependentes" junto com o adicto, só que afetivamente e não das substâncias em si, pois há uma relação afetiva patológica, na qual um utiliza a fragilidade do outro como justificativas para permanecer no ciclo de dependência química e cuidados. Por isso, é tão importante a abordagem integral da dependência química, onde se pode atuar sobre o comportamento patológico também do codependente, fornecendo recursos para que se reconheça e interrompa o padrão de satisfação que ocorre quando se coloca o "salvador" do adicto, que por fim leva a manutenção do ciclo vicioso e o codependente também deixa de viver sua própria vida e sonhos em função do outro.

Também mantido pelo Governo Federal, o sítio [https://www.gov.br/mj/pt-br/assuntos/sua-seguranca/seguranca-publica/programas-1/crack-e-possivel-vencer Crack, é possível vencer] traz todas as informações desenvolvidas no Brasil no intuito do combate a dependência dessa droga.

Quando houver necessidade de internação de dependentes químicos, também deverá ser observada a Lei 10216. Tais normativas foram reforçadas na na Lei Nº 11.343/2006, que trata das políticas públicas sobre drogas:

"''§ 2º A internação de dependentes de drogas somente será realizada em unidades de saúde ou hospitais gerais, dotados de equipes multidisciplinares e deverá ser obrigatoriamente autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento no qual se dará a internação.
§ 3º São considerados 2 (dois) tipos de internação:
I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do dependente de drogas;
II - internação involuntária: aquela que se dá, sem o consentimento do dependente, a pedido de familiar ou do responsável legal ou, na absoluta falta deste, de servidor público da área de saúde, da assistência social ou dos órgãos públicos integrantes do Sisnad, com exceção de servidores da área de segurança pública, que constate a existência de motivos que justifiquem a medida.''"

'''Tratamentos complementares em Dependência química - Comunidades Terapêuticas'''

A Resolução n. 1980/11 do Conselho Federal de Medicina <ref>[http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2011/1980_2011.htm Resolução n. 1980/11 do Conselho Federal de Medicina (CFM)]</ref> definiu que '''estabelecimentos de saúde''', também chamados de serviços de saúde ou unidades de saúde, são aqueles onde se exerçam atividades de diagnóstico e '''tratamento''', visando a promoção, proteção e '''recuperação da saúde''' e que sejam de direção técnica de médicos.

Existem diversas instituições que agem na área da prevenção terciária '''não-médica''', por autoajuda, de forma eletiva (opcional), criando condições para que pessoas mudem seu estilo de vida e deixem de conviver em ambientes que os induzam ao abuso de drogas. Também auxiliam na promoção de comportamentos mais adequados que auxiliam na prevenção de recaídas. Estas instituições não são hospitais e nem clínicas de saúde - mas sim instituição de permanência mais longa com características eminentemente psicossociais.

Em geral, foram denominadas "Comunidades Terapêuticas", dado seu caráter comunitários, isto é, convivência de indivíduos semelhantes (dependentes químicos), convivendo e auxiliando-se mutuamente para buscar a sobriedade e mudanças do estilo de vida.

As comunidades terapêuticas não estão, portanto, sob o crivo de unidades de saúde, mas há uma série de regulamentações sociais e sanitárias para o seu funcionamento. É necessário um responsável técnico, geralmente psicólogo, sendo de boa praxe a presença de médico, enfermeira e assistente social. O fato de ter equipes de saúde que atendam seus hóspedes não as transforma em hospital, em clínica ou em consultório. Da mesma que uma penitenciária, um aeroporto ou um supermercado que mantenha contrato com um médico para eventualmente atender seus funcionários, não os transformam, por isso, em hospitais, nem em clínicas, nem em consultórios.

''A Lei Nº 13.840, também, discorre sobre o acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica, como demonstrado abaixo.

Art. 26-A. O acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica acolhedora caracteriza-se por:

I - oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência;

II - adesão e permanência voluntária, formalizadas por escrito, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas;

III - ambiente residencial, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social;

IV - avaliação médica prévia;

V - elaboração de plano individual de atendimento na forma do art. 23-B desta Lei; e

VI - vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas.

§ 1º Não são elegíveis para o acolhimento as pessoas com comprometimentos biológicos e psicológicos de natureza grave que mereçam atenção médico-hospitalar contínua ou de emergência, caso em que deverão ser encaminhadas à rede de saúde.''

Este último ponto, bastante importante e prático, coaduna com o fato de que comunidades terapêuticas não são alternativas para o devido atendimento médico hospitalar.

A mesma lei dispõe que a internação involuntária de dependentes químicos:

''III - perdurará apenas pelo tempo necessário à desintoxicação, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, tendo seu término determinado pelo médico responsável;''

Para maiores detalhes, [[vide: http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Comunidades_terap%C3%AAuticas]]

== A MEDIDA DE SEGURANÇA ==

Os '''Hospitais de custódia''', antes denominados "Manicômios Judiciários", '''não''' são administrados pelo Sistema Único de Saúde e apenas tangenciam a RAPS. Em todas as unidades federativas do país, os hospitais de custódia e tratamento não pertencem às Secretarias de Saúde, mas às Secretarias de Justiça ou de Segurança.

Em Santa Catarina, o HCTP (Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico) atualmente é vinculado à Secretaria de Administração Prisional. Tem por finalidade primordial a custódia dos apenados em medida de segurança, isto é, indivíduos de cometeram delitos em função de desordem mental. Secundariamente, se presta ao tratamento de apenados com distúrbios mentais.

Algumas vezes operadores do Direito confundem a internação para tratamento médico comum com a noção de medida de segurança criada durante o Estado Novo brasileiro (vide o Decreto-Lei 2.840, de 7 de dezembro de 1940, ou Código Penal). A medida de segurança, quando implica tratamento médico obrigatório, em sucedâneo de manicômio judiciário, é reservada apenas a situações derivadas de crimes praticados por doentes mentais inimputáveis processados.

A medida de segurança difere da atividade médica no SUS, este o qual não depende de aval ou de autorização judicial para ser exercida. A alta médica hospitalar não pode ser confundida com alvará de soltura para presidiários ou medida de segurança, pois o hospital não é uma prisão e o sistema de saúde não é parte do sistema prisional.

Para maiores detalhes, vide: [[http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Medida_de_Seguran%C3%A7a]]

== QUESTÕES DE ORDEM PRÁTICA ==

A lei 10216 definiu a internação compulsória com objetivos de garantir o acesso a tratamento reabilitador a indivíduos com grave transtornos mentais, mas nos quais os serviços de saúde foram exauridos na sua capacidade de abordar o paciente. Exemplificando, seria aquele paciente com grave erro de julgamento, no qual a doença mental não permite a busca de um tratamento voluntariamente, mas que também a família e os serviços de saúde não conseguem realizar o tratamento involuntariamente.

Deve-se atentar que a requisição familiar de uma ordem judicial para internar em hospital psiquiátrico contém, muitas vezes, o desejo velado de asilar o paciente, no antigo modelo "manicomial", quando não haviam os recursos terapêuticos atuais. Ainda se observam casos em que familiares recusam-se a buscar o paciente de alta e levá-los para casa. Muitos destes casos chegam ao judiciário, ou seja, quando a família pleiteia a continuidade do ato segregante, sob as mais variadas desculpas, como “risco à vida” e como “direito constitucional à saúde”.

Após 20 anos da lei, discussões interdisciplinares e resoluções, na prática tem ocorrido que muitas varas judiciais com maior experiência no assunto têm atuado em tais pedidos deferindo especialmente a "avaliação compulsória". Ou seja, utiliza-se do aparato judicial para abordar o paciente e levá-lo para uma avaliação médica contra sua vontade, deixando a internação a critério do médico avaliador - pois, de fato, a internação requer um laudo médico circunstanciado caracterizando os motivos da internação.

Muitos pedidos de internação compulsória erroneamente o advogado da parte autora deixa de incluir o município no pólo passivo. Isto é bastante complicado para a operacionalização de uma decisão de internação compulsória, não somente porque cabe ao município o tratamento ambulatorial, mas especialmente porque é de responsabilidade do município o transporte do indivíduo por ambulância. Ora, os hospitais não têm qualquer condição de retirar as ambulâncias de sua função de atender os pacientes internos para sair a busca de pacientes em sua residência, sob o risco de atuação negligente com os primeiros e imprudente para com o segundo. São as ambulâncias do municípios, junto das equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), que agrega agentes comunitários, junto de equipes especializadas de NASF e CAPS que podem buscar o paciente em sua residência para levá-lo então ao órgão hospitalar. Aí sim, muitos casos pode haver necessidade de apoio policial, de oficiais de justiça, garantindo o acesso a saúde do indivíduo que não tem condição de decisão.

Também há muitos pacientes que recebem alta médica em internações pelo SUS saem melhorados, ou seja, recuperados e sóbrios, livres de psicopatologia maior. Então por que voltam a internar? Pode-se dizer que há muitas respostas. Doentes mentais podem não ter acesso a tratamento ambulatorial - ou, mais grave e não raro, o tratamento ambulatorial pode ser boicotado pelos mais diversos motivos. Preconceitos religiosos pode fazer com que deixe de usar a medicação. Famílias desestruturadas também podem boicotar o tratamento do paciente usado como "bode expiatório". Grande parcela dos pacientes que são dependentes químicos decidem, livremente, retornar ao consumo de álcool, do abuso de remédios e de outras drogas ilícitas. Pode haver inclusive benefícios secundários para tal comportamento.

Em dependência química, inexiste qualquer método que garante que o indivíduo não ira retornar ao ao uso de drogas abusivas. Os dependentes químicos que saem de um internação recebem do médico a prescrição de uma simples dieta: '''abster-se das drogas e do álcool'''. Também na maior parte destes casos carece a adesão ao tratamento ambulatorial de forma integrada, abordando inclusive os co-dependentes. Não há justificativas para que, em municípios pequenos, se alegue que não existe CAPS-ad: todo município dispõe ao menos de atenção básica, apoio de psiquiatras e psicólogos, e os grupos de apoio tais como NAs e AAs estão disponíveis em todo território nacional.

Deve-se, portanto, ficar clara que que a decisão da abstinência deve ser pessoal - nada adianta o médico, a família ou o juiz querer que o indivíduo deixe de ser dependente químico, se ele não quiser. Muitas vezes a pressão destes atores contra o desejo do indivíduo, tem efeitos contrários: o dependente químico perde a confiança da família, e passa a ver os órgãos de saúde como inimigos e indesejáveis, e não como suportes auxiliadores na sua transformação.

A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 <ref>[http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990]</ref> define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

O SUS provê as condições, mantendo a rede básica de saúde e os CAPS, além de garantir vagas hospitalares, se for necessária a internação. O estado vem formulando e executando políticas adequadas à questão, inclusive atualmente regulando leitos em comunidades terapêuticas credenciadas para a fase terciária, a reabilitação psicossocial.

Por fim, há muitos pedidos de asilamento transvestidos de "internação compulsória", que o paciente acaba por ser admitido em uma instituição privada de características asilares. Há também pedidos de tratamento de dependentes químicos que a família espera encerrar o indivíduo em uma instituição por tempo indeterminado, totalmente contrário às normativas legais, e algumas vezes tais pacientes acabam por serem admitidos em instituição das mais diversas, tais como comunidades terapêuticas com práticas questionáveis de permanência involuntária ou supostas "clínicas" das mais diversas, mas que não possuem estrutura nem profissionais médicos. Esperamos que, estes casos, também estejam sob a fiscalização do Ministério Público.

Inexiste política pública que trate da transferência permanentes de cuidados de uma família para o Sistema Único de Saúde.

== REFERÊNCIAS ==

<references/>

Também foram compiladas informações de diversos pareceres do Prof. Dr. Alan Índio Serrano, Médico Psiquiatra, da Comissão Médica Estadual de Regulação.

<http://pbpd.org.br/wp-content/uploads/2019/02/0656ad6e.pdf/>

Internação Psiquiátrica Compulsória

2023-07-19T14:02:47Z

Anonimo:

== CONCEITOS BÁSICOS E A LEI 10.216==

Em 06/04/2001 foi promulgada a Lei 10.216, visando a "proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental"
A Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm]</ref>, definiu as ''modalidades de internação psiquiátrica'':

"''I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;

II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e

III - '''internação compulsória''': aquela determinada pela Justiça''."

Estas definições constam no parágrafo único do Art. 6º que, antes de mais nada, define que "A internação psiquiátrica '''somente''' será realizada mediante '''laudo médico circunstanciado''' que caracterize os seus motivos."
Laudo circunstanciado não é atestado singelo: é documento detalhado, descrevendo o estado clínico, os tratamentos já tentados, as falhas e as expectativas de terapias no hospital, e explicitando as razões médicas da indicação. Os motivos, em um laudo médico, são motivos clínicos, de ordem psicopatológica e terapêutica, não sociais ou referentes aos desejos dos familiares.<br>
Dessa forma, uma ordem judicial determinando internação hospitalar psiquiátrica, obrigatoriamente, precisa se embasar em um laudo médico circunstanciado, detalhado, explicitando os motivos que levam o médico a prescrever a internação e fazendo a indicação clínica da mesma.
Verifica-se que o objetivo primordial da lei 10216 era, sobretudo coibir qualquer forma de asilamento ou detenção arbitrária de pacientes sob o argumento de "internação psiquiátrica", independentemente se a internação foi motivada pela autoridade médica, autoridade judicial, ou conluio entre família e autoridade.
A lei também visa coibir supostas "internações psiquiátricas" em instituições que não se prestam para tal, tais como instituições do serviço social ou aquelas voltadas reabilitação psicossocial de dependentes químicos (comunidades terapêuticas).
Vejamos que a mesma Lei, no seu artigo 8o., colocou o Ministério Público como órgão fiscalizador das internações compulsórias.

''Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
§ 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.''

As prerrogativa da Lei foram reafirmadas na [["Carta de Florianópolis"]], lavrada pelos integrantes do grupo de trabalho da [http://www.abp.org.br/portal/archive/14400 1ª Conferência Nacional Saúde Mental e Direito: construindo interfaces, concretizando direitos], reunidos nos dias 02 e 03 de agosto de 2013 na sede da Associação dos Magistrados Catarinenses (AMC), em Florianópolis, após debates e deliberações nas oficinas temáticas e que foi subscrita pelas Associações Brasileira e Catarinense de Psiquiatria, além da AMC, da Escola Superior da Magistratura e do Conselho Regional de Psicologia - Regional 1.
Os trabalhos àquela época resultaram ainda que, em 27/06/2014, a Corregedoria Geral da Justiça elaborou o Ofício Circular 109/2014 aos magistrados do estado, fazendo-os cientes que a alta hospitalar é ato privativo da atuação médica.

== O QUE [[NÃO É]] INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA COMPULSÓRIA? ==

Deve-se ficar claro que '''internação psiquiátrica''' diz respeito a internação em instituição hospitalar. Assim, não há embasamento para decisões de internação compulsória em outro tipo de instituição tais como residência inclusivas do serviço social ou comunidades terapêuticas acolhedoras, estas que são instituições muito comuns no Brasil, voltadas a reabilitação de dependentes químicos (vide mais abaixo).

Neste sentido, em 05 de junho de 2019 foi sancionada a Lei nº 13.840 <ref>[Lei nº 13.840 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2019/lei/L13840.htm]</ref>, que alterou a Lei 11.343/2006 <ref>[Lei 11.343/2006 https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Lei/L11343.htm]</ref> (Institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas - Sisnad), definindo as condições de atenção aos usuários ou dependentes de drogas, além de tratar do financiamento das políticas sobre drogas e dar outras providências. Asim, em Art. 23, traz que:

"''Art. 23-A. O tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial, incluindo excepcionalmente formas de internação em unidades de saúde e hospitais gerais nos termos de normas dispostas pela União e articuladas com os serviços de assistência social
(...)
§ 9º É vedada a realização de qualquer modalidade de internação nas comunidades terapêuticas acolhedoras''."

Serviços de cuidados intermediários, tais como residenciais terapêuticos, também não são instituições hospitalares, e não podem realizar qualquer tipo internação compulsória. (Para detalhes, ver em: [[http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Asilamento_/_acolhimento_institucional]])

Muitos serviços privados que se chamam popularmente de "clínicas", na verdade são comunidades terapêuticas ou instituições assemelhadas ao residenciais inclusivos da Assistência Social. Muito comumente a família que quer encerrar um paciente numa destas instituições recorre ao judiciário com o argumento de "internação compulsória". Vejamos que, primeiramente, a instituição apta para tal deve ter uma estrutura hierárquica conforme normas do Conselho Federal de Medicina (direção técnica e direção clínica). Ademais, a internação compulsória só pode ser realizada onde há médico responsável devidamente registrado ao Conselho Regional de Medicina, e deve realizar a comunicação ao Ministério Público em até 72hs.

==PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO AMBULATORIAL==

No Sistema Único de Saúde a porta de entrada para o tratamento de qualquer transtorno mental é o '''regime ambulatorial'''. O paciente poderá ser encaminhado para internação hospitalar mediante indicação do médico assistente, geralmente no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), uma vez que são estas estruturas no SUS responsáveis pelo atendimento dos transtornos mentais de maior gravidade.
Conforme a Lei 10.216, a internação deve ser embasada em indicações clínicas e quando '''todas as possibilidades extra-hospitalares estiverem esgotadas'''. Neste sentido, cabe ressaltar que os serviços comunitários são bastante importantes após a alta hospitalar, visando prevenir o fenômeno da "porta giratória" (reinternações frequentes). Cumpre salientar que os serviços comunitários são responsáveis pelo planejamento terapêutico do paciente de longo prazo.
Assim, num espírito contrário ao da "conservação da ordem social” prevista no Decreto-Lei nº 891/1938, a Lei 10.216, de 6 de abril de 2001 redireciona o modelo assistencial em saúde mental, para fora dos hospitais em direção à comunidade, aos ambulatórios, aos centros de atenção psicossocial e a outros dispositivos a serem criados a partir da instalação do Sistema Único de Saúde nos municípios brasileiros. Tal mudança é natural diante do avanço no tratamento dos transtornos mentais, especialmente após a incorporação de um grande arsenal de antipsicóticos, capaz de controlar as doenças mentais maiores, tais como a esquizofrenia e a doença maníaco-depressiva (transtorno bipolar tipo I).
A estruturação dos CAPS é de responsabilidade dos municípios. Municípios menores, onde a população não é suficiente para estruturação do CAPS, podem associar-se a municípios vizinhos em consórcio para criar CAPS “microrregional”.
Na mesma ordem, em relação ao atendimento de dependente químico, consta à sessão IV, da Lei Nº 13.840, que o tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial.

==TÓPICOS SOBRE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR==

A lei 10.216/01 atrela a assistência e a promoção de ações de saúde à devida participação da sociedade e da família. Restringe as indicações de internação para casos em que o tratamento ambulatorial se mostrar falho ou impossível de ser realizado, conforme reza o art. 4o.:
"Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes."

Contra o desejo de muitas famílias, de encerrarem para sempre seu familiar em um asilo estatal, a Lei proíbe colocar doentes mentais em instituições asilares. Assim, no mesmo artigo 4o. da Lei, no seu § 1o, contraria as noções populares comuns de que hospital psiquiátrico é campo de concentração para indesejados, abrigo permanente para rejeitados, pensionato para quem não tem casa ou asilo para quem é expulso do convívio familiar, e no § 3o veda a internação asilar:
"''§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio."
§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares.''"

O tempo de permanência no hospital dependerá da evolução do quadro clínico do paciente. Sua alta deverá ser dada por critérios técnicos, a cargo do médico que o atende.<ref>[ Resolução CFM nº 2.057/2013 http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2013/2057_2013.pdf]</ref>
Assim, a determinação para internação por tempo pré-estabelecido não se baseia em evidências científicas constantes na literatura médica de qualidade. A alta hospitalar é ato privativo ao médico que assiste o paciente, não cabendo tampouco a definição prévia pelo médico assistente do regime ambulatorial. Tampouco a decisão judicial acerca uma internação compulsória pode adentrar na seara médica e determinar o dia da alta.

A atenção à saúde mental é atualmente organizada no SUS dentro da área temática da "RAPS" - Rede de Atenção Psicossocial. Em Santa Catarina, está publicada no [portal eletrônico da Secretaria de Estado da Saúde https://www.saude.sc.gov.br/index.php/resultado-busca/redes-de-atencao-a-saude-profissionais/10243-rede-de-atencao-psicossocial-raps]</ref>.

Os principais hospitais com leitos SUS e aptos a receber pacientes psiquiátricos em Santa Catarina são:

<table border="1" cellpadding="2">
<tr><th>Município<th>Hospital<th>Nº leitos
<tr><td>Blumenau<td>Hosp. Santo Antônio<td>10
<tr><td>Brusque<td>Hosp. Arquiodes Consul C. Renaux<td>4
<tr><td>Concórdia<td>Hosp. São Francisco <td>17
<tr><td>Curitibanos<td>Hosp. Helio dos Anjos Ortiz<td>20
<tr><td>Joinville<td>Hosp. Matern. Infantil Dr. Jesser A. Faria<td>14
<tr><td>Joinville<td>Hosp. Regional Hans Dieter Schmidt<td>30
<tr><td>Jaraguá do Sul<td>Hosp. e Matern. Jaraguá<td>4
<tr><td>Laguna<td>Hosp. Senhor Bom Jesus dos Passos<td>15
<tr><td>Lauro Muller<td> Hosp. Munic. Henrique Lage<td>15
<tr><td>Lindóia do Sul<td>Hosp. Izolde Hubner Dalmora<td>8
<tr><td>Luzerna<td>Hosp. São Roque<td>30
<tr><td>Mondai<td>Assoc. Hospital Mondaí<td>15
<tr><td>Palmitos<td>Hosp. Regional de Palmitos<td>25
<tr><td>Papanduva<td>Hosp. Maternidade São Sebastião<td>2
<tr><td>Ponte Serrada<td>Hosp. Santa Luzia <td>13
<tr><td>Praia Grande<td>Hosp. N. Senhora de Fátima<td>8
<tr><td>Quilombo<td>Hosp. São Bernardo<td>12
<tr><td>Santa Cecília<td>Hosp. e Maternidade Sta Cecília<td>30
<tr><td>São José<td>IPQ/SC<td>160
<tr><td>Rio do Sul<td>Hosp. e Maternidade Samária<td>30
<tr><td>Timbó<td>Hosp. Oase<td>4
<tr><td>Três Barras<td>Hosp. Félix da Costa Gomes<td>8
<tr><td>Tunápolis<td>Assoc. Hospitalar de Tunápolis<td>13
<tr><td>Urussanga<td> Hosp. N. Senhora da Conceição<td>30
</table>

O [http://www.saude.sc.gov.br/geral/orgaos_vinculados/hospitais/ipsc.htm Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPQ/SC)], é um estabelecimento '''público''', que serve como '''referência estadual''' para '''casos clínicos psiquiátricos complexos''', inclusive tratamento de dependência química. Muito embora atualmente há alguns CAPS tipo III que contam com serviços 24hs, o IPQ/SC dispõe da única emergência psiquiátrica funcionando 24 horas ao dia em hospital psiquiátrico. Assim, qualquer paciente que necessite de internação psiquiátrica da região da capital pode se desolcar ao setor de Triagem e Atendimento de emergência para que seja avaliado e tenha sua indicação médica para internação confirmada.<br>

== TÓPICOS ACERCA DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA E TRATAMENTOS DE REABILITAÇÃO ==

A dependência química é uma síndrome médica que tem acompanhado a humanidade desde eras mais remotas, e ocorre em todas as faixas etárias. Desde a antiguidade o ser humano descobriu drogas capazes de alterar seu humor e percepção, as quais com potencial variável de ocasionar compulsão ao uso, determinante para o estabelecimento da dependência química. Uma vez estabelecida a dependência química, o indivíduo passa a buscar a substância não apenas visando o prazer, mas também para dirimir os efeitos da síndrome de abstinência. Tais comportamentos e eventos - de busca da substância, intoxicação, recuperação, síndrome de abstinência - consomem grande parte do tempo do indivíduo, que, nas fases mais graves passam o dia inteiro em função da droga.

O fato de alguém ser usuário de substâncias químicas, sejam elas a nicotina, a cafeína, o álcool etílico ou as ilegais, não é fenômeno que obrigatoriamente demande assistência médica ou cuidados em saúde. As drogas ilícitas, não são, no entanto, ilícitas por coincidência, pois é muito raro, senão impossível, o indivíduo conseguir fazer uso controlado de tais substâncias, havendo potencial muito alto de desenvolver abuso, dependência química ou mesmo síndromes psicóticas. Ou seja, as drogas de abuso têm potencial de deflagrar doenças diversas, não somente a síndrome de abstinência, mas também psicoses agudas e crônicas, distúrbios cognitivos, e outras doenças médicas gerais, tais como eventos vasculares muito comuns no uso de cocaína (AVC e infarto do miocárdio). Aqui cabe comentar sobre o álcool, droga lícita que também tem potencial devastador, com uma das síndromes de abstinência mais graves ("delirium tremens"), além de degradação do tecido nervoso, que ocorre na síndrome de Korsakov e demências.

No SUS, o tratamento da dependência química deve ser direcionado aos Centros de Atenção Psicossociais (CAPS). Em municípios maiores, convém a estruturação de CAPS-ad, isto é, especializado no tratamento de pessoas com problemas com álcool e outras drogas. Conforme informações disponíveis no [http://www.brasil.gov.br/sobre/saude/dependencia-quimica/drogas Portal Brasil], "O SUS tem os Centros de Atenção Psicossocial para álcool e drogas (CAPSad), de atendimento diário, com atividades laborais, de lazer e de cidadania." Ainda, "A internação em hospital psiquiátrico não é a principal forma de tratamento." Uma das conclusões da [["Carta de Florianópolis"]] é que não basta apenas a internação, mas a continuidade do tratamento ambulatorial após a alta também deve ser foco do judiciário.

Neste sentido, é muito importante abordar a importância do tratamento ambulatorial. Muito importante, para avançar da fase priomordial do tratamento em dependência química é o envolvimento dos "codependentes", em geral familiares. A codependência é um fenômeno não exclusivo da dependência química, mas é aqui que mais se observam tais influências. Trata-se de perturbações emocionais nos indivíduos que não são os reconhecidos diretamente com a doença (no caso, a drogadição), mas que com ele se relaciona de forma complexa, que, além de não conseguir se desvincular ou mesmo estabelecer um relacionamento saudável, atua de forma a propagar o comportamento de drogadição. Ou seja, os codependentes são "dependentes" junto com o adicto, só que afetivamente e não das substâncias em si, pois há uma relação afetiva patológica, na qual um utiliza a fragilidade do outro como justificativas para permanecer no ciclo de dependência química e cuidados. Por isso, é tão importante a abordagem integral da dependência química, onde se pode atuar sobre o comportamento patológico também do codependente, fornecendo recursos para que se reconheça e interrompa o padrão de satisfação que ocorre quando se coloca o "salvador" do adicto, que por fim leva a manutenção do ciclo vicioso e o codependente também deixa de viver sua própria vida e sonhos em função do outro.

Também mantido pelo Governo Federal, o sítio [https://www.gov.br/mj/pt-br/assuntos/sua-seguranca/seguranca-publica/programas-1/crack-e-possivel-vencer Crack, é possível vencer] traz todas as informações desenvolvidas no Brasil no intuito do combate a dependência dessa droga.

Quando houver necessidade de internação de dependentes químicos, também deverá ser observada a Lei 10216. Tais normativas foram reforçadas na na Lei Nº 11.343/2006, que trata das políticas públicas sobre drogas:

"''§ 2º A internação de dependentes de drogas somente será realizada em unidades de saúde ou hospitais gerais, dotados de equipes multidisciplinares e deverá ser obrigatoriamente autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento no qual se dará a internação.
§ 3º São considerados 2 (dois) tipos de internação:
I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do dependente de drogas;
II - internação involuntária: aquela que se dá, sem o consentimento do dependente, a pedido de familiar ou do responsável legal ou, na absoluta falta deste, de servidor público da área de saúde, da assistência social ou dos órgãos públicos integrantes do Sisnad, com exceção de servidores da área de segurança pública, que constate a existência de motivos que justifiquem a medida.''"

'''Tratamentos complementares em Dependência química - Comunidades Terapêuticas'''

A Resolução n. 1980/11 do Conselho Federal de Medicina <ref>[http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2011/1980_2011.htm Resolução n. 1980/11 do Conselho Federal de Medicina (CFM)]</ref> definiu que '''estabelecimentos de saúde''', também chamados de serviços de saúde ou unidades de saúde, são aqueles onde se exerçam atividades de diagnóstico e '''tratamento''', visando a promoção, proteção e '''recuperação da saúde''' e que sejam de direção técnica de médicos.

Existem diversas instituições que agem na área da prevenção terciária '''não-médica''', por autoajuda, de forma eletiva (opcional), criando condições para que pessoas mudem seu estilo de vida e deixem de conviver em ambientes que os induzam ao abuso de drogas. Também auxiliam na promoção de comportamentos mais adequados que auxiliam na prevenção de recaídas. Estas instituições não são hospitais e nem clínicas de saúde - mas sim instituição de permanência mais longa com características eminentemente psicossociais.

Em geral, foram denominadas "Comunidades Terapêuticas", dado seu caráter comunitários, isto é, convivência de indivíduos semelhantes (dependentes químicos), convivendo e auxiliando-se mutuamente para buscar a sobriedade e mudanças do estilo de vida.

As comunidades terapêuticas não estão, portanto, sob o crivo de unidades de saúde, mas há uma série de regulamentações sociais e sanitárias para o seu funcionamento. É necessário um responsável técnico, geralmente psicólogo, sendo de boa praxe a presença de médico, enfermeira e assistente social. O fato de ter equipes de saúde que atendam seus hóspedes não as transforma em hospital, em clínica ou em consultório. Da mesma que uma penitenciária, um aeroporto ou um supermercado que mantenha contrato com um médico para eventualmente atender seus funcionários, não os transformam, por isso, em hospitais, nem em clínicas, nem em consultórios.

''A Lei Nº 13.840, também, discorre sobre o acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica, como demonstrado abaixo.

Art. 26-A. O acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica acolhedora caracteriza-se por:

I - oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência;

II - adesão e permanência voluntária, formalizadas por escrito, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas;

III - ambiente residencial, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social;

IV - avaliação médica prévia;

V - elaboração de plano individual de atendimento na forma do art. 23-B desta Lei; e

VI - vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas.

§ 1º Não são elegíveis para o acolhimento as pessoas com comprometimentos biológicos e psicológicos de natureza grave que mereçam atenção médico-hospitalar contínua ou de emergência, caso em que deverão ser encaminhadas à rede de saúde.''

Este último ponto, bastante importante e prático, coaduna com o fato de que comunidades terapêuticas não são alternativas para o devido atendimento médico hospitalar.

A mesma lei dispõe que a internação involuntária de dependentes químicos:

''III - perdurará apenas pelo tempo necessário à desintoxicação, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, tendo seu término determinado pelo médico responsável;''

Para maiores detalhes, [[vide: http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Comunidades_terap%C3%AAuticas]]

== A MEDIDA DE SEGURANÇA ==

Os '''Hospitais de custódia''', antes denominados "Manicômios Judiciários", '''não''' são administrados pelo Sistema Único de Saúde e apenas tangenciam a RAPS. Em todas as unidades federativas do país, os hospitais de custódia e tratamento não pertencem às Secretarias de Saúde, mas às Secretarias de Justiça ou de Segurança.

Em Santa Catarina, o HCTP (Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico) atualmente é vinculado à Secretaria de Administração Prisional. Tem por finalidade primordial a custódia dos apenados em medida de segurança, isto é, indivíduos de cometeram delitos em função de desordem mental. Secundariamente, se presta ao tratamento de apenados com distúrbios mentais.

Algumas vezes operadores do Direito confundem a internação para tratamento médico comum com a noção de medida de segurança criada durante o Estado Novo brasileiro (vide o Decreto-Lei 2.840, de 7 de dezembro de 1940, ou Código Penal). A medida de segurança, quando implica tratamento médico obrigatório, em sucedâneo de manicômio judiciário, é reservada apenas a situações derivadas de crimes praticados por doentes mentais inimputáveis processados.

A medida de segurança difere da atividade médica no SUS, este o qual não depende de aval ou de autorização judicial para ser exercida. A alta médica hospitalar não pode ser confundida com alvará de soltura para presidiários ou medida de segurança, pois o hospital não é uma prisão e o sistema de saúde não é parte do sistema prisional.

Para maiores detalhes, vide: [[http://ceos.saude.sc.gov.br/index.php/Medida_de_Seguran%C3%A7a]]

== QUESTÕES DE ORDEM PRÁTICA ==

A lei 10216 definiu a internação compulsória com objetivos de garantir o acesso a tratamento reabilitador a indivíduos com grave transtornos mentais, mas nos quais os serviços de saúde foram exauridos na sua capacidade de abordar o paciente. Exemplificando, seria aquele paciente com grave erro de julgamento, no qual a doença mental não permite a busca de um tratamento voluntariamente, mas que também a família e os serviços de saúde não conseguem realizar o tratamento involuntariamente.

Deve-se atentar que a requisição familiar de uma ordem judicial para internar em hospital psiquiátrico contém, muitas vezes, o desejo velado de asilar o paciente, no antigo modelo "manicomial", quando não haviam os recursos terapêuticos atuais. Ainda se observam casos em que familiares recusam-se a buscar o paciente de alta e levá-los para casa. Muitos destes casos chegam ao judiciário, ou seja, quando a família pleiteia a continuidade do ato segregante, sob as mais variadas desculpas, como “risco à vida” e como “direito constitucional à saúde”.

Após 20 anos da lei, discussões interdisciplinares e resoluções, na prática tem ocorrido que muitas varas judiciais com maior experiência no assunto têm atuado em tais pedidos deferindo especialmente a "avaliação compulsória". Ou seja, utiliza-se do aparato judicial para abordar o paciente e levá-lo para uma avaliação médica contra sua vontade, deixando a internação a critério do médico avaliador - pois, de fato, a internação requer um laudo médico circunstanciado caracterizando os motivos da internação.

Muitos pedidos de internação compulsória erroneamente o advogado da parte autora deixa de incluir o município no pólo passivo. Isto é bastante complicado para a operacionalização de uma decisão de internação compulsória, não somente porque cabe ao município o tratamento ambulatorial, mas especialmente porque é de responsabilidade do município o transporte do indivíduo por ambulância. Ora, os hospitais não têm qualquer condição de retirar as ambulâncias de sua função de atender os pacientes internos para sair a busca de pacientes em sua residência, sob o risco de atuação negligente com os primeiros e imprudente para com o segundo. São as ambulâncias do municípios, junto das equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), que agrega agentes comunitários, junto de equipes especializadas de NASF e CAPS que podem buscar o paciente em sua residência para levá-lo então ao órgão hospitalar. Aí sim, muitos casos pode haver necessidade de apoio policial, de oficiais de justiça, garantindo o acesso a saúde do indivíduo que não tem condição de decisão.

Também há muitos pacientes que recebem alta médica em internações pelo SUS saem melhorados, ou seja, recuperados e sóbrios, livres de psicopatologia maior. Então por que voltam a internar? Pode-se dizer que há muitas respostas. Doentes mentais podem não ter acesso a tratamento ambulatorial - ou, mais grave e não raro, o tratamento ambulatorial pode ser boicotado pelos mais diversos motivos. Preconceitos religiosos pode fazer com que deixe de usar a medicação. Famílias desestruturadas também podem boicotar o tratamento do paciente usado como "bode expiatório". Grande parcela dos pacientes que são dependentes químicos decidem, livremente, retornar ao consumo de álcool, do abuso de remédios e de outras drogas ilícitas. Pode haver inclusive benefícios secundários para tal comportamento.

Em dependência química, inexiste qualquer método que garante que o indivíduo não ira retornar ao ao uso de drogas abusivas. Os dependentes químicos que saem de um internação recebem do médico a prescrição de uma simples dieta: '''abster-se das drogas e do álcool'''. Também na maior parte destes casos carece a adesão ao tratamento ambulatorial de forma integrada, abordando inclusive os co-dependentes. Não há justificativas para que, em municípios pequenos, se alegue que não existe CAPS-ad: todo município dispõe ao menos de atenção básica, apoio de psiquiatras e psicólogos, e os grupos de apoio tais como NAs e AAs estão disponíveis em todo território nacional.

Deve-se, portanto, ficar clara que que a decisão da abstinência deve ser pessoal - nada adianta o médico, a família ou o juiz querer que o indivíduo deixe de ser dependente químico, se ele não quiser. Muitas vezes a pressão destes atores contra o desejo do indivíduo, tem efeitos contrários: o dependente químico perde a confiança da família, e passa a ver os órgãos de saúde como inimigos e indesejáveis, e não como suportes auxiliadores na sua transformação.

A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 <ref>[http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990]</ref> define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"''Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 2º '''O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família''', das empresas e da sociedade.''"

O SUS provê as condições, mantendo a rede básica de saúde e os CAPS, além de garantir vagas hospitalares, se for necessária a internação. O estado vem formulando e executando políticas adequadas à questão, inclusive atualmente regulando leitos em comunidades terapêuticas credenciadas para a fase terciária, a reabilitação psicossocial.

Por fim, há muitos pedidos de asilamento transvestidos de "internação compulsória", que o paciente acaba por ser admitido em uma instituição privada de características asilares. Há também pedidos de tratamento de dependentes químicos que a família espera encerrar o indivíduo em uma instituição por tempo indeterminado, totalmente contrário às normativas legais, e algumas vezes tais pacientes acabam por serem admitidos em instituição das mais diversas, tais como comunidades terapêuticas com práticas questionáveis de permanência involuntária ou supostas "clínicas" das mais diversas, mas que não possuem estrutura nem profissionais médicos. Esperamos que, estes casos, também estejam sob a fiscalização do Ministério Público.

Inexiste política pública que trate da transferência permanentes de cuidados de uma família para o Sistema Único de Saúde.

== REFERÊNCIAS ==

<references/>

Também foram compiladas informações de diversos pareceres do Prof. Dr. Alan Índio Serrano, Médico Psiquiatra, da Comissão Médica Estadual de Regulação.

<http://pbpd.org.br/wp-content/uploads/2019/02/0656ad6e.pdf/>

Medida de Segurança

2023-07-19T13:20:26Z

Anonimo:

== HISTÓRICO E CONCEITUALIZAÇÃO ==

O Decreto-Lei 2.840, de 7 de dezembro de 1940, que instituiu o Código Penal, definiu, aos artigos 26 a 28, sobre a inimputabilidade penal:

'''Inimputáveis'''
Art. 26 - É isento de pena o agente que, por doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

'''Redução de pena'''
Parágrafo único - A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, em virtude de perturbação de saúde mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado não era inteiramente capaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

'''Menores de dezoito anos'''
Art. 27 - Os menores de 18 (dezoito) anos são penalmente inimputáveis, ficando sujeitos às normas estabelecidas na legislação especial.

'''Emoção e paixão'''
Art. 28 - Não excluem a imputabilidade penal:
I - a emoção ou a paixão;

Ou seja, a inimputabilidade é o termo associado ao agente que, ao tempo da infração penal, não tinha o discernimento necessário para compreender a proibição imposta, bem como as consequências de sua conduta. Fator esse que, em tese, exclui a sua responsabilidade sobre os danos ocasionados por seu comportamento.

A determinação da (in)imputabilidade do agente está condicionada a perícia médica a ser realizada por especialista em Psiquiatria, de preferência qualificado em Psiquiatria Forense, geralmente dentro dos Hospitais de Custódia.

A medida de segurança é, então, a providência do Estado imposta ao agente inimputável ou semi-imputável que pratica um fato típico e ilícito, com base no grau de periculosidade do mesmo. Trata-se de toda a reação penal, detentiva ou não detentiva, que se liga à prática, pelo agente, de um fato ilícito típico, tem como pressuposto e princípio de medida a sua periculosidade e visa finalidades de defesa social ligadas à prevenção especial, seja sob a forma de segurança, seja sob a forma de ressocialização.

Pessoas inimputáveis que cometem crimes sofrem sanções penais na forma de medidas de segurança. Embora muitas vezes se mencione que o inimputável não é punido, a medida de segurança – adotada com os objetivos de tratamento e de proteção da sociedade – também pode significar restrição da liberdade, tanto que a sua aplicação, em lugar da pena reservada aos imputáveis condenados, resulta de uma decisão judicial que a doutrina chama de absolvição imprópria (o réu é absolvido, por ser inimputável, mas, reconhecido como autor do crime, será internado em unidade penal especial, isto é, o hospital psiquiátrico de custódia (antigamente denominados "manicômios judiciários").

Nesse artigo, discorreremos acerca da medida de segurança imposta aos indivíduos considerados inimputáveis (Art. 26) ou semi-imputpáveis (parágrafo único do Art. 26) decorrente de doença mental ou desenvolvimento mental incompleto.

== SANÇÕES PENAIS APLICÁVEIS À MEDIDA DE SEGURANÇA ==

O Código Penal prevê, no artigo 96, duas medidas de segurança aplicáveis a quem praticou alguma conduta criminosa, mas não pode cumprir pena, por ser entendido como inimputável ou semi-imputável:

'''Espécies de medidas de segurança'''
Art. 96. As medidas de segurança são: (Redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984)
I - Internação em hospital de custódia e tratamento psiquiátrico ou, à falta, em outro estabelecimento adequado;
II - sujeição a tratamento ambulatorial.
Parágrafo único - Extinta a punibilidade, não se impõe medida de segurança nem subsiste a que tenha sido imposta.

'''Imposição da medida de segurança para inimputável'''
Art. 97 - Se o agente for inimputável, o juiz determinará sua internação (art. 26). Se, todavia, o fato previsto como crime for punível com detenção, poderá o juiz submetê-lo a tratamento ambulatorial.

'''Prazo'''
§ 1º - A internação, ou tratamento ambulatorial, será por tempo indeterminado, perdurando enquanto não for averiguada, mediante perícia médica, a cessação de periculosidade. O prazo mínimo deverá ser de 1 (um) a 3 (três) anos.

Vejamos que o Código Penal define como medidas de segurança a internação em Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP) ou a sujeição a tratamento ambulatorial, de acordo com o tipo de delito e o grau de periculosidade do agente.

Importante salientar que '''os HCTPs não pertecem ao SUS'''. Tratam-se de unidade prisionais especiais, e, portanto, vinculadas à outras secretarias (p. ex., secretaria de Segurança Pública, Cidadania e Justiça). No estado de Santa Catarina, há alguns anos foi criada a pasta da "Secretaria da Administração Prisional (SAP), que atualmente é quem coordena as unidades prisionais.

== QUESTÕES PRÁTICAS ==

Enquanto não administrados pelo Sistema Único de Saúde, os HCTPs apenas tangenciam a "RAPS" (Rede de atenção psicossocial). Além da finalidade primordial de custodiar os apenados em medida de segurança, os HCTPS Secundariamente, também se prestam ao tratamento de apenados com distúrbios mentais, situação que tende a ser comum dentro das prisões. Por exemplo, no modelo de Sofrimento de Kübler-Ross, o indivíduo passa pelas fases de negação, raiva, negociação (barganha), depressão e aceitação, que são muito comumente observadas nos detentos. Não raro alguns apenados apresentam psicoses, demandando ainda mais tratamento especializado. A própria Lei Nº 7.210, de 11/07/1984 (Lei de execução penal) garante, aos presos, a assistência à saúde em caráter preventivo e curativo.

Tem ocorrido algumas confusões por parte de operadores do Direito acerca da internação para tratamento médico comum com o conceito de medida de segurança. Deve ficar bem claro que a medida de segurança é reservada apenas a situações derivadas de crimes praticados por doentes mentais inimputáveis processados. A Lei 10.216, por outro lado, trata dos "direitos das pessoas com transtornos mentais", ou seja, ela justamente objetiva evitar que sejam cometidas arbitrariedades contra esses indivíduos somente por apresentarem transtornos mentais. Neste sentido, a Lei 10216 define, ao Art 6, sobre as modalidades de internação (voluntária, involuntária e compulsória), que estas sempre serão condicionadas a um laudo médico circunstanciado caracterizando os motivos da internação.

Outra questão bastante problemática ocorre quando o HCTP dá negativa aos operadores de direito em receber um detento com transtorno mental. Neste sentido, importante observar que somente os órgão próprios da Segurança Pública podem dar conta do transporte e dos cuidados do apenado, na forma da lei, não cabendo evocar ou pedir ação amadora e
improvisada dos profissionais da saúde para tentarem imitar policiais de qualquer tipo. Para tentar tal empreendimento da melhor forma, precisaria o órgão do SUS fazer uma bizarra
licitação (o que toma tempo) com o fim de contratar pessoas da área de segurança capazes de lidar com presidiário perigoso, de forma totalmente alheia aos seus princípios constitucionais e às suas funções oficiais, correndo o risco de glosa e de punição pelo Tribunal de Contas.

Importante apontar que, em Santa Catarina o HCTP recebe apenas indivíduos do sexo masculino. Este fato acaba direcionando tais demandas ao SUS na aplicação a execução de medidas de seguranças em presas femininas. O estado de Santa Catarina, mais especificamente as secretarias que administram o sistema prisional, historicamente nunca organizaram enfermaria feminina em Hospitais de Custódia. Assim as femininas com determinação judicial para cumprir medida de segurança ficam sem um estabelecimento adequado. Isto é bastante problemático, pois tais mulheres terão, em geral, três alternativas: a) tratamento ambulatorial; b) medida de segurança em leito psiquiátrico; c) medida de segurança em prisão comum. A alternativa 'a' não é a mais viável quando se reconhece periculosidade. Vejamos que as duas últimas alternativa, para apenadas consideradas de maior periculosidade, são também problemáticos. A apenada em medida de segurança em prisão comum tende a ocasionar distúrbios na unidade, pois demanda também de cuidados de saúde. Por outro lado, quando em leito psiquiátrico, além da ocupação prolongada de uma unidade de saúde, de serem comuns problemas de relacionamento com outras internas, ainda mais que usualmente as medidas de segurança ocorrem por período de 1-3 anos, e podendo se prolongar.

== CONSIDERAÇÕES FINAIS ==

A medida de segurança difere da atividade médica no SUS, este o qual não depende de aval ou de autorização judicial para ser exercida. A alta médica hospitalar não pode ser confundida com alvará de soltura para presidiários ou medida de segurança, pois o hospital não é uma prisão e o sistema de saúde não é parte do sistema prisional.
A utilização da Lei 10216 para prender pessoas com transtornos mentais em hospitais fere os objetivos da própria Lei de proteção aos portador de transtornos mentais.
Não compete aos órgãos do SUS tentarem imitar o sistema penal, nem cabe aos seus funcionários fingirem-se de agentes prisionais ou de policiais. Não cabe às ambulâncias do SUS travestirem-se em carros de segurança para transporte de apenados sob custódia de organizações penais.

== REFERÊNCIAS ==

DECRETO-LEI No 2.848, DE 7 DE DEZEMBRO DE 1940

LEI Nº 7.210, DE 11 DE JULHO DE 1984.

LEI No 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001.